Was tun bei multiresistenten Erregern in der Praxis?

Immer öfter werden Ärzte auch in der ambulanten Versorgung mit der Herausforderung durch multiresistente Erreger konfrontiert. Wenn es darum geht, wie man am besten mit solchen Erregern und den damit infizierten bzw. kolonisierten Patienten umgeht, unterscheiden sich die Maßnahmen und Empfehlungen für den ambulanten Bereich deutlich von denen für die stationäre Versorgung. Konsequent durchgeführte Standardhygiene ist gerade auch in der ambulanten Versorgung die Grundlage der Prävention einer Erregerübertragung.

Multiresistente Erreger (MRE) sind Erreger, gegen die bestimmte Antibiotika bzw. Antibiotikagruppen nicht (mehr) wirken. Somit verbleiben bei einer Infektion mit diesen Erregern wenige bis keine Therapieoptionen. Die Empfindlichkeit gegenüber einem Desinfektionsmittel ist unabhängig von der Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika. MRE sind daher in den allermeisten Fällen mit entsprechenden Desinfektionsmitteln genauso wirksam abzutöten wie die sensiblen Erreger derselben Spezies [8, 10].

Die zu ergreifenden Maßnahmen, um eine Übertragung zu vermeiden, unterscheiden sich im stationären und ambulanten Bereich. Im Krankenhaus besteht aufgrund der oft immunsupprimierten, multimorbiden Patienten, die auf engem Raum versorgt werden, und der höheren Invasivität der Eingriffe sowie des Einsatzes invasiver Devices ein höheres Risiko, eine nosokomiale Infektion zu erleiden als in der ambulanten Versorgung. Daher sind im Krankenhaus zusätzlich zu den Maßnahmen der Standardhygiene häufiger additive Barrieremaßnahmen erforderlich als in der ambulanten Praxis.

Standardhygiene

Auch im Kampf gegen MRE bilden die sogenannten Standard- oder Basishygienemaßnahmen die Grundlage. Es handelt sich hierbei um ein Bündel von einfach durchzuführenden, i. d. R. evidenzbasierten infektionspräventiven Maßnahmen, die grundsätzlich bei jedem Patienten, unabhängig von der Kenntnis des Infektionsstatus, zur Vermeidung einer Übertragung von Krankheitserregern und nachrangig auch zum Schutz des Personals angewendet werden [13, 16]. Die Standardhygiene trägt dem Problem Rechnung, dass gerade im ambulanten Bereich der „mikrobielle Status“ eines Patienten oft nicht bekannt ist.

Der wichtigste Bestandteil ist die Händehygiene. Sie sollte im Umgang mit den Patienten auch im ambulanten Bereich nur in Form der alkoholischen Händedesinfektion mit einem VDH-gelisteten Händedesinfektionsmittel erfolgen. Die WHO [17] hat die verschiedenen Erfordernisse zur Händedesinfektion auf 5 Indikationen subsumiert, die die bundesweite „Aktion Saubere Hände“ [2] für Deutschland übernommen und auch für den ambulanten Bereich definiert hat. In der hausärztlichen Praxis reduzieren sie sich auf 4 Momente, da die Patientenumgebung in diesem Setting für die Übertragung nur eine untergeordnete Rolle spielt. Eine hohe Compliance mit den 5 Indikationen zur Händehygiene setzt eine adäquate Ausstattung der Praxis mit Desinfektionsmittelspendern voraus. Die „Aktion Saubere Hände“ stellt für teilnehmende Praxen Poster, Schulungsmaterial und andere Materialien bereit.

