"Let‘s talk about Sex!" An das "Tabuthema" sollten auch Hausärzte immer denken, wenn sie in der Diagnostik nicht weiterkommen. Denn die Symptome einer sexuell übertragbaren Infektion (STI) sind nicht immer eindeutig. Was immer hilft, ist eine vernünftige Sexualanamnese. Davon abgesehen wünschen sich viele Patienten grundsätzlich ein offenes Gespräch in Sachen Sex.

Fallbericht: Kein Leistenbruch
Für den 76-jährigen Landwirt stand die Diagnose fest: Er habe sich wohl verhoben und jetzt einen Leistenbruch. Eine zunächst nur kleine Schwellung hätte dann deutlich zugenommen. Da es der letzte Sprechstundentag vor dem Praxis-Sommerurlaub war, wollte er noch kurz mit mir besprechen, ob er operiert werden müsse.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigte sich eine circa 2,5 cm große, derbe Schwellung in der linken Leiste. Der Leistenkanal ergab keinen Anhalt für eine Hernie.Wenige Wochen zuvor hatte sich bei einem ebenfalls über 70-jährigen Patienten mit ähnlichem Befund mein Verdacht auf ein Non-Hodgkin-Lymphom bestätigt. Deshalb schickte ich den Landwirt unter der Verdachtsdiagnose Malignom für weitere Untersuchungen zu einem Hämato-Onkologen. Als ich nach meinem Urlaub die Diagnose im Brief des Kollegen las, staunte ich nicht schlecht: akute Lues-Infektion und kein Hinweis auf weitere sexuell übertragbare Erkrankungen.

Der beschriebene Fall (siehe Kasten) zeigt, dass die versäumte Sexualanamnese hier auf die richtige Spur hätte führen können. An die Differenzialdiagnose einer sexuell übertragbaren Erkrankung hatte ich nicht gedacht. Es lag außerhalb meiner Vorstellung, dass der verheiratete Patient regelmäßig einen Straßenstrich aufsucht, was die Sexualanamnese im Nachgang ergab. Ich hatte auch vergessen, die Glans penis zu inspizieren – hier war eine Ulzeration sichtbar. Hätte ich mehr über das Sexualverhalten meines Patienten gewusst, wäre ich vielleicht eher auf eine sexuell übertragbare Erkrankung gekommen. Es war meine Voreingenommenheit, die mich beschränkte!

Dabei wünschen sich Patienten in der Regel, von ihrem Arzt auch auf das Thema Sexualität offen angesprochen zu werden. Das zeigt eine Studie aus der Schweiz von 2011: 90,9 % der 1.452 teilnehmenden Frauen und Männer wollen, dass ihr Arzt sie zu Fragen der sexuellen Gesundheit direkt anspricht. Interessant ist auch, dass sich dies 59,8 % der Befragten sogar im Erstgespräch bei einer allgemeinen Anamnese vorstellen können. Für 95 % ist es normal, dass der Arzt Fragen zum Sexualleben stellt, um gut beraten zu können, und nur 15 % gaben an, dies sei ihnen peinlich (vgl. Tabelle) [2].

Anregungen für die Führung eines Patientengesprächs
Hier erhalten Sie Anregungen für die Führung eines Patientengesprächs, mit dem Sie bei Ihrem Patienten die Wahrscheinlichkeit einer Infektion prüfen und gegebenenfalls einen Test vorschlagen können. Der Gesprächseinstieg kann mit oder ohne konkreten Anlass erfolgen [4].

  • Wenn Sie Ihren Patienten den Anlass des Gesprächs erläutern wollen: "Ich werde Ihnen jetzt einige Fragen rund um Ihre sexuelle Gesundheit stellen. Ich weiß, dass das sehr persönliche Angelegenheiten sind, aber sie sind wichtig für Ihre generelle Gesundheit. Die Informationen, die Sie mir anvertrauen, werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Wenn Sie nicht möchten, dass ich bestimmte Angaben für Ihre Patientenakte notiere, sagen Sie mir das bitte."
  • Wenn Sie das Gespräch ohne einen konkreten Anlass beginnen wollen: "Ich stelle diese Fragen allen Patienten, unabhängig von ihrem Alter und Geschlecht und unabhängig davon, ob sie in einer Partnerschaft leben. Die Informationen, die Sie mir anvertrauen, werden selbstverständlich streng vertraulich behandelt. Wenn Sie nicht möchten, dass ich bestimmte Angaben für Ihre Patientenakte notiere, sagen Sie mir das bitte."
  • Wenn Sie das Gespräch eröffnen, aber nur wenig Zeit für ein ausführliches Beratungsgespräch haben: "Ich bedanke mich für Ihre Offenheit und Ihr Vertrauen. Leider habe ich heute nur begrenzt Zeit, gerne können wir aber einen ausführlichen Termin vereinbaren."

