Blut im Stuhl, Nässen, analer Juckreiz: All diese Symptome können durch ein Hämorrhoidalleiden verursacht sein. Doch auch an andere Auslöser analer Beschwerden ist zu denken. So sind Fissuren, Ekzeme und Fisteln Auslöser ähnlicher Symptome. Und auch das – glücklicherweise seltene – Analkarzinom muss immer in Erwägung gezogen werden. Für die einzelnen Erkrankungen stehen heutzutage effektive Therapiemöglichkeiten zur Verfügung.
Hämorrhoiden
Oberhalb der Linea dentata, unter der Rektumschleimhaut, findet sich ein zirkulär angelegtes arterio-venöses Gefäßkonglomerat: das Corpus cavernosum recti. Bei einer Hyperplasie dieser Gefäßstrukturen spricht man von Hämorrhoiden, bei zusätzlich auftretenden Beschwerden von einem Hämorrhoidalleiden.
Symptome
Die auf Hämorrhoiden zurückzuführenden Beschwerden sind uncharakteristisch und auch bei vielen anderen proktologischen Erkrankungen in ähnlicher Weise vorhanden. Sie hängen nicht von der Größe der Hämorrhoiden ab. Am häufigsten treten Blutungen auf, gefolgt von Nässen, Schmieren und einer stuhlverschmutzten Wäsche. Mit Juckreiz einhergehende Analekzeme sind dann eine indirekte Folge des Hämorrhoidalleidens. Hämorrhoiden verursachen in der Regel keine Schmerzen. Die Diagnostik ist mit Inspektion, Palpation, Proktoskopie und Rektoskopie ausschließlich klinisch. Die Therapie orientiert sich an der Größe der Veränderung. Bei Hämorrhoiden unterscheidet man vier Stadien bzw. Grade.
Stadien-Einteilung der Hämorrhoiden
- Grad: proktoskopisch sichtbare Polster
- Grad: Prolaps bei der Defäkation – retrahiert sich spontan
- Grad: Prolaps bei der Defäkation – manuell reponibel
- Grad: Prolaps fixiert, fibrosiert, thrombosiert – nicht reponibel
Therapieoptionen
Von einer lokalen Behandlung mit Salben, Suppositorien oder Analtampons ist bei Beschwerden, die ausschließlich auf Hämorrhoiden zurückzuführen sind (z. B. Blutungen), kein Erfolg zu erwarten. Hier wird ja nur symptomatisch und nicht kausal eingegriffen. Allerdings können sie die entzündlichen, ödematösen Begleitveränderungen, die bei Hämorrhoiden auftreten, günstig beeinflussen.
Sklerosierungsbehandlung
Die Sklerosierungstherapie ist die erste Wahl bei Hämorrhoiden ersten Grades. Hämorrhoidale Beschwerden (Blutungen) sind nach zwei Sklerosierungsbehandlungen schon in 70 – 80 % abgeklungen. Langfristig ist mit einer hohen Rezidivquote zu rechnen, die nach drei Jahren bei 70 % liegt.
Gummiringligatur
Die Gummiringligatur gilt als Therapie erster Wahl zur Behandlung von Hämorrhoiden zweiten Grades. Mit einer speziellen Ligatur werden im vorn offenen Proktoskop knotig vergrößerte Hämorrhoiden mittels kleiner Gummiringe so abgeschnürt, dass sie innerhalb kurzer Zeit nekrotisieren und abfallen. Die Behandlungserfolge mit Gummiringligaturen bei Hämorrhoiden zweiten Grades liegen zwischen 70 und 80 %. Die Rezidivrate ist in den ersten vier Jahren bei 25 % festzumachen.
Dopplergesteuerte Hämorrhoidalarterienligatur (HAL)
Bei Hämorrhoiden zweiten und dritten Grades (Abb. 1) lassen sich mit einem Spezialproktoskop, in das ein Doppler-Transducer eingebaut ist, die zuführenden Hämorrhoidalarterien orten und gezielt ligieren. Dies führt innerhalb kurzer Zeit zu einem Schrumpfen der Hämorrhoidalkonvolute. Publikationen berichten von einem Therapieerfolg in 50 – 90 % der Fälle. Durch eine zusätzliche Raffung des betroffenen Gewebes (RAR) wurde die Technik inzwischen erweitert. Neuere Untersuchungen zeigen, dass bei gleicher Effektivität auf den Doppler verzichtet werden kann.
