Die Betreuung von Patienten mit komplexen Infektionen wie Staphylococcus-aureus-Bakteriämie oder Haut- und Weichteilinfekten bietet in Klinik und Praxis zahlreiche Fallstricke. Ein weiteres häufiges Problem, das immer wieder für Diskussionen sorgt und ebenfalls in diesem Artikel erörtert werden soll, ist die Interpretation eines erhöhten CRP-Werts. Durch ein optimiertes Vorgehen bei bestimmten Fragestellungen kann die Qualität der Infektionsmedizin wesentlich gesteigert werden.

Im Folgenden werden einige häufig angetroffene Fragestellungen in der Infektionsmedizin ausführlicher dargestellt.

Staphylococcus-aureus-Bakteriämie

In einer aktuellen Übersichtsarbeit wird didaktisch sehr gut das strukturierte Vorgehen bei Nachweis einer Staphylococcus-aureus (S. aureus)-Bakteriämie diskutiert [3].

Grundsätzlich sollte eine S.-aureus-Bakteriämie immer als klinisch signifikant und abklärungsbedürftig angesehen werden. Sie birgt ein hohes Risiko für Komplikationen und weist eine Krankenhausletalität von bis zu 30 % auf. Nur ein geringer Anteil der S.-aureus-Nachweise kann als Kontamination gewertet werden. Die Länge der Bakteriämie und des Fiebers ist für die Prognose und den Umfang der erforderlichen Diagnostik entscheidend.

Ein strukturiertes Vorgehen beinhaltet Kon-troll-Blutkulturen (zwei bis drei Tage nach Beginn einer adäquaten S.-aureus-Therapie) sowie die Suche nach Streuherden (Milz-, Nierenherde, zerebrale Metastasen, nephritisches Sediment). Eine infektiöse Endokarditis sollte ausgeschlossen werden. Diese liegt in 10 – 20 % der S.-aureus-Bakteriämien vor. Der Anteil ist bei den ambulant erworbenen Bakteriämien höher, sodass in dieser Patientengruppe großzügig die Indikation zur Echokardiographie gestellt werden sollte [10]. Derzeit wird in Studien untersucht, ob eine Beschränkung auf eine transthorakale Echokardiographie (TTE) gegenüber einer transösophagealen Echokardiographie (TEE) in bestimmten Patientengruppen ausreichend ist [7].

Problematisch und einer antiinfektiven Therapie nur schlecht zugänglich sind tiefsitzende undrainierte Herde wie Psoas-Abszesse, epidurale Abszesse, Leberabszesse etc. In einigen Fällen beinhaltet das Aufarbeiten der Eintrittspforte auch kostspielige Diagnostik wie PET-CT. Wegen der Komplexität von S.-aureus-Bakteriämien bearbeiten mittlerweile viele Kliniken alle Fälle mit S.-aureus-Nachweis in der Blutkultur sehr gründlich und systematisch in Form von Routinekonsilen ("Pflichtkonsilen"), die durch Meldungen des mikrobiologischen Labors ausgelöst werden [9].

Die Therapie einer S.-aureus-Bakteriämie beinhaltet eine mindestens 14-tägige intravenöse Therapie mit einem Staphylokokken-Betalaktam-Antibiotikum bei Fehlen einer Oxacillin-Resistenz (sog. MSSA). Studien zeigen bei MSSA-Bakteriämie eine Überlegenheit von Betalaktam-Antibiotika gegenüber Glykopeptiden wie Vancomycin. Bei komplizierten Infektionen und/oder bei tiefsitzenden schlecht drainierbaren Foci wird die Therapie für insgesamt vier bis sechs Wochen intravenös verabreicht und durch eine orale Sequenztherapie abgelöst. Bei Nachweis einer MRSA-Bakteriämie kommen Substanzen wie Vancomycin oder Daptomycin intravenös zum Einsatz [6]. Aktuell wird in Studien untersucht, ob eine frühzeitigere orale Therapie gleichwertig ist.

Optimierte Dosierung von Antiinfektiva

Im Rahmen der Evaluation von Antibiotic Stewardship (ABS)-Programmen steht fest, dass viele Konsultationen die optimale Dosierung von Antiinfektiva betreffen. Viele Studien konnten zeigen, dass vermutlich einige Dosierregimes inadäquat und somit viele Therapien als unterdosiert zu bezeichnen sind. Es wird zunehmend klarer, dass bestimmte Patientengruppen wie intensivmedizinisch betreute Patienten einen gesteigerten Stoffwechsel aufweisen [4]. Zudem sind Leber- und Nierenfunktion, Grund- und Begleiterkrankungen sowie die aktuelle Komedikation bei der Festlegung der Dosierung zu berücksichtigen. Die Dosierung wird zudem wesentlich mitbestimmt von der Erregerempfindlichkeit, dem Ort und der Schwere der Infektion [5].

Wichtig für die optimale Dosierung von Antiinfektiva sind die pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Eigenschaften (PK/PD) der eingesetzten Substanzen. Vor allem bei Antiinfektiva mit niedrigerer Resistenzbarriere können falsche, zu niedrige Dosierungen eine Resistenzentwicklung unterschiedlicher Erreger fördern [2], weshalb Strategien zur Vermeidung von Fehldosierungen oder suboptimalen Verabreichungsmodi in ABS-Programmen zumindest in kritischen Bereichen wie Intensivstationen sinnvoll erscheinen. Zu den wichtigsten Beispielen gehört hier die Optimierung der Dosierungsintervalle (z. B. Erhöhung der Aminoglykosiddosierungen mit Verlängerung des Intervalls) [11] und die prolongierte Infusion von Betalactamen insbesondere bei kritisch kranken Patienten oder Patienten mit multiresistenten Erregern [1].

Antibiotika bei Haut- und Weichgewebsinfektionen

Häufig kommen bei Haut- und Weichgewebsinfektionen systemische Antiinfektiva zum Einsatz, obwohl dies in vielen Fällen nicht indiziert ist. Die Anwendung von Antiinfektiva hängt sehr vom klinischen Bild ab. Patienten mit nichtpurulenter Infektion (z. B. Erysipel) benötigen häufig eine empirische Antibiotikatherapie, da in vielen Fällen keine Erregersicherung erfolgen kann. Insbesondere bei Vorliegen eines Erysipels spielen weiterhin Betalaktamantibiotika die größte Rolle. Häufig sind beta-hämolysierende Streptokokken oder MSSA die verursachenden Erreger [8].

Bei Patienten mit drainierbarem Abszess oder Verhalt ist die Drainage in vielen Fällen der wichtigste Teil der Therapie und sollte an erster Stelle stehen. Eine begleitende Therapie mit Antiinfektiva ist nur bei Vorliegen von systemischen Entzündungszeichen, schneller Ausbreitung des Erythems, deutlicher klinischer Verschlechterung oder Vorliegen einer Sepsis erforderlich.

Bei vielen Patienten mit Haut- und Weichgewebsinfektionen liegen prädisponierende Faktoren wie Adipositas, Immunsuppression, Diabetes mellitus, pAVK, Tinea pedis, Lymphödem oder chronisch-venöse Insuffizienz vor. Hier spielt auch die Therapie der Grunderkrankung (Kompressionstherapie, ggf. chir-urgisches Débridement oder Verbesserung der Durchblutung) eine entscheidende Rolle. Die Haut sollte ausreichend mit Feuchtigkeit versorgt sein, um Trockenheit und Rhagadenbildung zu vermeiden. Nicht selten kommt es bei Erysipelen zu Rezidiven, sodass vielfach über lange Zeit antibiotisch behandelt wird.

CRP – Aussagekraft und Grenzen

Bei dem CRP-Wert handelt es sich um einen Parameter, der im klinischen Alltag sehr oft gemessen wird. Das CRP gehört zu den Akute-Phase-Proteinen, welche bei Entzündungsreaktionen verschiedenster Art erhöht sind. Auch bei Gesunden ist natürlicherweise eine gewisse Menge an CRP im Blut nachweisbar. Die mittlere CRP-Konzentration bei Gesunden beträgt 0,8 mg/l (Referenzwert < 5 mg/l); sie kann jedoch unter Stimulation sehr schnell über mehr als 500 mg/l (10.000-fach) ansteigen. Eine Erhöhung des CRP ("CRPitis") kann vielfältige Ursachen haben. Falsch ist der Reflex, auch bei fehlendem Nachweis eines infektiösen Fokus eine antiinfektive Therapie zu beginnen.

