Die bronchiale Hyperreagibilität ist der entscheidende Pathomechanismus für das Auftreten von Asthmasymptomen (Reizhusten, rezidivierende Dyspnoe). Der Nachweis ist im praktischen Alltag aber nicht immer ganz einfach. Bei fehlender Obstruktion ohne die Möglichkeit eines Bronchospasmolysetests muss eine Hyperreagibilität mittels unspezifischem bronchialen Provokationstest belegt werden. Die Methode ist eine wertvolle Ergänzung der Asthmadiagnostik, allerdings nicht trivial und mit einem gewissen Aufwand verbunden.
Der Hyperreagibilitätsnachweis ist das zentrale Thema in der funktionellen Abklärung des Verdachts auf ein Asthma bronchiale. Die bronchiale Hyperreagibilität (BHR) ist jedoch nicht spezifisch für das Vorliegen eines Asthma bronchiale und lässt sich oft auch bei anderen Lungenerkrankungen nachweisen (vgl. Übersicht 1). Typisch für Asthma ist der reversible Obstruktionsnachweis mittels Spirometrie/Bodyplethysmographie mit positiver Bronchospasmolyse (Rückbildung der Obstruktion 15 Min. nach Applikation eines schnellwirksamen Bronchodilatators) und fehlender Transferstörung in der Diffusionstestung. Nicht immer lässt sich jedoch bei einem Patienten mit asthmatypischen Beschwerden bei der Vorstellung auch eine Obstruktion objektivieren. Meist fällt bei Verdacht auf ein Asthma bronchiale zum Zeitpunkt der Vorstellung die Spirometrie normal aus. Dies ist die klassische Indikation für die Durchführung eines unspezifischen bronchialen Provokationstests (vgl. Übersicht 2).
Testablauf
Erfasst werden soll die bronchiale Reaktion auf die inhalative Applikation eines provozierenden Reizes. Zur Testung der unspezifischen bronchialen Hyperreagibilität existiert eine Vielzahl von Verfahren, die sich durch verschiedene Provokationssubstanzen, Protokolle, technische Apparaturen und Bewertungsparameter unterscheiden. Eine einheitliche standardisierte Methode existiert bislang nicht. Die unspezifische Provokation erfolgt entweder direkt oder indirekt.
Am gebräuchlichsten ist die direkte Methode, bei der ein pharmakologischer Reizstoff, meist Methacholin, in steigender Dosis direkt auf die glatte Bronchialmuskulatur einwirkt. Seltener wird die indirekte Methode angewandt. Hierbei führen verschiedenste Reize (Belastung, Kälte, Mannitol etc.) indirekt über eine Triggerung lokaler inflammatorischer Reaktionen zur Stimulation der muskulären Rezeptoren mit entsprechender Bronchokonstriktion. Bei den pharmakologischen Methoden wird jeweils die Provokationskonzentration bzw. Provokationsdosis gesucht, die zu einem Abfall der Einsekundenkapazität (FEV1) um 20 % führt (PC20 bzw. PD20). Die Klassifikation der Schweregrade bzw. Festlegung des pathologischen Grenzwertes ist hierbei willkürlich und orientiert sich meist an der Leitlinie der American Thoracic Society (ATS) [1]. Je nachdem, wie viele Provokationsstufen durchgeführt werden, dauert der Test 15 bis 30 Minuten. Weit verbreitet ist das verkürzte und mit dem ATS-Protokoll vergleichbare 4-Stufen-Protokoll von Merget, welches eine MCH-Dosis von 15, 45, 180, 720 µg entsprechend einer Kumulativdosis von 15, 60, 240 und 960 µg vorsieht [2]. Im Anschluss an eine positive Provokationstestung erfolgt eine Bronchospasmolyse, z. B. mit Salbutamol, um (in einer weiteren Messung) die Reversibilität zu zeigen und dem Patienten die induzierten Beschwerden zu nehmen.
Die Anwendung einer PD20 (d. h. FEV1 muss im Vergleich zum Basiswert um mindestens 20 % fallen) geht mit einer hohen Spezifität (> 90 %), jedoch recht niedrigen Sensitivität (< 50 %) einher. Das heißt, dass relativ viele Asthmatiker unerkannt bleiben könnten [3]. Die Sensitivität kann jedoch durch die Ergänzung einer Bodyplethysmographie mit Bestimmung der spezifischen Resistance deutlich gesteigert werden (> 90 %), bei nahezu gleichbleibender Spezifität [4]. Abb. 1 zeigt das Beispiel einer Patientin, die mit Verdacht auf Asthma bronchiale bei im Vorfeld wiederholt normaler Spirometrie vorgestellt wurde.
Was muss bei der Provokationstestung beachtet werden?
Für die Durchführung eines aussagekräftigen unspezifischen Provokationstests muss, neben der Beachtung der Kontraindikationen (Atemwegsobstruktion etc.), unbedingt auf die ausreichend lange Abstinenz sämtlicher einflussnehmender Faktoren, allen voran Medikamente, geachtet werden. Ansonsten ist eine positive Reaktion als abgeschwächt zu werten bzw. ein negativer Test nicht mit einem Ausschluss gleichzusetzen.
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (16) Seite 55-56