Kau- und Schluckbeschwerden, Schmeck- und Riechstörung, schlechter Zahnstatus. All diese Faktoren führen beim älteren Menschen häufig zu einer schleichenden und unbemerkten Mangelernährung. Auch viele Medikamente beeinflussen den Ernährungsstatus, weil sie Übelkeit und Appetitlosigkeit verursachen. Der Arzt sollte hier gezielt nach Interferenzen suchen –für die Patienten ist das von erheblicher prognostischer Relevanz.

Die Zusammenhänge zwischen Appetitlosigkeit und Medikamentengabe sind leider selten so evident wie in dem beschriebenen Fall (vgl. Kasuistik). In der Praxis wichtig ist die Wahrnehmung eines Mangelernährungsrisikos durch den Arzt (Abb. 1).

Mangelernährungsrisiko erfassen

Am Anfang der diagnostischen Kette gilt es, das Risiko eines Mangelernährungszustands (Abb. 1) zu erfassen. Die Frage nach dem Gewichtsverlust in der Vergangenheit ist wesentlich. Dies stellt Patienten häufig schon vor große Probleme. Die regelmäßige Gewichtskontrolle bei Älteren im Rahmen eines Sprechstundenbesuchs (etwa halbjährlich) ist bei mobilen Patienten wenig aufwendig und kann im Praxis-
alltag valide Daten liefern. Auch den Flüssigkeitshaushalt sollte man – nicht nur bei herzinsuffizienten Patienten – kontrollieren. Zudem ist der BMI wichtig. Wie erwähnt, steigt der prognostisch günstige "ideale" BMI mit dem Alter an [1]. Fragen nach dem Appetit und der Verzehrmenge, die sich auch an Angehörige richten können, geben bei entsprechendem Risiko frühzeitige Hinweise auf ein Ernährungsproblem, unter Umständen, bevor ein Gewichtsverlust eintritt. Restriktive Ernährungsempfehlungen, etwa bei Altersdiabetes, sind möglichst zu vermeiden [11].

Für die weitergehende Diagnostik sind unterschiedliche Screeninginstrumente etabliert. Im ambulanten Umfeld wird häufig der "MUST" empfohlen (Kasten 1) [9], für alte Patienten die Kurzform des "MNA" (Kasten 2) [2, 3]. Falls sich Hinweise auf eine evidente oder drohende Ernährungsproblematik ergeben, ist die Ursachensuche im Hinblick auf eine aktive therapeutische Intervention der nächste Schritt. Dabei wird einem weiten Spektrum von Erkrankungen der Verdauungsorgane, Allgemeinerkrankungen, Tumorleiden, aber auch psychischen, sozialen oder wirtschaftlichen Faktoren nachgegangen (Kasten 3). Hier spielen die Evaluation der Medikamente und eventuelle Nebenwirkungen bzw. Interferenzen eine besondere Rolle.

Interventionskonzepte

Mangelernährung ist bei betagten Patienten häufig ein multifaktorielles Geschehen, das ein individuelles Interventionskonzept erfordert. Denn geriatrische Patienten können einen eingetretenen Substanzverlust kaum ausgleichen. Muskelabbau, körperliche Schwäche, Verlust an Mobilität und Sturzneigung mit Immobilisierung können einen unumkehrbaren Teufelskreis bilden.

Der Arzt sollte frühzeitig ein Beratungs- und Ernährungsangebot an die Betroffenen und deren Bezugspersonen richten. Hier gilt es, zunächst auf konventionellem Weg die Energie- und Nährstoffzufuhr zu verbessern – etwa durch Anreicherung der Kost –, bevor man zu Supplementen greift. Bestandteil der Beratung ist auch immer die Bewegungsförderung [11].