Operation
Hämorrhoiden dritten Grades sind nur in Ausnahmefällen noch konservativ mit zufriedenstellendem Ergebnis therapierbar. Die Indikation zur Operation ist hier meist gegeben. Insbesondere bei segmentären Hämorrhoidalvorfällen sind die Verfahren nach Milligan-Morgan und Ferguson empfehlenswert. Die vergrößerten Hämorrhoidalknoten werden segmentär reseziert. Die Rezidivrate wird in der Literatur der letzten 20 Jahre mit 3 – 5 % angegeben. Mit modernen Geräten setzt man heute bevorzugt eine Versiegelungstechnik ein, was insbesondere die Blutungsrate reduziert. Als subanodermale/submuköse Resektion der Hämorrhoiden mit gleichzeitiger Reposition des dislozierten Anoderms – somit bei fortgeschritteneren Befunden zu bevorzugen – wird alternativ die Op.-Technik nach Parks angewendet.
Die Hämorrhoiden-Operation mit Zirkularstapler gilt aufgrund der heutigen Erfahrung als die ideale Indikation bei zirkulären Hämorrhoidalleiden dritten Grades. Der Vorteil liegt vor allem in den geringeren postoperativen Schmerzen. Ist der Hämorrhoidalprolaps nicht mehr reponibel, so handelt es sich um Hämorrhoiden vierten Grades. Bei einer akuten Thrombosierung oder Inkarzeration ist die konservative Therapie mit Antiphlogistika, Analgetika und lokalen Maßnahmen zu bevorzugen. In erfahrenen Händen kann auch eine sofortige Operation erfolgen.
Bei chronischen, fibrosierten, fixierten Befunden, meist mit einem begleitenden zirkulären Anodermprolaps, sind auch plastisch-rekon-struktive Verfahren sinnvoll.
Bei allen Techniken liegt die Beschwerdefreiheit nach zwei Jahren bei über 90 %. Rezidive nehmen im Zeitverlauf zu, sind aber meist mit konservativen Maßnahmen beherrschbar. Die Reoperationsrate beträgt unter 5 %.
Therapiekonzept
In Deutschland werden jährlich zwischen 40.000 und 50.000 Patienten wegen eines Hämorrhoidalleidens operiert. Diese hohe Zahl umfasst aber nur 2 – 5 % aller behandelten Patienten, d. h. die große Mehrzahl wird konservativ und suffizient behandelt. Diese stadienadaptierte Therapie orientiert sich an der Größe der Veränderung: Hämorrhoiden ersten Grades werden konservativ behandelt. Zusätzlich zu ballaststoffreicher Ernährung kommt die Sklerosierung zum Einsatz. Bei Hämorrhoiden zweiten Grades ist die Therapie der Wahl die ambulante Gummibandligatur nach Barron. Hämorrhoiden dritten Grades sind in der Regel zu operieren.
Analfissur
Analfissuren zeichnen sich durch ihren typischen stuhlgangabhängigen Schmerz aus. Dieser entsteht durch längliche ulcerale Defekte im hochsensiblen Anoderm unterhalb der Linea dentata (Abb. 2). Die akute Fissur dauert nur wenige Tage und zeigt keine sekundären Veränderungen. Die chronische Fissur ist meist rezidivierend und hält mehr als sechs Wochen an. Als Sekundärläsionen zeigt sie: Vorpostenfalte, Analfibrom, indurierte Ränder sowie einen freiliegenden und sklerosierten M. sph. ani internus. Mit ausschließlicher Inspektion und Palpation ist die Diagnose meist zweifelsfrei zu stellen. Die Therapie beinhaltet Stuhlregulation, Lokaltherapeutika und operative Maßnahmen. Die akute Fissur heilt bei der Hälfte der Patienten spontan, mit zusätzlichen Salben werden 90 % erreicht. In den letzten Jahren hat die Therapie mit Glycerintrinitrat (0,2 %) die konservativen Möglichkeiten bei chronischen Fissuren wesentlich verbessert. Anfängliche Erfolgsraten von bis zu 80 % wurden in randomisierten Studien nicht erzielt. Mit 50 – 60 % liegen sie aber signifikant über der Plazebowirkung. Botulinum-Toxin zeigt mit 70 – 80 % gute Therapieergebnisse, ist jedoch eine noch sehr teure Alternative. Die besten Ergebnisse bei der Abheilung hat die operative Therapie: Eine Fissurektomie ist einer Sphinkterotomie vorzuziehen.
