Vorsicht: Mangelernährung

Für die Lebensqualität älterer Menschen kommt dem Erhalt von Funktionalität und Unabhängigkeit sowie der Möglichkeit zur sozialen Teilhabe wesentliche Bedeutung zu [1]. Um dieses Ziel im Sinne eines gesunden Alterns, des sog. „healthy aging“, zu erreichen, ist ein guter Ernährungszustand eine unabdingbare Voraussetzung. Wie dieser aufrechterhalten werden kann, erläutert der folgende Beitrag.

Ab dem 70. Lebensjahr ist bei beiden Geschlechtern mit einer leichten Abnahme des Körpergewichts zu rechnen, welche im Mittel bei etwa 250 g pro Jahr liegt [2]. Das bedeutet zugleich, dass ein Gewichtsverlust von mehr als 1 kg/Jahr auf

ein Ernährungsdefizit hinweist und der Abklärung bedarf. Bereits vor dem 30. Lebensjahr beginnt ein Umbau der Körperzusammensetzung, der zu einer Zunahme der Körperfettmasse sowie zu einer Abnahme der fettfreien Körpermasse führt. Die parallel zur Zunahme der Fettmasse zu beobachtende deutliche Abnahme der Skelettmuskulatur beträgt jenseits des 70. Lebensjahrs im Mittel etwa 1% pro zusätzlichem Lebensjahr. Obwohl die altersassoziierte Abnahme der Skelettmuskelmasse ein universelles Phänomen des Alters bei beiden Geschlechtern darstellt, wird ihre Ausprägung durch Lebensstilfaktoren und Komorbiditäten wesentlich beeinflusst [3]. In diesem Kontext kommt einer unzureichenden Zufuhr von Energie und/oder Protein wesentliche Bedeutung zu [4]. Parallel zur Abnahme der Muskelmasse entwickelt sich eine Abnahme der Muskelkraft, wobei die unteren Extremitäten von diesen Veränderungen stärker als die oberen betroffen sind. Das fortgeschrittene Stadium eines Verlustes an Muskelmasse und Muskelkraft wird als Sarkopenie bezeichnet (Übersicht 1) [5]. Als Folge einer Sarkopenie verschlechtert sich die individuelle Funktionalität. Es kommt unter anderem zu einer Verschlechterung von Gang und Balance. Das Auftreten einer Frailty (Gebrechlichkeit) sowie eine Gefährdung durch Stürze und Frakturen sind letztendlich Folgen dieser Entwicklung. Zudem kann sich ein sich wechselseitig verstärkender Teufelskreis aus Mangelernährung, Muskelabbau und Gebrechlichkeit entwickeln (Abb. 1).

Definition und Epidemiologie der Mangelernährung im Alter

Bei den als Folge einer unzureichenden Versorgung mit Makro- und/oder Mikronährstoffen auftretenden Ernährungsproblemen handelt es sich in der überwiegenden Zahl aller Fälle um eine Mangelernährung oder Malnutrition. Gegenüber einer Unterernährung, die durch die bevorzugte Abnahme der Energiespeicher gekennzeichnet ist, zeichnet sich die Mangelernährung durch das gleichzeitige Vorliegen von krankheitsassoziiertem Gewichtsverlust, Eiweiß- sowie spezifischem Nährstoffmangel aus. Diese Gleichzeitigkeit ist als typisch für die älteren Erwachsenen zu betrachten [6].

Zur Diagnostik der Mangelernährung (im Alter) sind verschiedene Instrumente entwickelt worden, die im ambulanten und stationären Bereich leicht einsetzbar sind [7]. Beim Zugrundelegen eines BMI-Werts von 20 kg/m2 als Cut-off für das Vorliegen einer Mangelernährung fand sich unter 200 nicht selektionierten Bewohnern zweier deutscher Pflegeheime eine Prävalenz von 8,5 % [8]. Unter geriatrischen Krankenhauspatienten zeigte sich eine Prävalenz von 56,2 % [9], während sie in einer internationalen Studie bei 32,2 % lag [10].

Ätiologie der Mangelernährung im Alter

Altern per se stellt einen Risikofaktor für das Auftreten einer Mangelernährung dar. Es handelt sich in der Regel um ein multifaktorielles Geschehen (Übersicht 2). Mit steigendem Alter ist ein verändertes Appetitverhalten zu beobachten, welches durch ein vermindertes Hungergefühl und postprandial durch eine vermehrte Sättigung gekennzeichnet ist. Ferner findet sich beim Vergleich mit jüngeren Personen eine deutlich schlechtere Kompensation nach Perioden verminderter Nahrungsaufnahme, wie sie z. B. im Rahmen einer Akut-Erkrankung auftreten [12]. Weiterhin begünstigen altersbedingte hormonelle Veränderungen eine katabole gegenüber einer anabolen Stoffwechselsituation [14]. Eine anhaltende Inflammation niedriger Intensität scheint eine zusätzliche Rolle zu spielen. Diese verschiedenen Prozesse erfordern für eine effektive Zunahme von Körpersubstanz (Muskelmasse und Fettgewebe) im Alter eine signifikant höhere Kalorienzufuhr als bei jüngeren Menschen [15]. Für den während eines längeren Krankenhausaufenthaltes zu beobachtenden Verlust an Muskelmasse und Muskelkraft sind neben der temporären Immobilität ganz wesentliche Ernährungsdefizite verantwortlich. Klinische Folgen einer Mangelernährung sind in Übersicht 3 zusammengefasst.

