Das Hämorrhoidalleiden lässt sich in vier Stadien einteilen - je nach Größe der Gefäßpolster und Ausmaß der Prolabierung. Welches konservative, semioperative oder operative Verfahren zur Therapie infrage kommt, richtet sich nach dem Grad der Erkrankung und den Beschwerden. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über Vor- und Nachteile sowie Erfolgsraten der einzelnen Methoden.

„Ich habe Hämorrhoiden“ ist wahrscheinlich die häufigste Verdachtsdiagnose von Patienten, die unter Beschwerden im analen Bereich leiden. Hämorrhoiden hat jedoch jeder Mensch. Der Hämorrhoidalplexus hat eine wichtige Funktion bei der Aufrechterhaltung der Kontinenzleistung, insbesondere der Feinkontinenz (Abb. 1). Erst der vergrößerte Hämorrhoidalplexus kann zum Hämorrhoidalleiden führen. Da die Hämorrhoiden im distalen Rektum lokalisiert und entsprechend von indolenter Schleimhaut überzogen sind, machen diese ohne Komplikationen wie Thrombose, Ödem oder Inkarzeration keine Beschwerden (Abb. 1). Vergrößerte Hämorrhoiden führen zunächst zur Störung der Feinkontinenz („Nachschmieren“), da der Abschluss durch das in den Analkanal hineinragende Hämorrhoidalpolster nicht mehr gewährleistet ist und Flüssigkeit erst „zu spät“ vom hochsensiblen Anoderm bemerkt wird. Im fortgeschrittenen Stadium kommen Fremdkörpergefühl, Prolaps, Druck und bei Thrombosierung Schmerzen hinzu. In der Therapie der Hämorrhoiden haben sich viele Behandlungskonzepte bewährt. Neuerungen, insbesondere in der operativen Therapie, müssen sich an diesen bewährten Methoden messen lassen, bevor sie in der Breite angewandt werden sollten.

Diagnostik

Die Einteilung der Hämorrhoiden hat international Bestand (S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie 2008, Leitlinie der American Society of Colon and Rectal Surgeons 2011) [1, 2].

Die Diagnose wird nach Anamnese, körperlicher Untersuchung und proktologischer Untersuchung einschließlich Proktoskopie gestellt. Zur Gradeinteilung werden die Hämorrhoiden von distal beurteilt und können nicht mittels Rekto­skop oder Koloskop beurteilt werden (vgl. Tabelle 1). Vergrößerte Hämorrhoiden (arterio-venöser Gefäßkomplex) können mit dem Finger in aller Regel nicht getastet werden. Grundsätzlich sollte eine peranale Blutung als Leitsymptom auch bei vorhandenen vergrößerten Hämorrhoiden zur weiteren Abklärung des Kolons führen, wenn sich Anhaltspunkte für eine höher gelegene Funktionsänderung ergeben oder Risikofaktoren bestehen.

Konservative Therapie

Die konservative Therapie basiert auf der Vermeidung von Obstipation und Diarrhoe mit Erhöhung der Trinkmenge und ballaststoffreicher Ernährung. Hier konnte eine Cochrane-Analyse eine Reduktion des relativen Risikos (RR) sowohl für das Gefühl des Prolapses als auch der Blutung anhand einer Metaanalyse zeigen [3]. Damit ist dies nicht nur der Versuch einer konservativen Therapie der Hämorrhoiden, sondern ein integraler Bestandteil der Therapie. Auch die Diagnostik und Therapie etwaiger Diarrhoe ist in diesem Zusammenhang wichtig, da die Hämorrhoidaltherapie scheitern muss, wenn das auslösende Agens bestehen bleibt.

Ferner sollten das Pressen bei der Defäkation und lange „Sitzungen“ vermieden werden, da dieses mit symptomatischen Hämorrhoiden korreliert werden konnte [4]. Bei der Stuhlregulierung sind Laxantien wie Lactulose, Glycerin und Quellstoffe (Flohsamenschalen) anzuwenden. Quellstoffe können auch bei der Diarrhoe erfolgreich verwendet werden. Die externe Therapie mit Proktologika hat weiterhin nur einen Stellenwert bei der symptomatischen Therapie und keinen bei der kausalen. An Wirkstoffen kommen Lokalanästhetika (z. B. Lidocain), Adstringentia (z. B. Policresulen) oder Antiphlogistika (z. B. Kortikosteroide) in Betracht [2]. Diese kommen insbesondere bei akuten Beschwerden und bei akut thrombosierten Hämorrhoiden zum Einsatz, die zunächst konservativ behandelt werden sollten.