Das Waschen der Hände mit Seife (auch mit desinfizierender Seife) hat eine geringere Wirksamkeit, dauert länger und ist hautunfreundlicher als die alleinige Händedesinfektion [1] und sollte daher auf Arbeitsbeginn und -ende, den Abschluss des Toilettengangs und auf sichtbare Verschmutzungen beschränkt sein. Der Waschplatz in einer Arztpraxis sollte mit Flüssigseife und Einmalhandtüchern und möglichst mit Armaturen ohne Handkontakt ausgestattet sein [1]. Im Rahmen der Standardhygiene werden persönliche Schutzausrüstung wie Handschuhe und Schutzkittel nicht erreger-, sondern situationsbezogen verwendet, wenn ein Kontakt mit potenziell infektiösem Material zu erwarten ist, z. B. bei Verbandswechsel oder dem erwarteten Kontakt mit Ausscheidungen wie Blut, Urin oder Speichel (Venenpunktion zur Blutabnahme!). Zusätzliche hygienische Maßnahmen im Umgang mit Patienten, die mit multiresistenten Erregern kolonisiert oder infiziert sind, sind nur sinnvoll als Ergänzung einer gut etablierten und konsequent durchgeführten Standardhygiene [12]. Weitere Maßnahmen bei multiresistenten Erregern sind ohne Standardhygiene sinnlos. So ist z. B. die Einzelzimmerisolierung im stationären Bereich wirkungslos, wenn das medizinische Personal die Hände zwischen Tätigkeiten an verschiedenen Patienten nicht desinfiziert.

Die für die ambulante Versorgung wichtigsten MRE sollen mit den entsprechenden Hygienemaßnahmen im Folgenden vorgestellt werden.

Zusätzliche Hygienemaßnahmen bei MRSA

MRSA sind dabei nicht nur gegen Methicillin bzw. Oxacillin, sondern auch gegenüber allen β-Laktamantibiotika (Penicilline, Cephalosporine und Carbapeneme) und oft noch weiteren Antibiotika resistent. Es ist sowohl eine Kontamination, Kolonisation (symptomlose Besiedlung) der Haut und Schleimhäute, vor allem der Nasenvorhöfe, als auch eine invasive Infektion mit MRSA möglich, z. B. Wund- und Hautinfektionen, Pneumonien, Sepsis oder Meningitis.

Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) stellt in der neuen Empfehlung zu MRSA von 2014 [9] eine individuelle patienten- und situationsbezogene ärztliche Risikoanalyse beim Umgang mit MRSA-Patienten in den Vordergrund. Demnach muss jeder Inhaber einer Praxis aufgrund des Risikoprofils seiner Patienten (Alter, Grunderkrankungen) und der Wahrscheinlichkeit einer Übertragung (Patienten mit z. B. Tracheostoma oder abgedeckte Wunden oder nasale Besiedlung) eine individuelle Abwägung treffen und diese Überlegungen in individuellen Hygieneplänen festlegen.

Grundsätzlich empfiehlt die KRINKO zusätzlich zur Standardhygiene für den ambulanten Bereich:

• bei ärztlichem, pflegerischem, therapeutischem und sonstigem medizinischen Kontakt zu MRSA-Patienten einen Schutzkittel und Mund-Nasen-Schutz, der direkt nach dem Patientenkontakt sachgerecht entsorgt werden muss.
• Händedesinfektion nach Patientenkontakt (Standardhygiene!). Das Tragen von Einmalhandschuhen, wenn ein Kontakt mit dem Erreger möglich ist, z. B. Verbandswechsel.
• Unmittelbar nach der Behandlung eine Flächendesinfektion der direkten Patientenkontaktstellen, z. B. Sonographie-Schallkopf, Patientenliege, sofern erforderlich und nicht anders gelöst (z. B. durch Papierauflage auf Patientenuntersuchungsliege etc.) mit einem schnell wirksamen Desinfektionsmittel. Es sollte ebenfalls eine Desinfektion aller potenziell kontaminierten Hand- und Hautkontaktflächen stattfinden. Eine Weiterbenutzung ist nach Abtrocknung der Oberfläche möglich.

Die Unterbringung eines MRSA-Patienten in einem separaten Wartezimmer ist nicht erforderlich und nicht erwünscht. Bei einem erhöhten Übertragungsrisiko, z. B. einem respiratorischen Infekt bei nasaler Besiedlung, sollte der Patient direkt ins Behandlungszimmer geführt werden. Screening- und Sanierungsmöglichkeiten sind bei MRSA vorhanden, gut etabliert und Bestandteil nationaler und internationaler Empfehlungen [9].