Es ist eine häufige Fehlannahme, dass STI nur promiske Singles treffen. So gaben 21 % aller Männer und 17 % aller Frauen in einer Untersuchung an, dass sie während ihrer "festen Beziehung" sexuelle Außenkontakte hatten [1].

Im Fallbeispiel hätten ein, zwei Fragen zum Sexualleben die rechtzeitige Diagnostik entscheidend beeinflussen können. Eine Sexualanamnese kann das diagnostische Vorgehen oft sinnvoll strukturieren. Wenn etwa Patienten sorgenvoll zum HIV-Test in die Praxis kommen, gilt es zu klären: Lag tatsächlich ein Risiko vor? War der Partner HIV-positiv? Wurde ein Kondom verwendet oder nahm ein Partner antiretrovirale Medikamente? Möglicherweise gab es gar kein Risiko für eine HIV-Übertragung. Dann steht ein beruhigendes Gespräch im Vordergrund.

Anamnese steuert Diagnostik

Bei der Diagnostik hängt auch viel von den Sexualpraktiken des Patienten ab. Denn nicht immer geht es nur um Vaginalverkehr. Auf die Frage des globalen Durex Sex Survey: "What does ‚having Sex‘ mean to you?" gaben 81 % der 29.735 Befragten "Vaginalverkehr" als Antwort, aber auch 47 % "Oralverkehr" und 35 % "Analverkehr". Für 18 % stellte zudem die Masturbation ohne Partner Sex dar [3]. Genaueres Nachfragen hilft, die Übertragungsrisiken richtig einzuschätzen, um bei Bedarf eine spezielle Diagnostik, wie Rachen- oder Analabstrich, anbieten zu können.

Nicht immer ist aber der richtige Zeitpunkt für ein Gespräch über Sexualität. Wichtig ist, sich ausreichend Zeit zu nehmen und einen geschützten Rahmen zu bieten. Natürlich kann es sein, dass ein solcher Dialog nicht gelingt. Da sollte man gelassen bleiben. Vielleicht ist (noch) nicht der richtige Moment oder das Thema zu komplex für das Arzt-Patienten-Gespräch. Am besten vermittelt man dann einen Kontakt zu regionalen Beratungsstellen (z. B. zu Ehe-/Paarberatungsstellen, Aidshilfen oder Beratungseinrichtungen für Migranten).

Kostenfreie, zertifizierte Fortbildungen

Die Fähigkeit, Gespräche über Sexualität zu führen, lässt sich üben. Eine spezifische Weiterbildung für Ärzte haben die Deutsche AIDS-Hilfe ( http://www.aidshilfe.de ) mit ärztlichen Fachgesellschaften – Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter ( http://www.dagnae.de ), Deutsche AIDS-Gesellschaft ( http://www.daignet.de ), Deutsche STI- Gesellschaft ( http://www.dstig.de ), Kompetenznetz HIV/AIDS ( http://www.kompetenznetz-hiv.de ) – und die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung ( http://www.bzga.de ) entwickelt. Unter dem Titel "Let‘s talk about Sex" vermitteln erfahrene Ärzte und Psychologen in Workshops aktuelles Wissen zu HIV sowie STI und zeigen praktisch, wie man Gespräche über sexuelle Gesundheit führen kann. Ärztliche Qualitätszirkel, Medizinische Versorgungszentren und Veranstalter von Fachtagungen können bei der Deutschen AIDS-Hilfe solche Workshops kostenfrei buchen. Die Seminarreihe unterstützen die Privaten Krankenversicherungen (PKV). Nähere Infos gibt es unter http://www.hiv-sti-fortbildung.de .


Literatur:
1. Haversath J, Gärttner KM, Kliem S, Vasterling I, Strauss B, Kröger C: Sexual behavior in Germany—results of a representative survey. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 544–50. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0545
2. Meystre-Agustoni G, Jeannin A, de Heller K, Pécoud A, Bodenmann P, Dubois-Arber F. Talking about sexuality with the physician: are patients receiving what they wish? Swiss Med Wkly 2011; 141: w13178 (doi:10.4414/smw.2011.13178).
3. Reckitt Benckiser Deutschland GmbH. Durex Global Sex Survey 2017. Harris Interactive. URL: https://www.rb.com/de/
4. Taubert S., Schafberger A, Dause I, Sweers H. 2016. HIV und andere sexuell übertragbare Infektionen. Diagnostik - Behandlung – Gesprächsführung. Deutsche AIDS-Hilfe. Best. Nr. 026021. Berlin


Autor:

Dr. med. Armin Wunder

Institut für Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang Goethe-Universität
60590 Frankfurt am Main

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert