Die akute Exazerbation der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (AECOPD) ist lebensgefährlich. Wichtig ist, sie frühzeitig zu erkennen, denn sie kann gut behandelt werden. Eine Krankenhauseinweisung lässt sich trotzdem nicht immer vermeiden.
Die COPD ist heute die vierthäufigste Erkrankung, die zum Tode führt. Bis 2020 soll sie sogar Platz 3 belegen [25]. Im Jahr 2012 sind weltweit drei Millionen Menschen an einer COPD gestorben. Die enorme Bedeutung des Krankheitsbildes zeigt sich noch deutlicher, wenn man die oft jahrelange, vorangegangene Krankheitsdauer betrachtet.
Die COPD ist als eine vermeid- und behandelbare Erkrankung definiert [6], die zu dauerhaften Atembeschwerden führt – begleitet von Atemwegsobstruktion. Das Korrelat zeigt sich in Veränderungen der Atemwege und/oder des Alveolargebiets. Sie führen zu strukturellen Umbauten, die sowohl eine Verengung der Atemwege als auch einen Elastizitätsverlust des Lungenparenchyms zur Folge haben – hauptsächlich verursacht durch Schadstoffe (Nikotin!), Partikel und schädliche Gase. Der Arzt sollte beachten, dass Patienten mit chronischen Atemwegssymptomen noch keine spirometrischen Auffälligkeiten zeigen müssen, aber schon Zeichen morphologischer Lungenveränderungen aufweisen [26].
Akute Exazerbation
Unter einer Exazerbation versteht man die akute Verschlechterung der Atemnotbeschwerden, die eine Therapieeskalation erforderlich macht [10, 19]. Klassisches Anzeichen ist dabei die "AHA-Symptomatik", also die Zunahme von Auswurf, Husten und Atemnot [23].
Exazerbationen sind wichtige Zwischenstationen im COPD-Verlauf, die sich auf den Gesundheitszustand des Patienten stark auswirken. Jede ist mit einem erhöhten Risiko für Mortalität, Krankenhauseinweisung und bleibende Verschlechterung der Lungenfunktion verbunden. Eine Exazerbation stellt den größten Risikofaktor für die nächste dar [8, 9, 23]. Deshalb müssen alle therapeutischen Maßnahmen darauf ausgerichtet sein, Exazerbationen zu vermeiden [14]. Führen sie zu einer Krankenhauseinweisung, ist die Prognose schlecht. Bei solchen Patienten liegt die Fünf-Jahres-Mortalität bei circa 50 % [7]. Und von einer AECOPD erholt man sich nicht so schnell. Bei etwa einem Viertel der Patienten hat sich die Lungenfunktion auch nach zwei Monaten noch nicht vollständig wiederhergestellt [18].
Exazerbationen sind hauptsächlich durch virale und bakterielle Infekte getriggert, wobei virale Infekte die aktuellen Zahlen dominieren. Hier sind Rhinoviren die wesentlichen Verursacher, die in der Regel für länger dauernde und schwerere Verläufe sorgen. Zeigt sich ein purulentes Sputum, ist die Wahrscheinlichkeit für eine bakterielle Ursache erhöht. Hier sind dann Pneumokokken und H. influenzae die Hauptverdächtigen [24]. Aber auch eine erhöhte Schadstoffexposition kann zu einer Exazerbation führen. Da COPD-Patienten sehr häufig Komorbiditäten haben, muss genau überprüft werden, inwiefern die Exazerbation auf die Entgleisung von Begleiterkrankungen zurückzuführen ist. Exemplarisch zu nennen wäre hier der Verlust der Frequenzkontrolle bei schon bekanntem Vorhofflimmern oder dessen Neuauftreten bei einem kardial erkrankten COPD-Patienten. Daraus kann sich rasch ein Prälungenödem mit erheblicher Dyspnoe entwickeln, das natürlich andere therapeutische Maßnahmen erfordert.
Klassifikation
Man unterscheidet bei der AECOPD drei Schweregrade [23]:- Milde Exazerbationen, die mit kurzwirksamen ß-Agonisten (SABA) allein behandelt werden können
- Mittelschwere Exazerbationen, die mit SABA sowie Antibiotika und/oder oralen Steroiden therapiert werden müssen
- Schwere Exazerbationen, die – wegen eines drohenden Atemversagen – der stationären Aufnahme bedürfen.