Zusätzliche Hygienemaßnahmen bei MRGN und ESBL

Bei Multiresistenten Gramnegativen Erregern (MRGN) handelt es sich um eine heterogene Gruppe, die gramnegative Stäbchenbakterien (Enterobakterien, wie z. B. E. coli und Klebsiella ssp., sowie Non-Fermenter wie Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii-Komplex) umfasst. Dabei wird die Multiresistenz durch das mikrobiologische Labor i. d. R. phänotypisch anhand des vorhandenen Resistenzmusters festgestellt (Resistenz gegenüber bestimmten, therapeutisch relevanten Antibiotikagruppen (Acylureido-Penicilline, 3./4. Generations-Cephalosporine, Carbapeneme, Fluorchinolone)). Dabei bezeichnet der Begriff 3MRGN einen Bakterienstamm, der gegen 3 der oben definierten Antibiotikagruppen resistent ist, der Begriff 4MRGN analog einen Stamm, der gegen 4 der benannten Gruppen resistent ist. Ein ähnliches, aber nicht identisches Spektrum an Bakterien umfasst die auf dem Resistenzmechanismus beruhende Bezeichnung ESBL (Extended Spectrum Betalaktamase-bildende Stämme).

Der Nachweis von MRGN nimmt in den letzten Jahren zu [3]; MRGN führen zu schweren klinischen Infektionen mit hoher Mortalität und oft fehlender Therapieoption. Das natürliche Habitat der meisten gramnegativen Bakterien, auch der multiresistenten, ist der menschliche Gastrointestinaltrakt. Acinetobacter baumannii findet sich zusätzlich auch auf der insbesondere talgdrüsenreichen Haut und ist sehr umweltresistent. Gramnegative Erreger können unterschiedliche Infektionen, z. B. Wundinfektionen, Infektionen des Urogenital- und Gastrointestinaltraktes, Pneumonien und Septikämien, verursachen. Die Möglichkeit des speziesübergreifenden Austausches an Resistenzgenen und die schon heute oft fehlende Therapierbarkeit führt zu der besonderen Gefährlichkeit der MRGN. Auch wenn diese Erreger in der ambulanten Versorgung in Deutschland noch keine große Rolle spielen [3], gibt es im stationären Bereich bereits Infektionen vor allem mit 4MRGN-Acinetobacter und 4MRGN- Klebsiella-Isolaten, die zu schweren Verläufen mit erhöhter Letalität bei schlechterer Therapieoption führen.

Verschiedene Landesbehörden, z. B. Sachsen (MRE Netzwerk Sachsen [7]), und der gemeinsame Leitfaden der KVen und der KBV [12] haben Empfehlungen für die ambulante Praxis ausgesprochen. Auch zur Vermeidung der Übertragung von MRGN gilt die Standardhygiene als wichtige Voraussetzung. Zusätzlich werden folgende Maßnahmen empfohlen, deren Indikation sich allerdings oft schon bei einer konsequent durchgeführten Standardhygiene stellt:

• Anlegen von Handschuhen und Schutzkittel/Schürze bei zu erwartendem direkten Kontakt zu besiedelten/infizierten Körperstellen, z. B. Verbandswechsel. Die Schutzausrüstung ist unmittelbar nach Beendigung der Tätigkeit sachgerecht zu entsorgen.
• Händedesinfektion nach Patientenkontakt. Tragen von Einmalhandschuhen bei möglichem Kontakt zu Blut, Sekreten, Exkreten oder kontaminierten Oberflächen.
• Anlegen eines Mund-Nasen-Schutzes nur, wenn mit der Bildung von infektiösen Tröpfchen zu rechnen ist, d. h. wenn eine respiratorische Besiedlung vorliegt, beispielsweise beim Absaugen etc.
• Wischdesinfektion aller potenziell kontaminierten Flächen und Medizinprodukte unmittelbar nach der Behandlung.
• Der Patient sollte einen Toilettengang ankündigen, damit anschließend eine Flächendesinfektion des WC-Bereiches erfolgen kann (Darm als Hauptreservoir).

