In der medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis gibt es mittlerweile eine umfangreiche Auswahl an Substanzen, die an das Erkrankungsprofil, die Komorbiditäten und Lebensumstände des Patienten angepasst werden können. Während NSAR und Steroide die Akut- und Bedarfstherapie ausmachen, sind die Eckpfeiler der Therapie synthetische und biologische Basismedikamente (DMARDs).
Die rheumatoide Arthritis verläuft meist schubartig. Sie manifestiert sich führend an der Gelenkhaut (Synovitis) und verursacht Schmerzen sowie reversible Funktionseinschränkungen. Über Monate und Jahre kann sie zu Gelenkdeformierungen und schließlich irreversiblen Funktionseinschränkungen führen.Beachte: Eine medikamentöse Immunsuppression kann eine Remission bewirken.
Durch eine medikamentöse Immunsuppression kann die Krankheitsaktivität unterdrückt und der Krankheitsverlauf verlangsamt, wenn nicht gar in eine Remission gebracht werden. Die Auswahl der medikamentösen Therapieoptionen hat in den letzten Jahren stetig zugenommen. Dies ist für den Patienten erfreulich, kann in der Praxis aber den Überblick erschweren.
Dieser Artikel will eine Übersicht über die derzeit angewandten und zugelassenen Substanzen und Tipps zur Anwendung in der täglichen Praxis geben. Bewusst nur am Rande erwähnt werden die nicht weniger wichtigen nicht-medikamentösen Therapieansätze wie Physiotherapie, Ergotherapie und physikalische Medizin sowie Nikotinkarenz und Ernährungsanpassung.
Basismedikamente sind die Eckpfeiler der medikamentösen Therapie
NSAR werden im Wesentlichen als Bedarfstherapie eingesetzt, sowohl zu Beginn der Erkrankung als auch im Verlauf in einer Schubsituation zusätzlich zur Basistherapie. Zu beachten sind Blutbildveränderungen sowie Induktion oder Verschlechterung einer bestehenden Niereninsuffizienz, welche insbesondere bei gleichzeitig bestehender Basistherapie mit Methotrexat zu einer toxischen Kumulation der Basistherapie führen kann.
- Immunsuppressiva müssen regelmäßig eingenommen werden, um ihre Wirksamkeit entfalten zu können.
- Der Wirkeintritt ist frühestens nach 4 Wochen, meist nach 2 bis 3 Monaten und teilweise sogar erst nach einem halben Jahr zu erwarten (Sulfasalazin).
- Die medikamentöse Therapie sollte im Hinblick auf Wirkung und Nebenwirkung durch regelmäßige klinische und Laborkontrollen überwacht werden, wobei sich hier Rheumatologe und Hausarzt ergänzen sollten.
Methotrexat kumuliert bei Niereninsuffizienz
Steroide sind aufgrund ihrer einzigartigen raschen Wirkungsweise trotz aller Neuerungen nicht wegzudenken aus der medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis. Zu Erkrankungsbeginn, aber auch in Schubsituationen wird meist Prednisolon eingesetzt. Hier reicht in der Regel eine Dosierung von 20 mg/die aus, entsprechend der zirkadianen Rhythmik verteilt auf eine größere morgendliche und eine kleinere abendliche Dosis (z. B. 15–0–5 mg).
Steroide verursachen dosisabhängig Nebenwirkungen
Entsprechend den EULAR-Empfehlungen sollten Steroide aufgrund ihres umfangreichen Nebenwirkungspotenzials innerhalb von 8 Wochen in den Low-Dose-Bereich (entspr. < 7,5 mg/die) reduziert und nach Möglichkeit in der zweiten Jahreshälfte nach Start beendet werden.
Sinnvoll und empfohlen ist die Auffrischung des Impfschutzes, die Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren sowie – bei entsprechender Anamnese – regelmäßige augenärztliche Kontrollen zum Ausschluss einer Katarakt oder eines Glaukoms. Parallel sollte Vitamin D sub-
stituiert werden in einer Dosis von 1.000 IE/die, nicht zuletzt wegen des häufigen Vitamin-D-Mangels und zeitnahen Knochendichteverlusts unter Steroidtherapie.
Die Wirkung von Basismedikamenten tritt mit zeitlicher Verzögerung ein
Zu den konventionellen Basismedikamenten, die heutzutage in der Praxis Anwendung finden, gehören in erster Linie Methotrexat, Leflunomid und Sulfasalazin. Selten eingesetzt werden Anti-Malaria-Mittel, welche bei der rheumatoiden Arthritis meist als Kombinationspartner dienen. Hoch ist ihr Stellenwert hingegen bei der Behandlung von Kollagenosen, insbesondere dem systemischen Lupus erythematodes.
Methotrexat ist Goldstandard
Methotrexat ist nach wie vor Goldstandard in der Therapie der rheumatoiden Arthritis und wird zudem auch erfolgreich eingesetzt in der Behandlung zahlreicher anderer rheumatischer Systemerkrankungen wie der Psoriasisarthritis oder der juvenilen idiopathischen Arthritis (Zulassung bereits im Kindesalter). Ein Drittel der mit Methotrexat behandelten Patienten erreicht eine Remission der Erkrankung. In der Regel wird eine Dosierung von 15 mg/Woche gewählt, welche im Verlauf angepasst wird. Da die parenterale Bioverfügbarkeit mit nahezu 100 % der oralen mit ca. 25 % wesentlich überlegen ist, wird die subkutane Applikationsform favorisiert. Diese ist im Bezug auf gastrointestinale Nebenwirkungen wie Unwohlsein und Übelkeit häufig verträglicher.
Eine seltene, aber wichtige Nebenwirkung ist die Methotrexat-induzierte Pneumonitis, die sich durch Fieber, trockenen Husten und Dyspnoe äußert. Häufig tritt sie in den ersten Monaten nach Therapiebeginn auf. Methotrexat sollte dann umgehend beendet und der Patient mit Folsäure und Steroiden behandelt werden.
Leflunomid kann einen Hypertonus induzieren
Alternativ zu Methotrexat kann Leflunomid eingesetzt werden. Diese orale Therapie ist ähnlich effektiv und in der Regel gut verträglich. Die oft initial auftretende Neigung zur Diarrhoen normalisiert sich meist innerhalb weniger Wochen. Leflunomid kann einen arteriellen Hypertonus induzieren bzw. aggravieren. Da es über den enterohepatischen Kreislauf reabsorbiert wird, kann unter Umständen ein Auswaschverfahren vonnöten sein (siehe Kasten 1).
Da im Falle eines aktiven Kinderwunsches Methotrexat und Leflunomid kontraindiziert sind, kann hier alternativ Sulfasalazin unter Folsäure-Substitution gewählt werden. Sulfasalazin kann unter anderem schwere Leukopenien verursachen und bei Männern eine Azoospermie, welche 3 Monate nach Therapiebeendigung reversibel ist.
Anti-Malaria-Mittel werden heute in erster Linie als Kombinationspartner eingesetzt. Häufiger eingesetzt wurden sie vor der Zeit der Biologica als Bestandteil des O´Dell-Schemas (bestehend aus Methotrexat, Sulfasalazin und Anti-Malaria-Mittel). Nach langjährigem, meist überdosiertem Gebrauch kann es durch Ablagerungen zu einer irreversiblen Retinopathie kommen, sodass Patienten unter Anti-Malaria-Therapie regelmäßig augenärztliche Kontrollen erhalten sollten.
Zu den neueren Therapien zählen Biologika, Biosimilars und JAK-Inhibitoren. Zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis sind sämtliche 5 TNF-alpha-Inhibitoren zugelassen. Infliximab wird als einziger intravenös appliziert. Adalimumab, Etanercept, Certolizumab pegol und Golimumab werden subkutan verabreicht. Weitere Biologika wirken über andere Zytokine. Abatacept ist in Kombination mit Methotrexat zugelassen und kann intravenös oder subkutan appliziert werden. Tocilizumab und das seit 2017 zugelassene Sarilumab inhibieren IL-6 und führen damit zu einer Unterdrückung der Bildung von Akut-Phase-Proteinen in der Leber wie dem C-reaktiven Protein (CRP).
- 1. Cholestyramin 3 x 8 mg über 11 Tage
- 2. Alternativ Aktivkohle 4 x 50 g über 11 Tage Tage
- Anschließend Spiegelbestimmung
Patienten unter IL-6-Blockade entwickeln auch bei bakteriellen Infekten zum Teil kein CRP
Rituximab wird intravenös halbjährlich verabreicht und führt via B-Zell-Depletion zu einer langanhaltenden Wirksamkeit.
Biosimilars sind Folgepräparate von Biologika, die höchst ähnlich, aber nicht identisch sind. Zahlreiche Studien haben keine Sicherheitsbedenken bezüglich Wirksamkeit und Immunogenität ergeben. Die Anzahl der zugelassenen Biosimilars steigt jährlich. Aktuell gibt es zugelassene Biosimilars zu den Wirkstoffen Infliximab, Etanercept und Rituximab. Die Zulassung für Biosimilars von Adalimumab wird in Kürze erwartet.
JAK-Inhibitoren, sog. small molecules (aufgrund ihrer geringen Größe), inhibieren die intrazelluläre Signalübertragung. Im Gegensatz zu sämtlichen Biologika/Biosimilars können sie oral verabreicht werden, was aus Patientensicht ein wesentlicher Unterschied ist.
Biologika, Biosimilars und JAK-Inhibitoren wirken und sind im Allgemeinen gut verträglich
Biologika, Biosimilars und JAK-Inhibitoren sind zugelassen, wenn konventionelle DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) versagt haben. Zuvor sollten chronische Infektionen wie Tuberkulose und Hepatitis B/C ausgeschlossen werden. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Hautreaktionen und Infekte (insb. Atemwegsinfekte, gehäuft im ersten Jahr). Im Allgemeinen sind die neuen Therapien sehr gut wirksam und verträglich, und zahlreiche Biologika sind bereits im Kindesalter zugelassen.
Um das Infektionsrisiko des Patienten zu minimieren, ist es sinnvoll, den Impfstatus gemäß den STIKO-Empfehlungen zu ergänzen. Bezüglich des perioperativen Managements von Basismedikamenten gibt es hilfreiche Empfehlungen von der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh). Ferner hat die DGRh Merkblätter zur Therapieüberwachung für alle verfügbaren Basismedikamente erstellt.
Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (13) Seite 44-46