Phantomschmerzen sind, wie andere chronische Schmerzen auch, durch Lern- und Gedächtnisprozesse gekennzeichnet, die den Schmerz aufrechterhalten und maladaptive plastische Veränderungen des Gehirns verstärken. Auch hier sind deshalb psychologische Interventionen sinnvoll, die maladaptive Gedächtnisspuren verändern können. Heute wird eine ganze Reihe neuerer Verfahren eingesetzt: Sensorisches Diskriminationstraining, Spiegeltherapie, Vorstellungs- und Prothesentraining oder das Training in der virtuellen Realität beeinflussen nicht nur den Phantomschmerz, sondern auch die damit einhergehenden plastischen Veränderungen des Gehirns.

Eine Amputation ist für den Patienten traumatisch und bringt substanzielle psychologische und soziale Veränderungen mit sich. Bei 60 – 85 % tritt ein Phantomschmerz im nicht mehr vorhandenen Körperteil auf und geht in 70 – 90 % aller Fälle mit nicht-schmerzhaften Phantomphänomenen einher [18, 37]. Phantomschmerzen sind nicht etwa spezifisch für die oberen und unteren Gliedmaßen, sondern werden auch nach Amputation einer Brust, der Extraktion von Zähnen oder nach Hysterektomie berichtet [28]. Elementar ist die Unterscheidung zwischen Phantom- und Stumpfphänomenen, bei denen die Empfindung im noch vorhandenen Teil des amputierten Gliedes auftritt. Im Gegensatz zum Phantom- ist der Stumpfschmerz, ebenso wie die nicht-schmerzhaften Stumpfempfindungen, vermutlich stärker von peripheren Faktoren beeinflusst [36]. Als Folge einer Op. kann auch akuter postoperativer Schmerz um die Amputationsstelle auftreten. In der Schmerzdiagnostik empfehlen sich daher Zeichnungen, um die genaue Beschaffenheit der Schmerzsymptomatik zu identifizieren.

Kortikale Reorganisation und Phantomschmerz

Bildgebende Studien zum Phantomschmerz zeigen, dass bestimmte zentralnervöse Veränderungen stark mit dem Schmerzausmaß korrelieren – etwa, wenn sich die neuronalen Repräsentationen betroffener Körperregionen durch benachbarte Areale im primären somatosensorischen und motorischen Kortex überlagern. Diese zentralnervösen Modifikationen im sensomotorischen Kortex lassen sich z. B. mittels Elektroenzephalografie (EEG), Magnetenzephalografie (MEG) oder funktioneller Magnetresonanztomografie (fMRT) untersuchen. Dabei zeigen Amputationspatienten eine Überlagerung der kortikalen Deafferenzierungszone durch benachbarte Gehirnregionen im somatosensorischen [9, 12, 31, 41] und motorischen Kortex [5, 19–21]. Eine kortikale Reorganisation tritt aber nur bei Phantomschmerz auf, bei schmerzfreien Patienten nicht. Der Schmerz trägt demnach zu den kortikalen Veränderungen bei. Anhaltender Schmerz wiederum kann eine Konsequenz der plastischen Veränderungen sein. Viele Studien berichten hier über eine positive Korrelation der Verschiebung von Lippenrepräsentationen im primären motorischen und somatosensorischen Kortex und der Intensität des Phantomschmerzes. Solche Zusammenhänge fand man bei schmerzfreien Patienten und gesunden Kontrollprobanden nicht. Beim Phantomschmerz – im Gegensatz zum schmerzfreien Patienten – zeigte sich zudem in der fMRT eine Aktivierung des benachbarten Gesichtsareals bei vorgestellten Bewegungen der Phantomhand [21]. Diese Ko-Aktivierung könnte auf eine hohe Überlappung der Repräsentation von Hand-, Arm- und Mund-Arealen hindeuten. Derartige Veränderungen waren bei Schmerzen im Vorfeld der Amputation besonders ausgeprägt [29, 30], was darauf hinweist, dass Lern- und Gedächtnisprozesse für die maladaptive Plastizität eine wichtige Rolle spielen.

