Während Erwachsene Schlafstörungen in der Regel von sich aus äußern, werden sie bei Kindern oft erst verzögert aufgedeckt. Statt Tagesmüdigkeit stehen bei ihnen andere Symptome wie Verhaltensauffälligkeiten, Schulprobleme und Hyperaktivität im Vordergrund. Mindestens 20 % der Schulkinder haben Schlafprobleme. Welche Diagnose dahintersteckt, lässt sich oft durch eine strukturierte Anamnese mit Hilfe spezieller Fragebögen klären.

Gut 40 % aller Erwachsenen haben eine chronische Schlafstörung [1]. Aber auch bei Kindern sind Schlafstörungen mit 10 – 40 % häufig [2 – 5]. Weil sich die Symptome von Schlafmangel, gestörtem und nicht erholsamem Schlaf vor allem bei Klein- und jungen Schulkindern deutlich von denen der Erwachsenen unterscheiden, wird die ursächliche Schlafstörung häufig nicht erkannt. Statt Tagesmüdigkeit und Schläfrigkeit stehen Unkonzentriertheit, Ablenkbarkeit, emotionale Labilität oder Aggressivität und Hyperaktivität im Vordergrund. Dies führt dann zu sekundären Problemen in der familiären Interaktion, Verhaltensauffälligkeiten, Lern- und Schulschwierigkeiten und nicht selten zu der Dia-gnose ADHS [6 – 17].

Kindlicher Schlaf

Während des Heranwachsens reift und verändert sich der kindliche Schlaf. Ein stabiler Schlaf-Wach-Rhythmus entwickelt sich während des ersten Lebensjahres. Eine Schlafstruktur mit mehreren Schlafzyklen wird ausgebildet. Ein Schlafzyklus besteht aus Leicht-, Tief- und Traumschlaf. Wegen der schnellen Augenbewegungen, die während des Traumschlafs auftreten, wird dieser als REM (Rapid Eye Movement)- Schlaf bezeichnet. Leicht- und Tiefschlaf nennt man NonREM-Schlaf (NREM) [18].

Häufige Parasomnien

Die häufigsten kindlichen Parasomnien sind der Nachtschreck (Pavor nocturnus), das Schlafwandeln (Somnambulismus) und Albträume. Dabei handelt es sich meist um harmlose und vorübergehende Phänomene. Parasomnien treten familiär gehäuft auf. In Einzelfällen und bei untypischer Präsentation sind jedoch relevante Komorbiditäten zu erwägen [5, 18, 19, 20].

Pavor nocturnus

Der Nachtschreck ist so typisch, dass die Dia-gnose aus der Anamnese gestellt werden kann. Pavor nocturnus tritt bevorzugt bei Kleinkindern auf. In der ersten Nachthälfte, ein bis zwei Stunden nach dem Einschlafen, finden die Eltern ihr Kind weinend und schreiend im Bett vor. Das Kind scheint sich vor etwas zu fürchten, ist vegetativ aktiviert und lässt sich nicht beruhigen. Die Episode dauert wenige Minuten, dann schläft das Kind weiter. Für das Ereignis besteht eine retrograde Amnesie. Der Pavor nocturnus hat seine Ursache deshalb nicht, wie häufig vermutet, in beängstigenden Trauminhalten. Die Diagnosestellung kann durch eine Videodokumentation der Eltern (z. B. mit dem Smartphone) unterstützt werden. Die Prognose ist gut und das Phänomen verläuft zumeist selbstlimitierend. Bei Fortbestehen der Störung bis ins Jugendalter ist differenzialdiagnostisch an nächtliche Anfälle oder Sub-stanzmissbrauch zu denken. Eine spezifische Therapie gibt es nicht. Die Aufklärung der Eltern ist in aller Regel ausreichend. Eine ruhige Umgebung, das Vermeiden beängstigender Medieninhalte und Bildschirmkarenz können die Frequenz senken [5, 18, 19].

Schlafwandeln und Albträume

Das Schlafwandeln gehört, wie der Pavor nocturnus, zu den NREM-Parasomnien und tritt aus dem Tiefschlaf auf. Normalerweise ist der Verlauf selbstlimitierend, kann sich aber auch bis ins Jugendalter fortsetzen [5, 18, 19, 21].Albträume sind durch verstörende, beängstigende oder bedrohliche Trauminhalte gekennzeichnet, die nach dem Erwachen aus dem REM-Schlaf lebhaft erinnert werden. Kindliche Albträume haben eine gute Prognose und verlaufen meist selbstlimitierend. Bei Kindern mit starken emotionalen Belastungen, Opfern von Mobbing in der Schule oder posttraumatischen Störungen treten Albträume aber gehäuft auf [18, 19]. Sind sie sehr häufig und belasten das Kind, kann eine psychologische oder psychotherapeutische Behandlung hilfreich sein.

Insomnien

Die Prävalenz von Ein- und Durchschlafstörungen ist bei Kindern und Erwachsenen häufig. Sie werden in Studien zwischen 5 und 40 % angegeben [4, 5, 20, 22, 23]. Die Diagnose Insomnie lässt sich stellen, wenn mehr als dreimal pro Woche über einen Monat lang Ein- und/oder Durchschlafstörungen auftreten oder der Schlaf als nicht erholsam empfunden wird und es zu Beeinträchtigungen am Tag kommt [23].

Fragebögen für die Praxis
  • Schlaftagebuch
  • Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) deutsche Version
  • Umfassende Schlafanamnese: füllen die Eltern aus
  • Kinderschlafcomic
  • Bebilderte Schlafanamnese: füllt das Kind (ggf. mit Hilfe) aus
  • PSQ-Schlafbezogene Atmungsstörung (PSQ-SRBD) deutsche Version
  • Schlafanamnese zu Schnarchen und Schlafapnoe: füllen die Eltern aus
  • Epworth Sleepiness Scale (ESS-Kinder) deutsche Version
  • Fragen nach Müdigkeit und Schläfrigkeit: füllen ältere Schulkinder und Jugendliche aus.
  • Anleitungen zur Auswertung der Fragebögen Download: http://www.dgsm.de/dgsm_arbeitsgruppen_paediatrie.php?language=german

Bei Kleinkindern dominieren Durchschlafstörungen. Schulkinder haben häufiger Schwierigkeiten mit dem Einschlafen. Bei Jugendlichen kommt es sowohl zu Ein- als auch zu Durchschlafstörungen. Bei dem Delayed Sleep Phase Syndrome führt das Hinauszögern des Schlafes am Wochenende bis in die frühen Morgenstunden zu einer Verschiebung der Melatoninausschüttung und zur Einschlafstörung an den folgenden Wochentagen. Das Schlafdefizit bringt Tagesmüdigkeit und häufig Schulschwierigkeiten mit sich. Wird das Defizit am Wochenende wieder aufgeholt, verfestigt dies den pathologischen Schlaf-Wach-Rhythmus [24 – 26].

Kleinkinder schlafen im Schnitt noch 11,5 Stunden, Zehnjährige gut zehn und Jugendliche noch circa neun Stunden [22, 27 – 31]. Auch bei Kindern ist das individuelle Schlafbedürfnis sehr unterschiedlich und kann im Alltag schnell zu einem erheblichen Schlafdefizit führen [24, 32].

Die häufigsten organischen Ursachen wie nächtliches Asthma, allergische Rhinitis, Hypo-/Hyperthyreose, Schmerzen, Juckreiz durch Neurodermitis oder Wurmerkrankung, Schnarchen oder Schlafapnoe können in der Regel leicht durch Anamnese, körperliche Untersuchung und einfache Laboruntersuchungen ausgeschlossen werden. Die nicht-organischen Ursachen der kindlichen Insomnie sind sehr vielfältig und z. B. die Folge von unzureichender Schlafhygiene, einer inadäquaten Schlafumgebung, von Umwelteinflüssen, Erziehungsfehlern, familiären Konflikten, Medienkonsum, Schulstress, Sorgen und Ängsten [5, 33].

Diagnostik und Therapie

Die vollständige Anamnese der Insomnie ist zeitaufwendig. Es gibt jedoch eine Reihe gut validierter Fragebögen (Kasten 1). Ein pragmatischer Ansatz ist, während des Erstkontakts eine orientierende Anamnese zu erheben, eine organische Ursache auszuschließen bzw. die nötigen Untersuchungen einzuleiten und die Familien mit einem Schlaftagebuch und den Fragebögen zu versorgen [20, 28, 34]. Hilfreiche Informationen für Familien bietet auch der Patientenratgeber der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM).

Pragmatische Diagnostik bei habituellem Schnarchen

Wenn der Schlaf trotz Schlafhygiene nicht erholsam ist, eine erhebliche Müdigkeit besteht, die Schule nicht mehr besucht wird oder psychiatrische Symptome auftreten, ist die Überweisung zum Kinderarzt bzw. -neurologen indiziert. Auch die Indikationsstellung und die medikamentöse Therapie sollten dem Spezialisten vorbehalten bleiben.

Habituelles Schnarchen und OSA

Es gibt vielfältige, kindliche Atmungsstörungen im Schlaf. Für den Hausarzt relevant sind vor allem das habituelle Schnarchen (Kasten 2) und die obstruktive Schlafapnoe des (sonst) gesunden Kindes. Das chronische oder habituelle Schnarchen ist eine der häufigsten Schlafstörungen im Kindesalter. Gut 10 % der Kinder, vor allem Klein- und junge Schulkinder, leiden darunter [2, 35]. Ursächlich ist meist die Ob-struktion der oberen Atemwege durch vergrößerte Adenoide und/oder Tonsillen als Folge der regelmäßigen viralen oder auch bakteriellen Atemwegsinfektionen in diesem Alter. Kinder mit allergischer Rhinitis oder instabilem Asthma bronchiale sind sogar mit bis zu 40 % davon betroffen [36, 37]. Bei gut 10 % der schnarchenden Kinder lassen sich polysomnographisch auch Hypopnoen (Abflachungen des Luftflusses) und Apnoen (Atempausen), gefolgt von Sauerstoffentsättigungen nachweisen [2, 38].

Typische Symptome, die erfragt werden sollten, sind – neben dem Schnarchen – permanente Mundatmung, Schlafen mit überstrecktem Kopf, nächtliches Schwitzen, sehr unruhiger Schlaf und beobachtete Atempausen. Am Tag sind die Kinder vermehrt müde, aber in der Regel nicht schläfrig und zeigen mentale Defizite und Verhaltensauffälligkeiten [6, 15, 24, 39, 40, 41]. Eine große Studie unter Grundschülern konnte nachweisen, dass Kinder, die nachts meist schnarchen, ein 3,6-fach erhöhtes Risiko für schlechte Schulleistungen hatten [8, 9].

Indikation zur Polysomnographie und Abklärung in einem pädiatrischen Schlaflabor
  • atypische Präsentation von Parasomnien
  • dauerhaft nicht erholsamer Schlaf, für den keine Ursache und keine Therapie gefunden werden konnte
  • Ausschluss einer Schlafstörung und/oder schlafbezogenen Atmungsstörung vor der Stellung der Diagnose ADHS
  • V. a. schwere OSA
  • persistierendes Schnarchen oder OSA nach konservativer oder operativer Therapie
  • Schlafstörungen und nicht erholsamer Schlaf bei Kindern mit neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen

Ob der Schlaf eines schnarchenden Kindes gestört ist oder eine Schlafapnoe vorliegt, lässt sich zuverlässig nur durch eine Polysomnographie (Kasten 3) beantworten. Nur das Schnarchen allein kann, auch ohne OSA, den Schlaf stören [11, 34, 42]. Die bei Erwachsenen häufig angewandten Screening-Verfahren (Polygraphie) sind für Kinder nicht validiert. Diese Technik kann auch nicht zwischen unkompliziertem und obstruktivem Schnarchen sowie OSA unterscheiden. Wegen der erheblichen Auswirkungen auf die Entwicklung von Kindern empfiehlt die American Academy of Pediatrics bei jedem schnarchenden Kind eine Schlaflaboruntersuchung [11]. Dies ist in Deutschland aufgrund der beschränkten Ressourcen unrealistisch und macht einen angepassten dia-gnostischen Algorithmus sinnvoll [43].