- seltenen Exazerbationen (< 2 x/Jahr; Klassifikation A, B) und jenen mit
- häufigen Exazerbationen, sog. "frequent Exacerbators" (≥ 2x/Jahr, Klassifikation C, D).
In der Regel haben Patienten, die schwerer erkrankt sind, auch mehr Exazerbationen pro Jahr. Zu häufigeren Ereignissen neigt der bronchitische COPD-Typ [11] sowie COPD-Patienten mit schweren, emphysematischen Veränderungen [19].
Die Lungenfunktion ist in der Exazerbation nur bedingt verwertbar. Allenfalls das Ausmaß eines verringerten postbronchodilatatorischen Verhältnisses von FEV1/FVC < 0,7 kann für den aktuellen Schweregrad der Exazerbation gewertet werden – oder die Einschränkung des Bronchospasmolyseeffekts bis zu dessen Aufhebung. Entscheidend sind aber das Abhören und die Exazerbationsanamnese.
Eine Röntgen-Thorax-Aufnahme ist nur bei strengem Verdacht auf das Vorliegen einer Pneumonie sinnvoll bzw. wenn bei kardial komorbiden Patienten der pulmonale Hydratationszustand genauer abgeschätzt werden soll. Grundsätzlich genügt einem erfahrenen Arzt schon die Auskultation.
Laborwerte stehen beim Management der akuten Exazerbation im ambulanten Setting zunächst nicht im Fokus. Für den weiteren Verlauf sind Biomarker wie CRP, Differenzialblutbild, Na, K, Kreatinin und das Procalcitonin wertvolle Monitoring-Parameter.
Exazerbationen können durch kardiale Dekompensation verursacht werden, wie auch umgekehrt. Es müssen deshalb kardiovaskuläre Eckpunkte erfasst und ggf. angegangen werden. Zu überprüfen sind:- Tachykardie > 120/min
- Arrhythmie
- RR systolisch > 150 mmHg
- Beinödeme
Gegebenenfalls sind ß1-Blocker zur Herzfrequenz-Kontrolle, ACE-Inhibitoren, AT-Blocker oder Ca-Antagonisten zur RR-Kontrolle und Schleifendiuretika erforderlich, um eine Hyperhydratation zu korrigieren. Eine EKG-Registrierung ist empfehlenswert.
Obwohl ein Großteil der Exazerbationen in der Praxis therapiert werden kann, müssen doch etwa 20 % der Patienten stationär eingewiesen werden [9, 4, 21]. Dieses teils sehr schwierige Abwägen zwischen ambulanter oder stationärer Behandlung richtet sich in der Praxis vor allem danach, ob ein respiratorisches Versagen droht oder nicht. Für die Entscheidung werden folgende Eckpunkte herangezogen:- Atemfrequenz > 30/Minute
- Deutlicher Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
- Sättigung unter 90 %
- Besserung der Klinik unter O2-Gabe und inhalativer Medikation
- Beinödeme
- Tachykardie > 120/min
- Beeinträchtigung der Vigilanz
- Schwere Begleiterkrankungen (z.B. kardial)
- In der Vergangenheit bereits bei AECOPD stationär oder auf ITS
- Unzureichende häusliche Versorgung
Therapeutische Möglichkeiten
Bei allen Medikamenten, die inhalativ verabreicht werden, ist es unbedingt erforderlich, sich von der richtigen Anwendung des Inhalatorsystems persönlich zu überzeugen. Ein Therapieversagen ist auf völlig falsche Handhabung des Inhalers zurückzuführen! Der Inhaler an sich ist jedoch sekundär [22].
Bronchodilatatoren
Die Hauptvertreter sind ß2-Agonisten und Antimuskarinika als wirksamste Bronchodilatatoren. Sie sind in unterschiedlicher Form verfügbar: kurz (SABA, SAMA)-, lang (LABA, LAMA)- und ultralang wirksam (Ultra-LABA, Ultra-LAMA). Diese Medikamente verbessern das FEV1, reduzieren die Überblähung und verringern die Dyspnoe. Kurzwirksame Bronchodilatatoren (SABA, SAMA) werden in der akuten Exazerbation – je nach Bedarf – angewendet: initial stündlich zwei bis drei Anwendungen, dann eine bis zwei Behandlungen – bis sich die Symptome verbessern [3, 16]
Die Basismedikation erfolgt mit lang oder ultralang wirkenden ß-Agonisten und/oder einem Anticholinergikum. Dafür können Kombi-Inhaler verwendet werden, die Vorteile in der Wirkeffektivität haben [6]. Falls bereits Kombi-Inhaler (LAMA+LABA, LABA+ICS) benutzt werden, sollte dies fortgesetzt und ihre Dosierung gegebenenfalls ausgereizt werden. Die Erweiterung auf eine Triple-Therapie ist in der Exazerbation sinnvoll (LAMA+LABA+ICS). Sie kann wieder deeskaliert werden, wenn die Beschwerden abgeklungen sind.
Theophyllin
Die Anwendung von Theophyllin ist eher nicht zu empfehlen, da der bronchodilatatorische Effekt den anderen Bronchodilatatoren unterlegen ist. Zudem treten mehr Nebenwirkungen auf [5]. Durch die Phosphodiesterase-Inhibition wird ein zusätzlicher, bronchialerweiternder Wirkansatz beschritten. Nach Ausdosierung der anderen Wirkstoffe kann man über eine Anwendung nachdenken. Zu beachten ist aber, das Medikament in niedriger Dosis einzusetzen (200 – 400 mg/d), um die Nebenwirkungen gering zu halten.
Steroide – ICS, OCS
Im Rahmen von Exazerbationen ist ICS in Kombination mit SABA oder LABA zu empfehlen, besonders bei Patienten mit einer erhöhten Anzahl von Eosinophilen im Differenzial-Blutbild. Die Gabe von oralen Kortikosteroiden verkürzt die Dauer der Exazerbation, verbessert die Lungenfunktion und die Oxygenierung. Auch die Hospitalisierungsrate verringert sich, ebenso die Wahrscheinlichkeit für ein kurzfristiges Rezidiv [1]. Ultrahohe Dosen sind nicht sinnvoll. Eine Dosis von 40 mg p.o. oder i.v. über fünf Tage wird empfohlen [12].Antibiotika
Aufgrund der meist viralen Ursache einer infektbedingten Exazerbation ist der Einsatz von Antibiotika umstritten. Die überwiegende Evidenz spricht jedoch für die Antibiose, insbesondere beim Nachweis eines purulenten Sputums und der Zunahme des Sputumvolumens [15, 20]. Die Datenlage belegt hier mit einer Antibiose eine geringere Mortalität und weniger Therapieversagen [17]. Die Antibiotikaauswahl kann sich an der Leitlinie für die ambulant erworbene Pneumonie orientieren, d. h. Aminopenicillin/Clavulansäure, Makrolide oder Tetrazyklin. Ciprofloxacin sollte vermieden werden, falls keine bekannte Pseudomonadenbesiedelung vorliegt oder ein erhöhtes Risiko hierfür. Sputumkulturen sind nur sinnvoll, wenn sie innerhalb von drei Stunden im Labor ankommen: Der Beginn einer Antibiose darf hierdurch keinesfalls verzögert werden.
Sauerstoffgabe
Bei SaO2 < 90 % sollte in der Exazerbation Sauerstoff so verabreicht werden, dass die Werte bei > 90 – 92 % liegen [2, 13]. Falls nur eine Pulsoximetrie verfügbar ist, muss der Arzt die Vigilanz beobachten und auf Zeichen einer beginnenden CO2-Retention achten. Bei weiterer respiratorischer Verschlechterung oder drohendem Atempumpenversagen muss die umgehende stationäre Einweisung erfolgen.
Angst und Dyspnoe reduzieren
Sobald der Patient das Krankenhaus wieder verlässt, können kurzwirksame Opiate zur passageren Besserung von Agitation, Dyspnoe und Angst gegeben werden. Nach Abklingen der Exazerbation beginnt dann die Aufarbeitung des Ereignisses. Im Fokus stehen hier die Kontrolluntersuchungen innerhalb von 30 Tagen nach der Exazerbation [23]. Man sollte auch möglichst einen Pneumologen hinzuziehen, um anhand genauer Messergebnisse die Therapie einzustellen und supportive Maßnahmen (Langzeitsauerstofftherapie, nicht-invasive Beatmung, Lungenvolumenreduktion) zu ergreifen. Daneben müssen Risikofaktoren und Komorbiditäten überprüft und behandelt sowie der Impfstatus aktualisiert werden. Atem- und physiotherapeutische Maßnahmen sowie eine Raucherentwöhnung sollte der Arzt gegebenenfalls ebenfalls verordnen. Optional bieten sich die Einleitung rehabilitativer Verfahren und Patientenschulungen an.
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (12) Seite 36-41