Nur die Substanz, die in der Lunge ankommt, kann dort ihre Wirkung entfalten. Auf dem Weg dorthin gibt es viele Hürden. Die erste Hürde ist die Einstellung des Patienten zur Therapie, die zweite die korrekte Anwendung des Inhalators. Bevor eine Inhalationstherapie für unwirksam erklärt wird, sollte geklärt werden, ob es an einer dieser Hürden liegt.

Die Inhalationstherapie sei ein wesentlicher Grundpfeiler in der Versorgung von Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen, betonte Dr. Timm Greulich, Oberarzt in der Pneumologie am Universitätsklinikum Marburg. Für die Pharmakotherapie sei die Inhalation eine große Chance, so Greulich, denn sie bietet die Möglichkeit, die Medikamente direkt dort zu deponieren, wo sie auch wirken sollen: in den Bronchien.

Optimale Inhalation: langsam und tief

Wie viel von der Substanz in der Lunge ankommt, hängt von der Inhalationstechnik ab. Eine wichtige Kenngröße ist die Atemflussgeschwindigkeit. Eine optimale Inhalation sollte im Prinzip so ablaufen "wie eine genussvolle Zigarettenrauchinhalation", erläuterte Greulich: als langsamer und tiefer Atemzug. Je langsamer inhaliert wird, desto besser, denn eine sehr schnelle Inhalation erhöhe die Wahrscheinlichkeit, dass die Partikel quasi "aus der Kurve fliegen". Daher führt die zu hastige Inhalation zu einer erhöhten oropharyngealen Deposition.

Die Atemflussgeschwindigkeit hängt mit dem internen Widerstand des Gerätes zusammen. Bei den verschiedenen Inhalatoren wurden unterschiedliche technische Strategien umgesetzt.

Geräte mit niedrigem Widerstand fühlen sich für den Patienten angenehm an, verleiten aber eher zu einer zu schnellen Inhalation. Hochwiderstandssysteme hingegen kann man bewusst einsetzen, um den aus der Inhalation resultierenden Luftstrom niedrig zu halten und durch den langsameren Fluss eine bessere Lungendeposition zu erzielen.

"Nichts davon ist erst einmal besser oder schlechter", betonte Greulich. Vielmehr ist die Inhalation als Zusammenspiel aus der Partikelgröße, dem Gerätewiderstand und dem Atemzug des Patienten zu verstehen.

Wollen und Können: die beiden Hürden der Inhalationstherapie

Eine Herausforderung – und damit auch eine wichtige Aufgabe in der Rehabilitation – ist die korrekte und regelmäßige Durchführung der Inhalationstherapie. Hier sind zwei wesentliche Hürden zu unterscheiden:

  • der mangelnde Wille des Patienten und
  • die mangelnde Fähigkeit zur Inhalation.

Zur klassischen Non-Adhärenz kommt es, wenn der Patient ein bestimmtes Medikament nicht inhalieren möchte, weil er nicht an dessen Wirksamkeit glaubt. Bei diesen Patienten gilt es, in entsprechenden Schulungen und Patientengesprächen am Verständnis der Erkrankung, an der Motivation und am vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnis zu arbeiten.

Die zweite Hürde ist der korrekte Gebrauch. Hier zeigt die Erfahrung, dass man im Prinzip bei jedem Inhalator etwas falsch machen kann. Daher muss der Gebrauch jedes Inhalators geschult werden.

Zudem sollte sich der Arzt die Anwendung des Inhalators selber regelmäßig demonstrieren lassen, denn Anwendungsfehler haben auch Auswirkungen auf die Therapieergebnisse.

In einer multinationalen Multizenterstudie wurde gezeigt: Patienten, die bei der Bedienung ihrer Inhalatoren mindestens einen wichtigen Fehler machen, sind häufiger in der Klinik, und ihre Erkrankung ist eher unkontrolliert [1]. Darüber hinaus wurde in dieser Studie eine Assoziation zwischen solchen Anwendungsfehlern und einer fehlenden Anwendungskontrolle durch das medizinische Personal gefunden – mit anderen Worten: Wenn man sich die Anwendung zeigen lässt, sind solche Fehler eher auszumerzen.