Die richtige Medikation

Bei sonst gesunden Kindern (2. – 8. Lebensjahr), die mehrere typische Symptome (im Schlaf und/oder am Tag) aufweisen und/oder Schnarchen mit offensichtlicher Behinderung der Atmung, angestrengter Atmung oder Atempausen zeigen, ist eine medikamentöse Behandlung auch ohne weitere Diagnostik indiziert [43]. Bei akuter oder rezidivierender Tonsillitis, massiver Tonsillenhyperplasie ("Kissing tonsils"), Verdacht auf schwere OSA, chronischen Paukenerguss oder eine Hörstörung ist die Vorstellung beim HNO-Arzt immer anzuraten. Die antiinflammatorische Medikation (AIM) besteht aus einem nasalen Steroid, gegebenenfalls in Kombination mit Montelukast. In Tabelle 1 sind die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin (DGSM) zur AIM bei Kindern ab zwei Jahren zusammengefasst [44, 45].

Für Ein- und Durchschlafstörungen benötigt man in der Regel kein Schlaflabor. Sie lassen sich durch Anamnese und Schlaftagebuch diagnostizieren. Auch die kindlichen Parasomnien sind meist durch die Anamnese sicher beurteilbar. In einigen Fällen ist aber die Überweisung an einen Pädiater und die Untersuchung in einem pädiatrischen Schlaflabor unbedingt empfohlen [11, 34]

Tipp
Patientenratgeber Schlafstörungen bei Säuglingen, Klein- kindern, Kindern und Jugendlichender AG Pädiatrie der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Download: http://www.dgsm.de/downloads/dgsm/arbeitsgruppen/ratgeber/neu-Nov2011/Kinder_A5.pdf


Literatur
1. DAK-Gesundheitsreport 2017.
https://www.dak.de/dak/bundes-themen/muedes-deutschland-schlafstoerungen-steigen-deutlich-an-1885310.html
2. Urschitz MS, Brockmann PE, Schlaud M, Poets CF. Population prevalence of obstructive sleep apnoea in a community of German third graders. Eur Respir J. 2010; 36(3):556–68.
3. Fricke-Oerkermann L, Plück J, Schredl M, Heinz K, Mitschke A, Wiater A, et al. Prevalence and course of sleep problems in childhood. Sleep 2007 Oct;30(10):1371–7.
4. Hochadel J, Frölich J, Wiater A, Lehmkuhl G, Fricke-Oerkermann L. Prevalence of Sleep Problems and Relationship between Sleep Problems and School Refusal Behavior in School-Aged Children in Children’s and Parents’ Ratings. Psychopathology. 2014;47(2):119–26.
5. Lehmkuhl G, Fricke-Oerkermann L, Wiater A, Mitschke A. Sleep disorders in children beginning school: their causes and effects. Dtsch Arztebl Int. 2008 Nov; 105(47):809–14.
6. Hunter SJ, Gozal D, Smith DL, Philby MF, Kaylegian J, Kheirandish-Gozal L. Effect of Sleep-disordered Breathing Severity on Cognitive Performance Measures in a Large Community Cohort of Young School-aged Children. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Sep 15;194(6):739–47.
7. Smith DL, Gozal D, Hunter SJ, Philby MF, Kaylegian J, Kheirandish-Gozal L. Impact of sleep disordered breathing on behaviour among elementary school-aged children: a cross-sectional analysis of a large community-based sample. Eur Respir J. 2016 Dec;48(6):1631–9.
8. Urschitz MS, Eitner S, Guenther A, Eggebrecht E, Wolff J, Urschitz-Duprat PM, et al. Habitual Snoring, Intermittent Hypoxia, and Impaired Behavior in Primary School Children. Pediatrics. 2004 Oct 1;114(4):1041–8.
9. Brockmann PE, Urschitz MS, Schlaud M, Poets CF. Primary snoring in school children: prevalence and neurocognitive impairments. Sleep Breath. 2012 Mar 16; 16(1):23–9.
10. Brockmann PE, Schlaud M, Poets CF, Urschitz MS. Predicting poor school performance in children suspected for sleep-disordered breathing. Sleep Med. 2015 Sep;16(9):1077–83.
11. Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA, Gozal D, Halbower AC, Jones J, et al. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2012 Sep ; 130(3):e714-55.
12. Beebe DW. Neurobehavioral morbidity associated with disordered breathing during sleep in children: a comprehensive review. Sleep. 2006 Sep; 29(9):1115–34.
13. O’Brien LM. The Neurocognitive Effects of Sleep Disruption in Children and Adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2009 Oct;18(4):813–23.
14. Owens JA. Neurocognitive and behavioral impact of sleep disordered breathing in children. Pediatr Pulmonol. 2009 May;44(5):417–22.
15. O’Brien LM. The Neurocognitive Effects of Sleep Disruption in Children and Adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2009 Oct;18(4):813–23.
16. Hvolby A. Associations of sleep disturbance with ADHD: implications for treatment. ADHD Atten Deficit Hyperact Disord. 2015 Mar 17;7(1):1–18.
17. Vélez-Galarraga R, Guillén-Grima F, Crespo-Eguílaz N, Sánchez-Carpintero R. Prevalence of sleep disorders and their relationship with core symptoms of inattention and hyperactivity in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Eur J Paediatr Neurol. 2016 Nov;20(6):925–37.
18. Sheldon H.S; M.H. Kryger; M.D. Ferber; D. Gozal. Principles and Practice of Pediatric Sleep Medicine. 2nd Edition, Elsevier Saunders, ISBN9781455703180
19. Sauseng W, Rauter L, Kerbl R. Nachtschreck, Schlafwandeln und Albträume. Monatsschrift Kinderheilkd. Springer Medizin; 2016 Dec 16;164(12):1096–102.
20. Maski K, Owens JA. Insomnia, parasomnias, and narcolepsy in children: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016 Oct;15(11):1170–81.
21. Stallman HM, Kohler M. Prevalence of Sleepwalking: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arez AP, editor. PLoS One. 2016 Nov 10;11(11):e0164769.
22. Schlarb AA. Insomnien bei Kindern und Jugendlichen. Monatsschrift Kinderheilkd. Springer Medizin; 2016 Dec 13];164(12):1078–84.
23. Sateia MJ. International classification of sleep disorders-third edition highlights and modifications. Chest. 2014.
24. Gruber R. Short sleep duration is associated with teacher-reported inattention and cognitive problems in healthy school-aged children. Nat Sci Sleep. 2012 Mar;33.
25. Thorpy MJ, Korman E, Spielman AJ, Glovinsky PB. Delayed sleep phase syndrome in adolescents. J Adolesc Health Care. 1988 Jan;9(1):22–7.
26 Sivertsen B, Pallesen S, Stormark KM, Bøe T, Lundervold AJ, Hysing M. Delayed sleep phase syndrome in adolescents: prevalence and correlates in a large population based study. BMC Public Health. 2013 Dec 11;13(1):1163.
27. Urschitz MS, Heine K, Brockmann PE, Peters T, Durst W, Poets CF, et al. Subjective and objective daytime sleepiness in schoolchildren and adolescents: results of a community-based study. Sleep Med. 2013 Oct;14(10):1005–12.
28. Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Somnologie. 2009;13:4–160.
29. Paruthi S, Brooks LJ, D’Ambrosio C, Hall WA, Kotagal S, Lloyd RM, et al. Consensus Statement of the American Academy of Sleep Medicine on the Recommended Amount of Sleep for Healthy Children: Methodology and Discussion. J Clin Sleep Med. 2016;12(11):1549–61.
30. Mukherjee S, Patel SR, Kales SN, Ayas NT, Strohl KP, Gozal D, et al. An official American Thoracic Society statement: The importance of healthy sleep: Recommendations and future priorities. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191(12):1450–8.
31. Paruthi S, Brooks LJ, D’Ambrosio C, Hall WA, Kotagal S, Lloyd RM, et al. Recommended amount of sleep for pediatric populations: A consensus statement of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med. 2016;12(6):785–6.
32. Lewin DS, Wolfson AR, Bixler EO, Carskadon MA. Duration Isn’t Everything. Healthy Sleep in Children and Teens: Duration, Individual Need and Timing. J Clin Sleep Med. 2016 Nov 15;12(11):1439–41.
33. Owens J, Adolescent Sleep Working Group, Committee on Adolescence. Insufficient sleep in adolescents and young adults: an update on causes and consequences. Pediatrics. 2014 Sep 1;134(3):e921-32.
34. Kirchhoff F, Feldmann E, Kramer a., Scholle S, Erler T, Hoch B, et al. Diagnostik von Schlafstörungen und schlafbezogenen Atmungsstörungen im Kindes- und Jugendalter im Schlaflabor. Monatsschrift Kinderheilkd. 2012;160(1):62–6.
35. Brockmann PE, Schaefer C, Poets A, Poets CF, Urschitz MS. Diagnosis of obstructive sleep apnea in children: a systematic review. Sleep Med Rev. 2013 Oct;17(5):331–40.
36. Ginis T, Akcan FA, Capanoglu M, Toyran M, Ersu R, Kocabas CN, et al. The frequency of sleep-disordered breathing in children with asthma and its effects on asthma control. J Asthma. 2017 Apr 21; 54(4):403–10.
37. Civelek E, Gökdemir Y, Cakir B, Demir A, Kocabas C, Karadag B, et al. Sleep-disordered breathing in children with current wheezing and allergic rhinoconjunctivitis. Eur Respir J. 2016;48(suppl 60).
38. Gozal D, Tan H-L, Kheirandish-Gozal L. Obstructive sleep apnea in children: a critical update. Nat Sci Sleep. 2013 Sep 25;5:109.
39. Philby MF, Macey PM, Ma RA, Kumar R, Gozal D, Kheirandish-Gozal L. Reduced Regional Grey Matter Volumes in Pediatric Obstructive Sleep Apnea. Sci Rep. 2017 Mar 17;7:44566.
40. Owens JA. Neurocognitive and behavioral impact of sleep disordered breathing in children. Pediatr Pulmonol. 2009 May;44(5):417–22.
41. Smith DL, Gozal D, Hunter SJ, Kheirandish-Gozal L. Frequency of snoring, rather than apnea–hypopnea index, predicts both cognitive and behavioral problems in young children. Sleep Med. 2017 Jun;34:170–8.
42. Gozal D, Kheirandish-Gozal L, Kaditis AG. Home sleep testing for the diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea. Curr Opin Pulm Med. 2015 Nov;21(6):563–8.
43. Urschitz MS, Poets CF, Stuck BA, Wiater A, Mitglieder der Steuerungsgruppe der AG Pädiatrie der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Schnarchen bei Kindern. HNO. 2014 Aug 24;62(8):586–9.
44. Urschitz MS, Poets CF, Stuck BA, Wiater A, Kirchhoff F, Mitglieder der Steuerungsgruppe der AG Pädiatrie der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Medikamentöse Behandlung von Atmungsstörungen bei adenotonsillärer Hyperplasie. HNO. 2014 Aug 24
45. Kuhle S, Urschitz MS. Anti-inflammatory medications for obstructive sleep apnea in children. Urschitz MS, editor. Cochrane database Syst Rev. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2011 Jan 19;(1):CD007074.


Autor:

Prof. Dr. med. Uwe Mellies

M1 Privatklinik für Kinder und Jugendliche
80331 München

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.