Sklerosierung

Die Hämorrhoidalsklerosierung wird ebenfalls zur konservativen Therapie gezählt und beinhaltet die Injektion von 2 - 5 ml fibroseinduzierender Flüssigkeit, zumeist Polidocanol-Lösung (= Aethoxysklerol® 3 % und 4 %). Sklerosierungen werden vor allem beim Hämorrhoidalleiden I. und II. Grades eingesetzt. Die Komplikationsrate ist gering (< 1 %), die Rezidivquote nach drei Jahren mit 42 - 64 % ist jedoch hoch [5] (vgl. Tabelle 2).

Semioperative Verfahren

Gummiligaturtherapie

Die Gummibandligatur gilt als das etablierteste und evaluierteste Verfahren (Abb. 2). Sowohl in Deutschland als auch im anglo-amerikanischen Raum wird dieses Verfahren bei Hämorrhoiden I° bis II° und teilweise auch III° eingesetzt. Insbesondere im Vergleich zur Sklerotherapie und Infrarottherapie zeigt sich die Gummibandligatur überlegen [6]. Eine Cochrane-Analyse sieht die Gummibandligatur bei Hämorrhoiden II° als Therapie der ersten Wahl und die operativen Verfahren reserviert für Therapieversager und Hämorrhoiden III° [7]. Als Major-Komplikation ist eine nicht selbstlimitierende (arterielle) Blutung aus der entstehenden Wunde zu nennen, die mit einer Wahrscheinlichkeit von 1/1000 bis 1/10 000 auftritt, allerdings unter Antikoagulation mit ASS auf ca. 1 % ansteigt und bei Marcumar® auf 5 - 6 %. Diese bedarf regelhaft der Intervention (chirurgische Umstechung oder bipolare Koagulation). Darüber ist der Patient aufzuklären, ihm sind klare Verhaltensmaßnahmen inklusive Kontaktdaten mitzugeben.

Neben der Gummibandligatur stehen mittlerweile zwei weitere semioperative Verfahren zur Verfügung, d. h. Verfahren, die keine Resektion vornehmen, aber eine Reduktion des Hämorrhoidalgewebes herbeiführen sollen: Hemorrhoid Laser Procedure (HeLP®) bzw. Laserhämorrhoidoplastie (LHPTM) und HAL (Hämorrhoidalarterienligatur) bzw. RAR HAL (Recto-anal-repair-Hämorrhoidalarterienligatur) [8, 9, 10].

Beide Verfahren bestechen durch ihre einfache Durchführbarkeit mit einem hohen Potenzial für einen ambulanten Eingriff, ggf. sogar ohne Sedierung. Auf der anderen Seite bestechen beide Verfahren auch durch die hohen Kosten, wobei die HeLP®/LHPTM die teurere Variante ist. Für die HeLP® liegen noch keine Studienergebnisse mit adäquater Kontrolle und Nachbeobachtungszeit vor. Die HAL ist in mehreren Studien evaluiert. Ursprünglich war die HAL für Hämorrhoiden II° - III° konzipiert und ist hier mit einer Rezidivrate/Persistenz der Beschwerden von 18 % nach einem Jahr (im Vergleich zur Stapler-Hämorrhoidopexie mit 3 %) vergesellschaftet [11, 12]. Diese Ergebnisse führen sowohl in der deutschen als auch in der amerikanischen Leitlinie zu einer zurückhaltenden Bewertung [1, 2].

Als Neuerung der letzten beiden Jahre ist die RAR (Recto-anal-repair) zu nennen. Hierbei wird mit einer Naht das überschüssige Gewebe der vergrößerten Hämorrhoiden zum oralen Apex gerafft und legiert, so dass eine Nekrose und damit Fibrose induziert wird. Die Machbarkeit konnte in einer deskriptiven Studie dargestellt werden [10]. Eine Aussage über Langzeitergebnisse steht noch aus.