Basale Prinzipien der Ernährungsintervention sind:

  • Ursachen behandeln
  • Keine Diät
  • Pflegerische Intervention
  • Anpassen des Nahrungsangebots
  • Anreicherung der Mahlzeiten
  • Individualisierte Ernährungsintervention verbessert bei Mangelernährung (-srisiko) den Ernährungsstatus, den Krankheitsverlauf und die Lebensqualität
  • Kombinierte Interventionen, z. B. Ernährung und Bewegung

Medikamente und Ernährung

Die Zahl der Medikamente, die Magen-Darm-Trakt und Appetit beeinflussen, ist groß. Viele Substanzgruppen, die in der Selbstmedikation üblich sind, führen zu Übelkeit und Erbrechen. Auch Geschmacksstörungen werden durch mehr Arzneimittel ausgelöst, als man vielleicht erwartet (Tabelle 1). Zu beachten ist hier etwa der Einfluss der Z-Substanzen auf den Geschmack.

Mit der häufigen Indikation zur Antikoagulation, besonders bei betagten Patienten, ist mit den DOAKs eine Substanzgruppe in die Medikation eingezogen, die in einem relevanten Anteil Übelkeit und weitere Magen-Darm-Beschwerden auslöst. Unter Vitamin-K-Antagonisten tritt dieses Problem erheblich weniger auf. Dass Antibiotika die verschiedensten gastrointestinalen Nebenwirkungen erzeugen, ist bekannt. Zu beachten ist hierbei vor allem das Risiko für eine Darmfloraüberwucherung durch Clostridium difficile bei älteren Patienten – selbst bei nur kurzzeitigem ambulanten Antibiotikagebrauch. Säureblocker in der Begleitmedikation erhöhen dieses Risiko erheblich. Und wird auch bei jedem Patienten, den man mit SSRI antidepressiv behandelt, die appetitmindernde Wirkung dieser Substanzen bedacht? Mirtazapin kann hier bei Risikopatienten eine Alternative sein.

Die Behandlung der chronischen Schmerzsyndrome betrifft beim Hausarzt mehr als die Hälfte der Patienten jenseits der 60 [10]. Weder die peripher wirksamen, eigentlich nur kurzzeitig einzusetzenden Schmerzmittel noch die heute so beliebten Opioide sind bezüglich der Ernährungssituation neutral. Obwohl inzwischen allgemein akzeptiert ist, dass NSAR aufgrund ihres Nebenwirkungsprofils bei geriatrischen Patienten als obsolet gelten, sind auch die zentral wirksamen Analgetika nicht problemfrei. Diese können erst nach Klinikentlassung in der ambulanten Praxis evident werden. Die Dosisfindung schon in der Klinik abzuschließen, ist schwierig. Im Einzelfall kann nach Behandlung einer akuten Schmerzexazerbation der Dauerbedarf niedriger sein als erwartet. Übelkeit und Appetitlosigkeit sind typisch, Übersedierung und Atemdepression können ebenfalls auftreten. Auch wenn die Auswirkungen weniger gravierend sind, kann es bei multimorbiden Patienten rasch zu funktionellen Einbrüchen kommen. Hier sind die Medikation und insbesondere die Frage der Dosisreduktion regelmäßig zu prüfen.

Multimedikation

Ein regelmäßiger Medikationscheck sollte bei Risikopatienten auch die nicht-verschreibungspflichtige Selbstmedikation konsequent und akribisch erfassen. Das Problem der pflanzlichen und daher als natürlich und harmlos angesehenen Johanniskrautpräparate, die jedoch ein großes Interaktionspotenzial haben, ist inzwischen fast legendär.

Generell empfiehlt sich, vor allem bei Multimedikation, ein sehr kritischer Umgang mit allen Substanzen. Die Indikationen sind regelmäßig auf Fortbestehen zu prüfen, Änderungen und Ergänzungen möglichst moderat einschleichend vorzunehmen. Empfohlen werden immer wieder auch Ausschleich- und Absetzversuche, vor allem, wenn sich der Verdacht auf unerwartete Nebenwirkungen ergibt. Das trifft besonders auf Psychopharmaka und Sedativa außerhalb validierter psychiatrischer Indikationen zu. Hilfreich in der Analyse von Medikationslisten sind die in Deutschland inzwischen breit etablierten Positiv (FORTA [12]/START-STOPP [6])- oder Negativ (PRISCUS)-Listen [7].