Prothesennutzung und Diskriminationstraining

Für den Phantomschmerz wurde gezeigt, dass die Nutzung einer myoelektrischen Prothese – diese kann die Wahrnehmung eines wieder vorhandenen Glieds am ehesten simulieren – mit weniger kortikaler Reorganisation und Phantomschmerz assoziiert ist als eine kosmetische Prothese [22, 40]. Ähnlich funktioniert auch ein zur Prothese umfunktionierter Stumpf. In einer Längsschnittstudie konnten Dietrich et al. [8] zeigen, dass eine mit sensorischem Feedback versehene Prothese den Phantomschmerz effektiv vermindert. Dies legt nahe, dass visuelles und sensorisches Feedback über die Prothese zu einer Rückbildung maladaptiver zentralnervöser Veränderungen führt und entsprechende Prothesen auch positive psychologische Effekte haben dürften.

Patienten ohne Prothese könnten vom sensorischen Diskriminationstraining profitieren. Hier werden Elektroden so über den Amputationsstumpf verteilt, dass sie den Nerv stimulieren, der ursprünglich den amputierten Teil des Arms innervierte. Es wird an verschiedenen Elektrodenpaaren und mit unterschiedlichen Stimulationsfrequenzen gereizt, wobei die Patienten die Frequenz und den Ort der Stimulation unterscheiden sollen. Ein solches Training wird 90 Minuten pro Tag über zwei Wochen durchgeführt und soll substanzielle Verbesserungen bei der Zwei-Punkt-Diskrimination (diese prüft, ab welcher Entfernung zwei separate Reize nicht mehr als ein einziger Reiz wahrgenommen werden) und dem Ausmaß des Phantomschmerzes bringen. Begleitet werden diese Effekte von Veränderungen der kortikalen Reorganisation, die mittels EEG erhoben werden können: Die Ausdehnung der Mundregion in das vormalige Handgebiet kann man so etwa zu einer normalen Position der Mundrepräsentation hin verändern [11]. Auch eine asynchrone Stimulation des Stumpfs und der Lippe führt zur signifikanten Reduktion des Phantomschmerzes [17]. Eine Trennung überlappender, den Schmerz verarbeitender kortikaler Netzwerke scheint somit sinnvoll und indiziert. Statt elektrischer Reize kann die Zwei-Punkt-Diskrimination auch mit Wattestäbchen erfolgen und von einer Bezugsperson übernommen werden [39].

Spiegeltherapie und motorisches Vorstellungstraining

Laut Ramachandran et al. [32] könnten die Veränderungen der neuronalen Repräsentationen bei Patienten mit Phantomschmerz durch Nutzung eines Spiegels rückgängig gemacht werden. Mit der Spiegeltherapie lässt sich eine verbesserte Bewegungsfähigkeit des Phantomglieds und ein verringertes Schmerzempfinden erreichen. Bei Patienten nach Beinamputation zeigte sich durch entsprechende Übungen vor dem Spiegel eine signifikant bessere Kontrolle von Bewegungen im Phantom [3]. Eine einmalige Spiegelintervention führte zu einem lebhafteren Bewusstsein des Phantoms und einer neuen oder verbesserten Bewegungsfähigkeit [16]. Aber auch bei Bewegung des intakten Gliedes ohne Spiegel verringerten sich Phantomschmerz und -empfindungen [2]. Im Gegensatz zum Ergebnis dieser einmaligen Intervention zeigte sich nach vierwöchigem Spiegeltraining ein signifikanter Rückgang des Phantomschmerzes im Vergleich zum Training mit verdecktem Spiegel oder mentaler Visualisierung beinamputierter Patienten [4]. Visuelles Feedback kann also den Phantomschmerz substanziell beeinflussen. Eine derart übergeordnete Rolle des "Sehens" gegenüber anderen Sinnen (auch Berührung), wenn visuelle Informationen denen eines anderen Sinnes widersprechen, untermauern auch andere Arbeiten [15, 33].