Wichtig: Train the trainer!

Ein weiterer wichtiger Verbesserungsansatz ist die Schulung von Ärzten und medizinischem Personal. Auch sie sind, was eine fehlerfreie Inhalation betrifft, keinesfalls perfekt, wie Greulich zu bedenken gab. In einer entsprechenden Studie schafften nur 15 % der medizinischen Pflegekräfte und nur 28 % der Ärzte eine 100-prozentig richtige Inhalation mit einem Dosieraerosol [2]. Pneumologen und Allergologen schnitten dabei besser ab als Allgemeinärzte und Pädiater. Die Bedeutung des Inhalatortrainings und einer fundierten Beratung bestätigte sich auch in einer aktuellen Untersuchung, in der die Faktoren des Einflusses auf den Trainingserfolg bei 342 konsekutiven Patienten ermittelt wurden [3].

Vor einer entsprechenden Schulung wendeten 58,9 % der Patienten einen Trockenpulverinhalator und 31,1 % ein treibgasbetriebenes Dosieraerosol korrekt an. Bereits vor einem ausführlichen Inhalatortraining zeigten sich Unterschiede: Die Patienten, die von einem Lungenfacharzt diagnostiziert und eingewiesen worden waren, verwendeten ihren Inhalator häufiger richtig; nur 14,5 % dieser Patienten unterliefen grobe Fehler beim Gebrauch, dagegen aber 35,9 % derjenigen, die beim Allgemeinarzt oder Internisten waren. Noch mehr waren es nach der Einweisung durch den Apotheker (37,9 %) und 47,4 %, wenn sie beim Erlernen des Inhalatorgebrauchs auf sich alleine gestellt waren.

Nach einem persönlichen Training stiegen die Erfolgsraten der korrekten Inhalation deutlich: auf 92,6 % bei den Trockenpulverinhalatoren und auf 45,2 % bei den Dosieraerosolen. Trotz Training setzten somit noch immer rund 7 % der Patienten mit Trockenpulverinhalatoren und 55 % derjenigen mit Dosieraerosolen diese nicht korrekt ein; hierbei war kein Unterschied zwischen Asthma- und COPD-Patienten festzustellen.

Fazit für die Praxis

Non-Adhärenz ist in der Inhalationstherapie nicht die Ausnahme, sondern die Regel. Es gibt verschiedene Determinanten, die entsprechend angegangen werden müssen: Das Informationsgespräch ist die wichtigste Maßnahme beim therapiekritischen Patienten. Auch die Fehlanwendung der Inhalatoren ist weit verbreitet, und die Erfahrung zeigt, dass man bei jedem Inhalator etwas falsch machen kann. Insofern muss auch die korrekte Anwendung für jeden Inhalator geschult werden. Der Arzt sollte sich zudem die Inhalation wiederholt demonstrieren lassen und die wesentlichen Punkte der korrekten Anwendung wiederholen. Nur so bleibt gewährleistet, dass die verschriebenen Medikamente auch dorthin gelangen, wo sie wirken sollen: in die Bronchien.


Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus Ars medici 1+2/2018
Quelle: 2. Marburger RehaTag, 11. November 2017 in Marburg


→Literatur:
1. Westerik JA et al.: Characteristics of patients making serious inhaler errors with a dry powder inhaler and association with asthma-related events in a primary care setting. J Asthma 2016; 53(3): 321–329.
2. Plaza V u. Sanchis J: Medical personnel and patient skill in the use of metered dose inhalers: a multicentric study. CESEA Group. Respiration 1998; 65(3): 195–198.
3. Aydemir Y: Assessment of the factors affecting the failure to use inhaler devices before and after training. Respir Med 2015; 109(4): 451–458.

Autorin:

Adela Žatecky

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Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (6) Seite 34-36