Auch wenn die Forderung nach einer reduzierten Substanzzahl auf z. B. fünf Medikamente in der Altersmedizin Tradition hat: Die Revision von Medikamentenlisten sollte sich – nach Expertenmeinung – nicht nur mit der Über-, sondern auch mit der Untermedikation beschäftigen. Bestes Beispiel hierfür ist die Antikoagulation bei Vorhofflimmern, von der gerade die betagten Hochrisikopatienten besonders profitieren [4].

Merke

  • Einfaches Therapieschema: so viel wie nötig, so wenig wie möglich
  • Start Low, Go Slow – but Go – Beginn mit niedriger Dosis, dann titrieren
  • Sorgfältige Aufklärung, auch der Angehörigen, zur Verbesserung der Adhärenz
  • Medikamentenanamnese (Selbstmedikation!), regelmäßiges Review
  • Vermeidung von Untermedikation (Osteoporose, Vorhofflimmern)

Ausblick

Geriatrische Patienten leiden häufig unter Mangelernährung und sind zudem mit umfänglichen Medikationskonzepten konfrontiert. Ernährungszustand, Prognose und Zahl der Medikamente korrelieren deutlich [5]. Bei Lebensqualität und Funktionalität gilt: Chronische Erkrankungen dürfen nicht zu belastenden Symptomen führen. Die Lebenszeitverlängerung tritt mit zunehmendem Alter und funktioneller Einschränkung eher in den Hintergrund zugunsten der Symptomlinderung und Verbesserung der Lebensqualität. Daran muss sich auch der Medikamenteneinsatz messen lassen. Wenn der Arzt die Mangelernährung bei betagteren Patienten auch hinsichtlich einer drohenden funktionellen Verschlechterung in den Fokus rückt und gleichzeitig die Risiken der inadäquaten Medikation beachtet, kann er den ungünstigen Einfluss der Multimedikation auf den Ernährungszustand gering halten.


Literatur
1. Corrada MM, Kawas CH, et al. (2006) Association of body mass index and weight change with all-cause mortality in the elderly. Am J Epidemiol 163: 938 – 949
2. Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C, et al. (2009) Validation of the Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA®-SF): A practical tool for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging 13:782-788 ®Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners © Nestlé, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M
3. Kaiser MJ, Bauer JM, Rämsch C, et al. (2010) Frequency of malnutrition in older adults: a multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc 58:1734.
4. Kirchhoff P, Benussi S, et.al (2016) ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Europ Heart J 37: 2893–2962
5. Jyrkkä J, Enlund H, Korhonen MJ, et al. (2009) Polypharmacy status as an indicator of mortality in an elderly population. Drugs Aging 26:1039.
6. Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, et al. (2011) Potentially inappropriate medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older hospitalized patients. Arch Intern Med 171:1013.
7. Holt S, Schmiedl S, Thürmann P (2010) Potentially inappropriate medication in the elderly - PRISCUS list. Dtsch Arztebl Int; 107: 543-551
8. Podlogar J, Smolich M. (2016) Dysgeusien und Xerostomie durch Arzneimittel. Dtsch Apotheker Zeitung 156: 54-57
9. Stratton RJ, King CL, Stroud MA, et al. (2006) ‚Malnutrition Universal Screening Tool‘ predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly. Br J Nutr 95:325.
10. Thomas E, Peat G, Harris L, et al. (2004) The prevalence of pain and pain interference in a general population of older adults: cross-sectional findings from the North Staffordshire Osteoarthritis Project (NorStOP). Pain 110:361.
11. Volkert, D. e.a. (2013) S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Geriatrie. Aktuel Ernährungsmed 38: e1–e48
12. Wehling M, Burkhardt H, e.a. (2016) VALFORTA: a randomised trial to validate the FORTA (Fit for The Aged) classification. Age and Ageing, 45, 262–267



Autor:

Dr. med. Ilse I. W. Gehrke

Klinik für Innere Medizin IV
Schwarzwald-Baar Klinikum VS
78166 Donaueschingen

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert