Das Hämorrhoidalleiden ist eine der häufigsten Erkrankungen in den Industrienationen. Annähernd 70 % aller Erwachsenen sind im Laufe ihres Lebens irgendwann einmal betroffen. Es gibt zahlreiche Behandlungsmöglichkeiten; oft überwiegt die Erfahrung die Evidenzlage. Auf die wichtigsten therapeutischen Optionen bei Hämorrhoiden und Analfissuren gingen PD Dr. Dieter Bussen und Prof. Dr. Alexander Herold vom Deutschen End- und Dickdarmzentrum Mannheim auf einem Symposium im Rahmen des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin ein.

Bei der Therapie sollte der Schweregrad des Hämorrhoidalleidens berücksichtigt werden (Tabelle 1). Eine Stuhlregulierung steht an erster Stelle. Der Stuhl soll weich, aber geformt sein und ohne Pressen entleert werden. Mit einer ballaststoffreichen Kost, einer ausreichenden Trinkmenge und mehreren Mahlzeiten am Tag kann dieses Ziel erreicht werden. Gel-Bildner wie Flohsamenschalen verfügen über eine hohe Wasserbindungskapazität und sind laut Dr. Bussen zu empfehlen. Von einer lokalen Behandlung mit Salben, Suppositorien oder Analtampons ist bei Beschwerden, die ausschließlich auf Hämorrhoiden zurückzuführen sind, hingegen kein Erfolg zu erwarten, da hier nur symptomatisch und nicht kausal eingegriffen wird.

Phlebotonika

Phlebotonika, die auch bei anderen Venenerkrankungen angewendet werden, wirken laut einer Cochrane-Analyse gut gegen viele der typischen Beschwerden wie Juckreiz, Nässen oder Blutungen [1]. In der Cochrane-Analyse waren 20 Studien mit 2 000 Patienten untersucht worden, welche mit verschiedenen Phlebotonika behandelt worden waren. Dr. Bussen kritisierte jedoch die Inhomogenität der Studien. Viele nicht standardisierte Scores seien verwendet worden, soziokulturelle Unterschiede unberücksichtigt geblieben. Der Referent stufte den Stellenwert von Phlebotonika in der Behandlung des Hämorrhoidalleidens eher als gering ein.

Sklerosierung/Gummibandligatur

Neben ballaststoffreicher Ernährung kommt bei Hämorrhoiden 1. und 2. Grades die Sklerosierung zum Einsatz. Der therapeutische Effekt ist auf eine Fixierung und Stabilisierung der Hämorrhoidalkonvolute oberhalb der Linea dentata zurückzuführen. Das Verfahren ist komplikationsarm. Bei bis zu 5 % der Patienten treten schwache Blutungen auf. Einer primären Erfolgsrate von 80 % folgt aber eine Rezidivrate von 75 % in den ersten vier Jahren. Eine Studie aus dem Jahr 2013 kam zu dem Ergebnis, dass eine Sklerosierung mittels Schaum wirksamer ist als eine Sklerosierung durch Flüssigkeit [2].

Schweregradeinteilung des Hämorrhoidalleidens
  1. Proktoskopisch sichtbar vergrößertes Corpus cavernosum recti
  2. Prolaps bei der Defäkation, retrahiert sich spontan
  3. Prolaps bei der Defäkation, manuell reponibel
  4. Prolaps fixiert, fibrosiert, thrombosiert, irreponibel


Therapie der Wahl bei Hämorrhoiden 2. Grades ist die ambulante Gummibandligatur nach Barron. Die Rezidivraten sind geringer als bei der Sklerosierung, liegen aber dennoch bei 50 %, so Dr. Bussen.

Semi-invasive Therapieverfahren, offene Operationen und Laser

Zu den semi-invasiven Verfahren zählen die transanale Hämorrhoidendearterialisation (THD) oder der recto-anal repair (RAR). Hierbei werden mittels Dopplersonde die zuführenden Arterien gezielt unterbunden. Im Vergleich zu einer offenen Operation wie der Segmentresektion seien die Schmerzen nach der Operation bei semi-invasiven Verfahren niedriger, so Dr. Bussen, die Rezidivraten lägen jedoch deutlich höher. Gleiches gelte auch für ein weiteres Operationsverfahren – die Stapler-Hämorrhoidopexie.

Inwiefern Laserverfahren vorteilhafter sind als herkömmliche Ligaturmethoden, untersuchten italienische Forscher [3]. Hinsichtlich der Schmerzen fanden sich zwar leichte Vorteile für den Laser, doch dessen Kosten sind um ein Vielfaches höher als die für die Gummibandligatur.

Ab Stadium 3 ist eine Operation unumgänglich. Sind nur wenige Segmente betroffen, sei eine klassische Operation oder die Versiegelungstechnik das Mittel der Wahl. Liegt ein mehrsegmentärer oder zirkulärer Prolaps vor, ist das Stapler-Verfahren vorzuziehen.

Bei Hämorrhoiden 4. Grades, die sich nicht mehr reponieren lassen, gibt es bei segmentärem Befall die klassische Methode der Versiegelungstechnik, bei zirkulärem Befall wird es schwierig. Leidet ein Patient unter großflächigen Hämorrhoiden, ist mitunter eine Rekonstruktion des Darms unumgänglich.

Analfissuren

Anders als bei Hämorrhoiden kommt es bei einer Analfissur zu Schmerzen, die sehr stark und mitunter anhaltend sein können, erklärte Prof. Herold. Die Analfissur ist ein länglicher, ulkusartiger Defekt im Bereich des hochsensiblen Anoderms. Analfissuren haben eine multifaktorielle Genese. Dem Stuhlgang scheint dabei große Bedeutung zuzukommen; sowohl harter als auch breiiger Stuhl sind prädisponierend für die Entstehung von Analfissuren. Viele Analfissuren heilen spontan ab. Doch besteht auch die Gefahr, dass sie chronifizieren. Der Schmerz, der bei einer Analfissur entsteht, führt zu einer Verkrampfung des Schließmuskels. Die erhöhte Schließmuskelspannung verschlechtert die Durchblutung, was wiederum die Wundheilung verzögern kann.

Merke
  • Bei Hämorrhoiden Grad 1 führt eine Ernährungsumstellung zu guten Ergebnissen.
  • In Stadium 2 kommen die Barron-Ligatur und die Sklerosierung infrage.
  • Ab Stadium 3 ist eine Operation unumgänglich.
  • Im Gegensatz zu Hämorrhoiden sind Analfissuren primär schmerzhaft.
  • Lokal appliziertes Glyceroltrinitrat ist Mittel der ersten Wahl bei chronifizierten Analfissuren.
  • Führt Glyceroltrinitrat nicht zu einem therapeutischen Erfolg, ist eine Operation notwendig. Die laterale Sphinkterotomie kann zu Inkontinenz führen, daher ist lediglich eine Entfernung der Fissur angebracht.

Dem Internustonus kommt laut Prof. Herold bei der Chronifizierung eine hohe Bedeutung zu. Die Muskelspannung lasse sich mit lokal angewendeten Nitraten verringern. Ein Cochrane-Update wertete 23 Studien mit 1 200 Patienten aus, in denen Nitrate mit Plazebo verglichen worden waren. Es zeigte sich, dass eine Analfissur nach Applikation von Nitrat signifikant schneller abheilte [4]. Um den Patienten vom Schmerz zu befreien, ist gemäß Prof. Herold Nitrat das Mittel der Wahl. Infrage kommt eine Salbe mit Glyceroltrinitrat (Rectogesic®), alternativ könne eine Rezeptur angewandt werden. Auch können Kalziumkanalblocker in Form von topischem Nifedipin oder Diltiazem appliziert werden; beide Methoden stufte der Referent als gleich gut bezüglich der Heilung ein.

Operation manchmal unumgänglich

Ist nach sechs Wochen keine Besserung erzielt worden, ist eine Operation zu erwägen. Bei der lateralen Sphinkterotomie wird der untere Teil des Schließmuskels durchtrennt, um dessen Tonus zu senken. Die Heilungsraten liegen bei 90 %. Wie eine spanische Studie zeigte, führte die Operation aber in fast einem Drittel der Fälle zu signifikanten Kontinenzstörungen [5]. Daher erscheint es angebracht, sich auf das Entfernen der Fissur zu beschränken. Die Heilungsraten sind zwar geringer, jedoch auch die Rate postoperativer Kontinenzstörungen.


→Literatur:
1. Perera N et al.: Phlebotonics for haemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev 2012; CD004322.
2. Moser KH et al.: Efficacy and safety of sclerotherapy with polidocanol foam in comparison with fluid sclerosant in the treatment of first-grade haemorrhoidal disease: a randomised, controlled, single-blind, multicentre trial. Int J Colorectal Dis 2013; 28(10): 1439–1447.
3. Giamundo P et al.: The hemorrhoid laser procedure technique vs rubber band ligation: a randomized trial comparing 2 mini-invasive treatments for second- and third-degree hemorrhoids. Dis Colon Rectum 2011; 54(6): 693–698.
4. Nelson RL et al.: Non surgical therapy for anal fissure (Review). Cochrane Database Syst Rev 2012; CD003431.
5. Casillas S et al.: Incontinence after a lateral internal sphincterotomy: are we underestimating it? Dis Colon Rectum 2005; 48(6): 1193–1199.

Autorin:
Claudia Borchard-Tuch

Interessenkonflikte: Es liegen keine Interessenkonflikte vor.


Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2015; 37 (11) Seite 48-50