Operative Therapie

Exzidierende Verfahren

Bei segmentärem Hämorrhoidalprolaps (z. B. III°) kommen exzidierende Verfahren in Betracht. Hierzu zählen die offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan, die geschlossene nach Ferguson und ebenso die selten angewandte submuköse Hämorrhoidektomie nach Parks als segmentär anzuwendende Operationen. In einer Metaanalyse konnte kein Vorteil eines Verfahrens gegenüber dem anderen gezeigt werden [6]. Alle Verfahren haben eine sehr niedrige Komplikationsrate von 1 - 1,5 % für Blutungen, Stenosen und Inkontinenz und auf der anderen Seite ca. 90 % beschwerdefreie Patienten nach ein bis sieben Jahren. Dennoch ist die Gefahr der (arteriellen) Nachblutung mit 1 - 1,5 % Grund genug, die Patienten einige Tage postoperativ stationär zu überwachen.

Klammernaht-Hämorrhoidopexie

Bei der Klammernaht-Hämorrhoidopexie nach Longo oder Stapler-Hämorrhoidopexie (SH) wird mittels Zirkularstapler das prolabierende Gewebe zunächst nach innen reponiert, um dann das überschüssige Gewebe zu exzidieren. Mittels Klammernähten (Staples) wird die Wunde in einem Arbeitsgang verschlossen und dadurch auch das Repositionsergebnis gehalten (-pexie) (Abb. 3 und 4). Viele Studien [13, 14] zeigen einen Vorteil der SH im Hinblick auf die reduzierte Operationsdauer, den geringeren Blutverlust, die rasche Genesung, die reduzierten Fehlzeiten bei der Arbeit und den geringeren postoperativen Schmerz. Dies führt dazu, dass eine Analyse dieses Verfahren insbesondere im Hinblick auf den postoperativen Schmerz als das Verfahren der Wahl bei Hämorrhoiden III° empfiehlt [15]. In der Summe hat sich die SH für die operative Therapie der Hämorrhoiden III°, insbesondere der zirkulären Hämorrhoiden III°, durchgesetzt und hat sich nach Verlassen der Lernkurve als Verfahren mit hoher Akzeptanz und Sicherheit gezeigt [16, 17].

Plastische Rekonstruktion

Bei der plastischen Rekonstruktion nach Fansler-Anderson/Arnold wird das Anoderm segmentär aus dem Analkanal mitsamt des darunterliegenden Gewebes abpräpariert, um nach Entfernung des überschüssigen, prolabierenden Gewebes wieder im Analkanal fixiert zu werden. Die plastische Rekonstruktion nach Fansler-Anderson/Arnold hat ihren klaren Platz bei zirkulären Hämorrhoiden IV°.

Zusammenfassung

  • Die Einteilung der Hämorrhoiden erfolgt international identisch von Hämorrhoiden I° - IV°.
  • Die Diagnostik beinhaltet immer Anamnese, Untersuchung und Proktoskopie.
  • Eine Therapie erfolgt nur beim Hämorrhoidalleiden.
  • Hämorrhoiden I° können mittels Sklerosierungstherapie oder Gummiligaturbehandlung behandelt werden.
  • Hämorrhoiden II° sollten mittels Gummibandbehandlung therapiert werden. Alternative Verfahren wie die Hemorrhoid Laser Procedure (HeLP®) und die HAL-RAR stehen noch in der Auswertung.
  • Hämorrhoiden III° stellen eine Indikation zur Operation dar, bei segmentärer Ausprägung kommen exzidierende Verfahren in Betracht, ohne dass einem Verfahren der Vorzug gegeben werden kann.
  • Hämorrhoiden III° mit zirkulärem Befall sind eine gute Indikation für die Hämorrhoidopexie mit dem Zirkularstapler.
  • Patienten mit Hämorrhoiden III°, die nicht operiert werden können, wollen, dürfen, können auch mit Gummiligaturen behandelt werden.
  • Hämorrhoiden IV° sind eine Indikation für ein plastisch-rekonstruktives Verfahren (n. Fansler-Anderson/Arnold)
  • Akut thrombosierte Hämorrhoiden sollten zunächst konservativ therapiert werden, bevor das geeignete Verfahren nach o. g. Maßgaben ausgewählt wird.