Viele virale Infektionen führen zu einer leichten Erhöhung des CRP-Wertes. Auch in der Schwangerschaft kann der CRP-Wert leicht erhöht sein. Eine starke Erhöhung des CRP-Wertes liegt bei einer ausgeprägten Entzündungsreaktion vor. Neben diesen Entzündungen können auch Tumorerkrankungen oder autoimmune Phänomene zu einer starken Erhöhung des CRP führen. Zudem führen rheumatologische Erkrankungen sowie chronisch entzündliche Darmerkrankungen (jeweils insbesondere im akuten Schub) zu einer ausgeprägten CRP-Erhöhung.

Ein weiterer Grund für eine starke Erhöhung des CRP sind schwere Verbrennungen oder andere Traumata. Auch Krebserkrankungen führen oftmals zu einer ausgeprägten Erhöhung des CRP-Wertes. Der CRP-Wert korreliert zwar mit der Entzündungsaktivität, es ist jedoch wichtig, auch das klinische Bild zu berücksichtigen.

Durch die Vielzahl der Differenzialdiagnosen sollte verständlich sein, dass eine "CRPitis" eine ausführliche und systematische Untersuchung des Patienten inklusive apparativer Diagnostik beinhaltet, um die Ursache festzustellen. Dies beinhaltet vielfach die Endoskopie (Ösophagogastroduodenoskopie und Koloskopie), Bildgebung (Röntgen Thorax, Sonographie Abdomen, ggf. CT/MRT/PET-CT) und Echokardiographie sowie gynäkologische und urologische Abklärung.


Literatur
1. Carrie C, Legeron R, Petit L et al. Higher than standard dosing regimen are needed to achieve optimal antibiotic exposure in critically ill patients with augmented renal clearance receiving piperacillin-tazobactam administered by continuous infusion. J Crit Care 2018; 48: 66-71.
2. Guillemot D, Carbon C, Balkau B et al. Low dosage and long treatment duration of beta-lactam: risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae. JAMA 1998; 279: 365-370.
3. Jung N, Rieg S. Essentials in the management of S. aureus bloodstream infection. Infection 2018; 46: 441-442.
4. Mahmoud SH, Shen C. Augmented Renal Clearance in Critical Illness: An Important Consideration in Drug Dosing. Pharmaceutics 2017; 9.
5. McKenzie C. Antibiotic dosing in critical illness. J Antimicrob Chemother 2011; 66 Suppl 2: ii25-31.
6. Nagao M, Yamamoto M, Matsumura Y et al. Complete adherence to evidence-based quality-of-care indicators for Staphylococcus aureus bacteremia resulted in better prognosis. Infection 2017; 45: 83-91.
7. Palraj BR, Baddour LM, Hess EP et al. Predicting Risk of Endocarditis Using a Clinical Tool (PREDICT): Scoring System to Guide Use of Echocardiography in the Management of Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Infect Dis 2015; 61: 18-28.
8. Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA 2016; 316: 325-337.
9. Rieg S, Kupper MF. [Impact of an infectious diseases consultation service on the quality of care and the survival of patients with infectious diseases]. Zeitschrift fur Evidenz, Fortbildung und Qualitat im Gesundheitswesen 2015; 109: 500-510.
10. Rieg S, Kupper MF. Infectious diseases consultations can make the difference: a brief review and a plea for more infectious diseases specialists in Germany. Infection 2016; 44: 159-166.
11. Smyth AR, Bhatt J, Nevitt SJ. Once-daily versus multiple-daily dosing with intravenous aminoglycosides for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2017; 3: CD002009.


Autor:

Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.-Kfm. Alexander Mischnik

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
Klinik für Infektiologie und Mikrobiologie
23562 Lübeck

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert