Die Inhalation ist die wichtigste und häufigste Therapieform in der Behandlung von Lungenerkrankungen. Dafür ist vor allem die richtige Verabreichung von Trockeninhalationen eine entscheidende Voraussetzung. Das aktuelle Angebot an verschiedenen Devices stellt sowohl Patienten als auch das Gesundheitspersonal vor große Herausforderungen. Nicht nur die Auswahl, sondern vor allem Schulung und Fehlervermeidung sollten im Vordergrund stehen.

Inhalationen in allen möglichen Verabreichungsformen (Devices) sind ein wichtiger Bestandteil der Therapie chronischer Lungenerkrankungen. Dabei wurde bereits des Öfteren nachgewiesen, dass kleine Fehler in der Handhabung die Wirkung des Medikaments negativ beeinflussen und lokale Nebenwirkungen hervorrufen können. Je nach Art der Verabreichung kann von bis zu 70 % Fehleranfälligkeit ausgegangen werden [1, 2]. Lokale Nebenwirkungen bringen die Patienten ebenso zum eigenmächtigen Absetzen der inhalativen Therapie wie das Ausbleiben der Wirkung [3].

Wirkprinzipien der Inhalation

Allgemein unterscheidet man zwischen Feucht- und Trockeninhalationen. Bei der Feuchtinhalation, die prinzipiell von jedem Patienten durchgeführt werden kann, sind verschiedene Parameter wichtig, welche die Deposition der Aerosolteilchen in der Lunge beeinflussen:
  • Teilchengröße und Teilchenverteilung
  • Atemzugsvolumen und Atemfluss des Patienten
  • Atemwegsmorphologie
  • Massenausstoß des Inhalationsgerätes

Bei Trockeninhalationen ist die Art der Verabreichung und damit die Form der dargebotenen Teilchen von der Art des Inhalationsgeräts abhängig. Wenn man anhand der Wirkstoffgruppen einen Überblick über die verfügbaren Trockeninhalationsmedikamente geben will, unterscheidet man grob zwischen kurz- und langwirksamen Bronchodilatatoren sowie inhalativen Kortikosteroiden (einzeln oder in Kombination mit Bronchodilatatoren). Für jede Wirkstoffklasse stehen Medikamente zur Verfügung, die mit einer Vielzahl verschiedener Inhalationsgeräte verabreicht werden, welche wiederum verschiedene Wirkstoffe freisetzen. Bei der Auswahl des Geräts gilt es, anhand eines Algorithmus das richtige für jeden Patienten zu finden [4].

Inhalationsschulung

Wenn möglich, sollte jedem Patienten ein einzelner Termin angeboten werden, der in einem störungsfreien, ruhigen Raum stattfindet. Bevor überhaupt mit der Auswahl eines geeigneten Devices begonnen werden kann, müssen Begleitinformationen eingeholt werden, einerseits durch die Patientenbeurteilung, andererseits durch die Messung des inspiratorischen Flusses. Bei der Patientenbeurteilung spielen verschiedenste Kriterien eine Rolle, wie der kognitive Zustand, die Kraft und Koordination der Hände und Finger, das Hör-, Seh- und Geschmacksvermögen, Atmungsunterschiede und die Implementierung der Inhalation im Tagesablauf, die Möglichkeit der Mitwirkung von Angehörigen und Ähnliches. Die Messung des Inspirationsflusses soll mit einem Device-unabhängigen Gerät (z. B. In-check) durchgeführt werden, um Ablenkungen durch das Device auszuschalten. Allerdings sollten nicht nur Rückschlüsse auf den Inspirationsfluss selbst, sondern auch auf die Geschwindigkeit und Kraft der Einatmung gezogen werden, idealerweise unter Berücksichtigung der benötigten Werte pro Device.

Merke
  • Die Auswahl des richtigen Inhalationsdevices orientiert sich an der Inspiration und den Fähigkeiten des Patienten.
  • Die Anleitung zur richtigen Selbstverabreichung der Inhalation muss patientenorientiert und individuell stattfinden bzw. Wiederholungen ermöglichen.
  • Fehlerquellen in der Inhalation müssen erkannt, benannt und als Konsequenz der Schulung möglichst dauerhaft vermieden werden.
  • Nur der richtige Gebrauch eines Inhalationsdevices ermöglicht die Wirkung des verordneten Wirkstoffes.

Sind bereits Inhalativa verordnet, sollten die Patienten die eigenen Inhalationsdevices dabeihaben und dem schulenden Personal zeigen. Dabei lässt sich bereits beurteilen, ob die Inhalation als Therapie ebenso ernst genommen wird wie z. B. eine systemische Therapie mittels Tabletten. Außerdem lassen sich Rückschlüsse auf die Reinigung und Pflege der einzelnen Devices ziehen.

Bei der Strukturierung der Schulung mit einzelnen Devices orientiert man sich am besten an potenziellen Fehlerquellen, wobei als Unterstützung Bilder, Filme, Einschulungsunterlagen, Modelle und Ähnliches verwendet werden können. Diese können den Patienten auch für zu Hause angeboten werden.

Inhalationsdevice-unabhängige Fehlerquellen

Es gibt einige Fehlerquellen, die unabhängig vom jeweiligen Device auftreten können und vermieden werden sollten:
  • Vorbereitung und Gebrauch werden vermischt, worunter vor allem der richtige Gebrauch des Gerätes leidet.
  • Kein oder zu wenig tiefes Ausatmen vor der Inhalation.
  • Inspirationsvolumen oder -kraft sind für die Anwendung des ausgewählten Devices nicht ausreichend.
  • Das Luftanhalten als Depositionsvoraussetzung wird zu kurz oder gar nicht durchgeführt.
  • Nachbereitung bzw. Reinigung werden inkorrekt oder gar nicht durchgeführt bzw. der Aufbewahrungsort des Devices führt zu Fehlern in der Verabreichung.
  • Mundspülung nach Inhalation von Kortikosteroiden zur Vermeidung von Mundsoor wird nicht durchgeführt.
  • Zeitpunkt bzw. Dosis der Verabreichung sind nicht den Erfordernissen des jeweiligen Devices entsprechend gewählt.
  • Das Inhalationspulver wird zu hoher Luftfeuchtigkeit ausgesetzt (z. B. durch Ausatmen in das Gerät oder zu frühe Entnahme einer Kapsel aus dem Blister).

Inhalationsdevice-spezifische Fehlerquellen

Die nachfolgende Aufzählung der Fehlerquellen erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll als beispielhafter Überblick verstanden werden. Dabei wird nicht auf die einzelnen optimalen Inspirationsflussraten oder die Tagesdosis pro Device eingegangen, sondern auf die Fehlerquellen in der direkten Handhabung.

Dosieraerosol

Das Dosieraerosol ist bereits seit Jahrzehnten im Einsatz und, wie bei der Trockeninhalation, ist die richtige oder fehlerhafte Anwendung dementsprechend gut beschrieben. Die häufigsten Fehler bei der Selbstverabreichung des Dosieraerosols sind:
  • Die Koordination zwischen Einatmung und Auslösen des Sprühstoßes erfolgt nicht.
  • Das Mundstück wird nicht vollständig von den Lippen umschlossen.
  • Die Verschlusskappe wird nicht geöffnet.
  • Keine oder mangelnde Reinigung führt zu Defekten des Geräts.
  • Das Gerät wird vom Patienten nicht in "Greifnähe" aufbewahrt (vor allem beim Einsatz als "Notfallspray").
  • Der Füllungszustand wird nicht überprüft und somit ein leeres Dosieraerosol nicht gegen ein volles getauscht.

Kapselinhalatoren wie HandiHaler®, Breezhaler® oder Aerolizer®

Diese Devices bergen zum Teil ähnliche Fehlerquellen, weil die Verabreichung der Inhalation auf dem gleichen Prinzip basiert, auf einer Inhalationskapsel, die extra zu entnehmen und in das Inhalationsgerät einzulegen ist, wo durch Anstechen der Kapsel der Wirkstoff zur inhalativen Entnahme vorbereitet wird. Dementsprechend sind die hauptsächlichen Fehlerquellen:
  • Die Kapsel wird fehlerhaft entnommen (sie wird bei der Entnahme zerstört oder zu lange der Luftfeuchtigkeit ausgesetzt). Abb. 1 zeigt die richtige Entnahme am Beispiel der Breezhaler®-Kapsel.
  • Das Einsetzen der Kapsel erfolgt nicht in die dazu vorgesehene Kammer, sondern z. B. direkt in das Mundstück.
  • Das Anstechen der Kapsel beinhaltet mehrere potenzielle Fehlerquellen: Die Kapsel wird gar nicht angestochen oder so oft, bis die Gelatine selbst pulverähnlichen Charakter hat und inhaliert wird; der Druckknopf bzw. die Druckknöpfe werden während der Inhalation gedrückt gehalten, was die Freigabe des Wirkstoffs behindert.
  • Die Reinigung bzw. der Austausch des Gerätes wird nicht oder nicht im entsprechenden Ausmaß durchgeführt, was zur Verstopfung des Ausführungsgangs durch Pulverreste führen kann.

Inhalationsgeräte mit Befüllung: Respimat® und Novolizer®

Diese Inhalationsgeräte, die bei der ersten Entnahme aus der Verpackung den Wirkstoff getrennt vom Device beinhalten und dementsprechend vorbereitet werden müssen, weisen wiederum eigene Fehlerquellen auf. Der Respimat® ist mit einer Patrone zu füllen und wird nach Aufbrauchen der gesamten Patrone im Ganzen gegen ein neues Gerät getauscht, der Novolizer® kann als Gerät länger benutzt werden, nur die Patrone mit mehreren Inhalationsportionen wird getauscht.

Häufige Fehlerquellen beim Respimat®:
  • Die Patrone wird nicht ordnungsgemäß eingeführt. Abb. 2 zeigt, wie man den hohen Kraftaufwand zum Anstechen begrenzen kann.
  • Die erstmalige Vorbereitung wird nicht vollständig durchgeführt (dadurch ist die dosisgerechte Abgabe der Inhalation nicht gewährleistet).
  • Nach Umstellung von wirkstoffgleichen Pulverinhalationen wird die Dosis pro Inhalationszeitpunkt nicht angepasst.
  • Die Inhalation erfolgt unkoordiniert (in Bezug auf das Drücken des Auslöseknopfs) oder zu schnell im Verhältnis zur Abgabe des Sprühstoßes.

Der Novolizer® birgt folgende Fehlerquellen:
  • Die Patrone kann nicht aus der Verpackung entnommen werden.
  • Der Druckknopf zum Laden des Gerätes wird während des Inhalationsvorgangs gedrückt.
  • Die Reinigung des Dosierschlittens an der Unterseite des Gerätes erfolgt nicht oder nicht ordnungsgemäß, was zur Verstopfung durch Pulverreste führen kann. Abb. 3 illustriert die richtige Entnahme des Dosierschlittens.

Fertig gefüllte Inhalationsgeräte

Diese Inhalationsgeräte beinhalten bereits das Medikament im Device und müssen durch einen speziellen Mechanismus für jede Inhalation vorbereitet werden. Dabei gibt es bei jedem Device unterschiedliche Fehlerquellen.Beim Turbohaler® können folgende Fehler auftreten:
  • Die Verschlusskappe kann nicht abgenommen werden (sie ist vor dem ersten Öffnen durch ein Plastikband fixiert).
  • Das Gerät wird während des Ladens nicht aufrecht gehalten.
  • Im Zuge der Vorbereitung ist kein Klicken zu hören, was zu einer fehlerhaften Freisetzung der Dosis führen kann.
  • Die Dosisanzeige wird nicht beachtet, was dazu führt, dass ein leeres Gerät nicht ausgetauscht wird.

Der Diskus® weist folgende Fehlerquellen auf:
  • Die Dosis wird nicht freigesetzt, weil der Ladehebel nicht betätigt wird (Abb. 4 verdeutlicht das notwendige vollständige Zurückschieben des Hebels zur Ladung).
  • Die Dosisanzeige wird nicht beachtet, was dazu führt, dass ein leeres Gerät nicht ausgetauscht wird.

Der Genuair® hat insgesamt weniger Fehlerquellen als der Bauart-ähnliche Novolizer®, aber das Drücken des Knopfes zum Laden des Gerätes während des Inhalationsvorgangs ist immer noch ein Fehler, der bei der Anwendung dieses Gerätes passieren kann.

Auch beim Ellipta® wurden Fehlerquellen des prinzipiell ähnlichen Diskus® durch Weiterentwicklung ausgeschaltet, es kann jedoch weiterhin vorkommen, dass durch unvollständiges Öffnen des Deckels die Dosis nicht freigesetzt wird.

In den Nexthaler® ist ein Mechanismus eingebaut, der die Anzahl der Dosen erst nach erfolgter Inhalation und nicht bereits beim Ladevorgang herunterzählt, was Patienten genau erklärt werden muss, damit sie nicht durch
einen Vergleich mit anderen Geräten interpretieren, der Nexthaler® wäre defekt. Außerdem kann ebenso wie beim Ellipta® das unvollständige Öffnen des Deckels dazu führen, dass die Dosis nicht freigesetzt wird.

Zusammenfassung

Durch die große Auswahl an verschiedenen Inhalationsgeräten und Wirkstoffen haben die patientenorientierte Auswahl und besonders die Schulung in der richtigen Selbstverabreichung an Stellenwert gewonnen. Außerdem soll besonderes Augenmerk auf die Inspirationskraft bzw. das Inspirationsvolumen gelegt werden. Bei allen Devices gilt die Empfehlung, die Patienten bei der Selbstverabreichung auf die Trennung von Vorbereitung, Gebrauch und Nachbereitung einzuschulen. Durch die Trennung dieser Bereiche voneinander wird die Situation der Selbstverabreichung stressfreier, was die richtige Inhalationstechnik, unabhängig vom Device, unterstützt.

Genehmigter und bearbeiteter Nachdruck aus JATROS Pneumologie und HNO 1/16


Literatur:
1 van Beerendonk I et al: Assessment of the inhalation technique in outpatients with asthma or chronic obstructive pulmonary disease using a metered-dose inhaler or dry powder device. J Asthma 1998; 35(3): 273-9
2 Petro W et al: Inhalative Therapie mit Dosier-Aerosolen. Fehleranalyse und Varianten der Verbesserung. Pneumologie 2005; 59(5): 316-20
3 Rootmensen GN et al: Predictors of incorrect inhalation technique in patients with asthma or COPD: a study using a validated videotaped scoring method. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2010; 23(5): 323-8
4 Voshaar T et al: Empfehlungen für die Auswahl von Inhalationssystemen zur Medikamentenverabreichung. Pneumologie 2001; 55(12): 579-86



Autor:

Helmut Täubl, MScN

Pulmologie Stationen 1 und 6
Landeskrankenhaus Hochzirl-Natters, Standort Natters
A-6161 Natters

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.