→Literatur
1. Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C et al. Standards Practice Task Force of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010).Dis Colon Rectum 2011; 54(9):1059-64. [EBM IV]
2. www.awmf.org [EBM IV]
3. Alonso-Coello P, Guyatt G, Heels-Ansdell D et al. Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Oct 19;(4):CD004649. [EBM Ia]
4. Johannsson HO, Graf W, Påhlman L. Bowel habits in hemorrhoid patients and normal subjects. Am J Gastroenterol. 2005;100:401-6. [EBM IIb]
5. Kanellos I, Goulimaris I, Vakalis I et al. Long-term evaluation of sclerotherapy for haemorrhoids. A prospective study. Int J Surg Investig. 2000;2(4):295-8. [EBM III]
6. MacRae HM, McLeod RS.Comparison of hemorrhoidal treatment modalities. A meta-analysis. Dis Colon Rectum. 1995;38(7):687-94. [EBM Ia]
7. Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS et al. Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids.Cochrane Database Syst Rev. 2005; 20 (3):CD005034. [EBM Ia]
8. Giamundo P, Salfi R, Geraci M et al. The hemorrhoid Laser procedure technique vs rubber band ligation: a randomized trial comparing 2 mini-invasive treatments for second- and third-degree hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2011 54(6):693-8. [EBM Ib].
9. Giamundo P, Cecchetti W, Esercizio L et al. Doppler-guided hemorrhoidal Laser procedure for the treatment of symptomatic hemorrhoids: experimental background and short-term clinical results of a new mini-invasive treatment. Surg Endosc. 2011; 25(5):1369-75. [EBM IIb]
10. Forrest N, Mullerat J, Evans C et al. Doppler-guided haemorrhoidal artery ligation with recto anal repair: a new technique for the treatment of symptomatic haemorrhoids. Int J Colorectal Dis 2010; 25: 1251-1256. [EBM III]
11. Giordano P, Overton J, Madeddu F et al. Transanal hemorrhoidal dearterialization: a systematic review. Dis Colon Rectum. 2009;52(9):1665-71. [EBM IIa]
12. Avital S, Itah R, Skornick Y et al. Outcome of stapled hemorrhoidopexy versus doppler-guided hemorrhoidal artery ligation for grade III hemorrhoids. Tech Coloproctol. 2011;15(3):267-71. [EBM III]
13. Shao WJ, Li GC, Zhang ZH et al (2008) Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing stapled haemorrhoidopexy with conventional haemorrhoidectomy. Br J Surg 95:147–160 [EBM Ia]
14. Laughlan K, Jayne DG, Jackson D et al (2009) Stapler haemorrhoidopexy compared to Milligan–Morgan and Ferguson haemorrhoidectomy: a systemic review. Int J Colorectal Dis 24:335–344 [EBM Ia]
15. Joshi GP, Neugebauer EA, Collaboration PROSPECT. Evidence-based management of pain after haemorrhoidectomy surgery. Br J Surg 2010; 97:1155–1168 [EBM Ia]
16. Kahlke V, Bock JU, Peleikis HG et al. (2011) Complications and long-term results after stapled haemorrhoidopexy: Influence of the device used. Langenbecks Arch 2011;396(5):659-67. [EBM IIa]
17. Jongen J, Eberstein J, Bock JU et al. (2010) Complications, recurrences, early and late reoperations after stapled haemorrhoidopexy. Lessons learned from 1233 cases. Langenbecks Arch Surg 2010; 395: 1049-1054 [EBM IIb]

Interessenkonflikte:
Fa. Medtronic, Covidien (Vortrags- und Hospitationshonorar), Dr. Kade (Vortragshonorar)

Prof. Dr. med. Volker Kahlke


Kontakt:
Prof. Dr. med. Volker Kahlke
Proktologische Praxis Kiel
24105 Kiel

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (11) Seite 18-22