Abszess und Fistel
Der Abszess ist die akute, die Fistel die chronische Form der kryptoglandulären Entzündung. Beim Abszess (Abb. 3) sind Schmerz und Schwellung die führenden Symptome, bei der Fistel Sekretion und Juckreiz (Abb. 4). Entsprechend ihrer Beziehung zum Sphinkter erfolgt die Klassifikation und spätere Therapie. Ein anorektaler Abszess wird grundsätzlich unverzüglich nach Diagnosestellung operiert.
Subanodermale, submuköse, intersphinktäre und distale (tiefe) transsphinktäre Fisteln, die nur einen kleinen Anteil der Sphinktermuskulatur umfassen, können ohne Einschränkung der Kontinenz komplett gespalten werden. Die Rezidivrate liegt bei unter zehn Prozent, während die Kontinenzstörung direkt vom Ausmaß der Sphinkterbeteiligung abhängt. Hat man früher bis zu zwei Drittel der Muskelmasse durchtrennt, geht man heute zurückhaltender vor. In der Literatur werden daher Daten der postoperativen Kontinenzleistung mit enormer Streuung angegeben: 5 – 40 % [8].
Proximale (hohe) trans-, supra- und extra-sphinktäre Fistelgänge, die wesentliche Muskelanteile durchbohren, werden primär fadendrainiert, im nicht-entzündlichen Stadium in zweiter Sitzung exstirpiert und plastisch verschlossen. Hierzu führt man nach kompletter Exstirpation des Fistelgangs, vor allem der kryptoglandulären Region, eine direkte Naht der Sphinktermuskulatur durch und sichert diese mit einem Verschiebelappen aus Schleimhaut oder Mukosa/Submukosa/Internus. So schließt man die innere Fistelöffnung. Eine unmittelbare Nahtinsuffizienz tritt bei 10 – 25 % auf, die Rezidivrate liegt zwischen 5 und 30 % [9, 10].
Neben diesen Methoden setzt man in Einzelfällen auch andere Techniken ein: die direkte komplette Spaltung und den ein- oder zweizeitigen Wiederaufbau der Muskulatur sowie die Interposition von Muskulatur, z. B. M. gracilis oder M. rectus abdominis, die langzeitige Fadendrainage und die Fibrinklebung.
Eine Sonderform der anorektalen Fistel ist die rekto- bzw. anovaginale Fistel. Sie wird analog obiger Prinzipien diagnostiziert und therapiert. Wegen ihrer Lage sind jedoch meist plastische Verfahren notwendig. Bedingt durch das in diesem Bereich fehlende umgebende Binde- und Muskelgewebe des Septum rektovaginale sind die Erfolgsraten schlechter als bei den anderen Anorektalfisteln [11].
Analkarzinom
Analkarzinome sind maligne Tumoren des Analkanals und -rands (Abb. 5). Sie machen nur 1 – 2 % aller kolorektalen Karzinome bzw. 2,1 % der Malignome des Verdauungstrakts aus. Die Ätiologie ist meist eine Virusgenese (HPV = Humane Papillomviren). Je nach Größe und Sitz des Tumors kann die Symptomatik äußerst vielfältig sein. Meist liegen eher unspezifische Beschwerden vor.
Die Klassifikation der Analkarzinome erfolgt nach dem TNM-System der UICC. Durch Anamnese, Inspektion und Palpation des Analkanals sowie Rekto- und Proktoskopie lässt sich der Primärtumor beurteilen. Mit einer Tumorbiopsie sichert man die maligne Veränderung histologisch. Im fortgeschrittenen Tumorstadium sind CT oder MRT von Abdomen und Becken, vor allem zur Beurteilung der iliakalen, inguinalen und paraaortalen Lymphknoten, gefordert. Ein PET/CT könnte sich zum Standard entwickeln, da hier auch kleinere Herde darstellbar sind. Standardtherapie ist eine Radiochemotherapie über sechs Wochen und 54 bis 59 Gy mit Heilungsraten stadienabhängig zwischen 50 und 80 %, mit neuesten Techniken auch über 90 %. Nur T1-Tumoren und Rezidive werden operiert.
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (8) Seite 46-50