Die KRINKO gibt für den stationären Bereich detaillierte erregerspezifische risikogruppenbasierte Screeningempfehlungen bei stationärem Aufenthalt; eine Sanierung wird grundsätzlich nicht empfohlen [11].

Zusätzliche Hygienemaßnahmen bei VRE

Unter VRE versteht man Vancomycin-resistente Enterokokken. Enterokokken sind sehr umweltstabile, aber bis auf einzelne klonale Linien nur wenig virulente Erreger, sodass häufig Kolonisationen, aber nur wenige opportunistische Infektionen mit Enterokokken, also auch mit VRE vorliegen. VRE sind für den ambulanten Bereich von untergeordneter Relevanz.

Der Umgang mit Patienten mit VRE erfordert vor allem eine konsequent durchgeführte Standardhygiene [14]. Die Konsensusempfehlung aus Baden-Württemberg von 2006 empfiehlt eine zusätzliche Wischdesinfektion der Toilette nach Toilettengang des Patienten [4]. Eine Sanierung ist nicht möglich und wird nicht empfohlen [14].

Zusammenfassung

Die oben beschriebenen Maßnahmen sowohl bei MRSA als auch bei MRGN und VRE beziehen sich auf den professionellen pflegerisch/therapeutischen Kontakt. Ein ausschließlich sozialer Kontakt, z. B. ein Arzt-Patienten-Gespräch, erfordert keine besonderen hygienischen Maßnahmen – genau wie andere soziale Kontakte des Patienten. Nur bei bestimmten, mit einem höheren Übertragungsrisiko verbundenen Tätigkeiten, etwa bei Verbandswechsel, Absaugen etc., sind auch im häuslichen Umfeld besondere Maßnahmen erforderlich, z. B. das Anlegen von Schutzhandschuhen.

Rationale Antibiotikatherapie

Die Zunahme der MRE in den letzten Jahren wird mit einem erhöhten, oft unsachgemäßen Antibiotikaverbrauch in Verbindung gebracht [6]. 2012 wurden 85 % des jährlichen Antibiotikaverbrauchs in der Humanmedizin in der ambulanten Versorgung verschrieben [6]. Durch die sorgfältige Prüfung der Indikation und den dann folgenden leitliniengerechten Einsatz von Antibiotika [15] kann in der ambulanten Versorgung ein wichtiger Beitrag zur Vermeidung weiterer Resistenzbildungen geleistet werden. So ist z. B. der Einsatz von Antibiotika bei grippalen Infekten nur im Rahmen von bakteriellen Superinfektionen indiziert. Eine entsprechende Aufklärung der Patienten kann bei entgegenstehender Erwartungshaltung schwierig sein. Entsprechendes Informationsmaterial, z. B. von lokalen Netzwerken [5] oder Ärztekammern [1], kann helfen.

In vielen Regionen Deutschlands haben sich in den letzten Jahren lokale, oft sektorenübergreifende Netzwerke zum Umgang mit MRE gebildet. Sie dienen der besseren Vernetzung der Akteure und stellen oft Fortbildungs- und Informationsmaterial zur Verfügung. Eine Teilnahme an diesen Netzwerken empfiehlt sich gerade auch für den niedergelassenen Arzt.

Schulung/Informationsweitergabe

Eine genaue Kenntnis der Übertragungswege und Schutzmaßnahmen ist für alle Beteiligten dringend erforderlich, sodass das Personal im Umgang mit MRE geschult sein sollte. Auch eine Schulung des Patienten sollte erfolgen. Entsprechendes Informationsmaterial stellen viele Netzwerke zur Verfügung.

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Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2015; 37 (9) Seite 48-54