Juckreiz kann vielfältige Ursachen haben. Woran denken Sie? Was sollten Sie die Patientin fragen? Was untersuchen? Der Juckreiz verstärkt sich in der Bettwärme – woran denken Sie jetzt? Wie behandeln Sie? Beantworten Sie diese Fragen zuerst und lesen erst dann weiter. Haben Sie richtig gelegen?

Was ist das Problem?

Die 32-jährige Frau leidet seit zwei Wochen unter "fürchterlichem Juckreiz am ganzen Körper" (Abb. 1) und fragt: "Ist es eine Allergie?"

Woran denken Sie?

Juckreiz kann sehr unterschiedliche Ursachen haben, z. B.:

  • atopische Diathese (z. B. Medikamente oder andere Allergene)
  • Cholestase
  • Diabetes mellitus (selten generalisierter Pruritus)
  • Schilddrüsenstörungen
  • Malignome: v. a. bei Morbus Hodgkin, aber auch bei Non-Hodgkin-Lymphom und Leukämien
  • Karzinoid (selten)
  • psychogene Ursachen (z. B. Zoonosenwahn)
  • Medikamente "sichtbare Hautveränderungen"
  • Zoonosen
  • Exsikkationsdermatitis
  • Mykosen

Was wollen Sie noch wissen?

  • Auslöser? Blühende Pflanzen, Gräser, Nahrungsmittel, Medikamente, Kleidung, Reinigungsmittel und dergleichen
  • Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, abdominelle Beschwerden, Nachtschweiß, Fieber (Hinweise auf Malignom)
  • Schlafstörungen? (Bettwärme-induzierter Juckreiz, s. u.)
  • "Was vermuten Sie selbst?" Allergie? Zoonosenwahn?

Was sollten Sie untersuchen?

  • Psyche (Dermatozoenwahn)?
  • Parasiten (Skabies, Nissen)?
  • Ikterus?
  • Lymphknoten vergrößert?
  • ggf. Labor, Sonografie etc.

Stark juckendes, papulöses bis urtikarielles Exanthem (Abb. 1), vorwiegend proximal über die Extremitäten verteilt.

Die Patientin klagt über Juckreiz nachts im Bett – was ist wahrscheinlich?

Massive Verstärkung des Juckreizes bei Bettwärme kann ein Hinweis auf das Vorliegen einer Skabies sein. Die Morphe besteht in einem stark juckenden, papulösen bis urtikariellen Exanthem. Dies würde ebenfalls zu einer Skabies passen. Atypisch ist jedoch die Verteilung der Prädilektionsstellen. Weder Genitalbereich noch Mamillen noch Ellenbeugen sind betroffen. Auch interdigital sind keine Papeln vorhanden.

Wie gehen Sie vor?

"Die Krankheiten lesen keine Lehrbücher": Trotz diverser Ungereimtheiten ist aufgrund der anamnestischen Angabe "nächtlicher Juckreiz" an eine atypische Skabies zu denken. In diesem Fall ist eine "Therapie ohne Diagnose" angebracht. Bei erfolgreicher dreitägiger Therapie mit einem Antiscabiosum könnte retrospektiv mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Skabies angenommen werden. Die Behandlung erfolgt als Ganzkörperbehandlung an drei aufeinanderfolgenden Tagen. Infrage kommen folgende Externa:

  • Permethrin (z. B. Infectoscab®) (einmalige Anwendung möglich)
  • Benzylbenzoat (z. B. Antiscabiosum®) (drei aufeinanderfolgende Tage)

Bei Säuglingen und Schwangeren kann die Therapie mit beiden Wirkstoffen in entsprechend angepasster Konzentration erfolgen. Behandlung unter den Fingernägeln nicht vergessen! Anschließend Vollbad mit Detergens und Antiseptikum.

Außerdem:

  • rückfettende Bäder und Salben eventuell mit Kortikoidzusatz zur Kompensation der Exsikkation durch die spezifische Therapie
  • Wäsche und Kleidung mit direktem Körperkontakt bei über 60 °C waschen. Nicht waschbare Kleidung mindestens vier Tage lüften
  • Mitbehandlung aller Kontaktpersonen

Wie ging es weiter?

Die Patientin wurde einmalig mit Permethrin 5 % behandelt, anschließend rückfettende Salbenbehandlung. Innerhalb von zwei Wochen Abheilung der Effloreszenzen.

Retrospektiv kann nunmehr nicht sicher entschieden werden, ob es sich wirklich um eine Skabies gehandelt hat. Der Erfolg der Therapie spricht zwar dafür, ist aber letztlich kein Beweis für die Richtigkeit der diagnostischen Einschätzung.

Was lernen wir?

Gerade Hauterkrankungen sind diagnostisch oft nur schwer einzuordnen.

"Verstärkter Juckreiz unter der Bettdecke" lässt u. a. an Skabies denken. Da die Symptomatik häufig unspezifisch, oft sogar asymptomatisch ist, sieht sich der Arzt häufig gezwungen, auch bei unsicherer diagnostischer Lage eine Skabiestherapie einzuleiten. Ist die Behandlung erfolgreich, so erhärtet dies "ex juvantibus" die Klassifizierung Skabies.

100 Fälle
Der hier vorgestellte Fall wurde dem Buch "100 Fälle Allgemeinmedizin" von Prof. Dr. med. Reinhold Klein, erschienen bei Elsevier Urban & Fischer, München, ISBN: 978-437-43572-0, 2. Auflage 2009, entnommen.

Überblick über die bisher in dieser Serie erschienenen Beiträge:



Autor:

Prof. Dr. med. Reinhold Klein

Facharzt für Allgemeinmedizin
Leiter der Lehre am Institut für Allgemeinmedizin der TU München
85235 Pfaffenhofen a. d. Glonn