Wir konnten zeigen, dass Patienten mit Phantomschmerz den sensomotorischen Kortex kontralateral zum amputierten Körperteil nicht aktivieren können, wenn sie die intakte Hand vor dem Spiegel bewegen. Bei Patienten ohne Phantomschmerz sowie gesunden Kontrollpersonen ließ sich hingegen eine Aktivierung feststellen [7].
Ein ähnliches Muster zeigte sich auch bei Bewegungen der intakten Hand ohne Spiegel und bei vorgestellten Bewegungen des Phantoms. Die ähnlichen neuronalen Muster aller drei Aufgabentypen deuten darauf hin, dass dem Spiegeltraining keine speziellen Mechanismen zugrunde liegen [27]. Eine vierwöchige Spiegelintervention zeigte, dass sich damit die Ausdehnung des benachbarten Gesichtsareals beeinflussen lässt.

Das Vorhandensein eines Teleskops (Gefühl, dass der Arm der Phantomhand zum Stumpf hin geschrumpft ist) sagte interessanterweise einen verringerten Effekt des Spiegeltrainings voraus, was sich durch die Inkongruenz von wahrgenommener Position des Phantoms und gesehenem Spiegelbild der vorhandenen Hand erklären lässt [13]. Hier könnte man durch Trainings in virtueller und erweiterter Realität auf die spezifischen Gegebenheiten des Teleskops eingehen [38].

Die Vorstellung von Bewegungen des amputierten Glieds führte im fMRT zu messbaren Aktivierungen von Arealen des primären sensomotorischen Kortex, die das amputierte Glied repräsentieren [10, 21, 34]. In einer weiteren Studie ließ sich mittels transkranieller Magnetstimulation (TMS) zeigen, dass sich empfundene Phantombewegungen durch Stimulation über dem die amputierte Hand repräsentierenden motorischen Kortex auslösen lassen [24]. Auch eine vorgestellte Bewegung ohne Spiegeltraining kann die kortikale Karte, die das amputierte Glied repräsentiert, beeinflussen und den Phantomschmerz reduzieren [14, 23]. Noch effektiver könnte möglicherweise eine von Moseley als "Graded motor imagery" eingeführte sukzessive Kombination von Lateralitätstraining (bei dem man die rechte und linke Hand besser erkennen lernt), Vorstellungs- und Spiegeltraining sein [25]. Neuere Anwendungen beziehen auch die Darstellung und die Bewegung des amputierten Glieds in der virtuellen Realität mit ein, was eine größere Trainingsflexibilität und Realität ermöglichen soll [6, 35, 38]. Studien deuten darauf hin, dass eine Modifikation des Inputs veränderter Gehirnregionen die Schmerzempfindung und deren Organisation modifizieren könnte.

Fazit für die Praxis

Chronische Phantomschmerzen lassen sich durch eine Reihe von psychologischen Verfahren beeinflussen, die mit dem Schmerz assoziierte negative Gedächtnisinhalte sowie die damit einhergehende maladaptive Reorganisation des Gehirns modifizieren. Verhaltenstherapeutisches Schmerzbewältigungstraining, Biofeedback, Prothesentraining, sensorisches Diskriminationstraining, Spiegeltherapie oder motorisches Vorstellungstraining, wie auch das Training in der virtuellen Realität können maladaptiven Lernprozessen entgegenwirken und somit den Phantomschmerz verringern. Die genannten Verfahren weisen dabei größere Effektstärken auf als gängige medikamentöse Therapien, die beim Phantomschmerz wenig effektiv sind [1, 26]. Aktuell stehen Langzeituntersuchungen der neuen Interventionen in kontrollierten Studien noch am Anfang, jedoch sind die ersten Befunde erfolgversprechend.


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Autor:

Prof. Dr. med. Martin Diers

Klinische und Experimentelle Verhaltensmedizin, Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, LWL Universitätsklinikum, Ruhr-Universität Bochum
44791 Bochum

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.