Diagnostik der Mangelernährung

Ziel ist es, mit einfachen Mitteln in kurzer Zeit Patienten mit einem Risiko für Mangelernährung oder mit manifester Mangelernährung zu identifizieren, um daraus die notwendigen ernährungstherapeutischen Konsequenzen abzuleiten [17, 18]. Für den ambulanten Bereich wird vor allem der MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) empfohlen (Abb. 2), weil er einfach und schnell (ca. 3–5 Min.) durchzuführen ist [19].

Das Mini Nutritional Assessment (MNA) [21] (siehe ShutterLink®) ist die meistgebrauchte Screeningmethode beim geriatrischen Patienten. Er ist einfach, patientenfreundlich, billig, schnell durchführbar und braucht keine Laborwerte. Der MNA kann in Pflegeheimen, im ambulanten Bereich und in Krankenhäusern eingesetzt werden. Je nach Ausgangslage und Patientenkategorisierung werden mit diesem Instrument 26–72 % als mangelernährt eingestuft [22].

Müsste man sich für ein einzelnes Kriterium für die Diagnose Mangelernährung im Alter entscheiden, so wäre dies ohne Zweifel der Nachweis einer Gewichtsabnahme. Altern per se führt zwar zu einer langsamen Gewichtsreduktion, allerdings nur in sehr geringem Umfang von durchschnittlich 0,5 %/Jahr. Ein Gewichtsverlust, der deutlich über dieser Grenze liegt, verdient besondere Aufmerksamkeit. Ratsam ist es daher, insbesondere im ambulanten Bereich einmal im Jahr nach der Gewichtsentwicklung zu fragen und Größe und Gewicht zu dokumentieren. Nicht zuletzt aufgrund der Prüfkriterien des MDK findet im Alters- und Pflegeheimbereich bereits ebenfalls ein regelmäßiges Monitoring der Gewichtsentwicklung statt. Insbesondere, wenn bei einem Patienten keine Informationen zur zurückliegenden Gewichtsentwicklung vorliegen, ist der BMI ein nützliches Kriterium, welches auf eine Mangelernährung hinweist. Im Gegensatz zum jüngeren Erwachsenen mit einem WHO-Grenzwert von 18,5 kg/m2 für das Vorliegen einer Mangelernährung gilt für ältere Erwachsene gemäß ESPEN ein Grenzwert von 20 kg/m2 [23].

Therapie

Zu Beginn einer Ernährungstherapie gilt es, auf individueller Basis die zu verfolgenden Ziele zu benennen. Selbstverständlich muss unterschieden werden, ob es sich um eine palliative Behandlungssituation am Ende des Lebens handelt oder ob es um die Wiedergewinnung der Selbstständigkeit nach einer Akuterkrankung geht. Von großer Bedeutung ist es, die Therapieziele mit dem Patienten und seinen Angehörigen abzustimmen, da nur so eine ausreichende Compliance zu sichern ist. Die Therapie der Mangel-
ernährung muss sich immer auf den individuellen Fall unter Berücksichtigung von relevanten medizinischen und auch psychosozialen Ursachen beziehen. Anderenfalls wird auch eine aufwendige Ernährungstherapie keinen längerfristigen Erfolg verzeichnen. Regelhaft sollte zu Beginn eine Abschätzung des individuellen Kalorienbedarfs erfolgen. Im ersten Schritt sollte immer die orale Zufuhr von Nährstoffen verbessert werden, wobei sich häufig Trinksupplemente als wertvolle Behandlungsoption erweisen.

Mit Hinblick auf das Problem einer drohenden Sarkopenie ist ein besonderes Augenmerk auf die ausreichende Zufuhr von Protein notwendig. Laut WHO liegt die empfohlene Menge Protein für gesunde Erwachsene bei 0,8 g/kg KG pro Tag. Viele Experten sind jedoch gegenwärtig der Auffassung, dass diese Empfehlung den tatsächlichen Bedarf bei älteren Erwachsenen unterschreitet, und favorisieren eine tägliche Proteinzufuhr um 1,1 g/kg KG, falls keine chronische Niereninsuffizienz vorliegt. Um eine optimale Stimulation der Muskelproteinsynthese zu erreichen, sollte die Proteinzufuhr zudem gleichmäßig auf die drei Hauptmahlzeiten verteilt werden [24].

Im Rahmen der täglichen Ernährung älterer Menschen sind deren langjährige Ernährungsgewohnheiten zu beachten. Es ist in der Regel nicht sinnvoll, den Erfolg einer Ernährungstherapie durch die Einführung neuer, unbekannter Geschmacksrichtungen zu gefährden. Hingegen sollten Lieblingsgerichte erfragt und gegebenenfalls häufiger auf den Ernährungsplan genommen werden. Die Einhaltung einer gesunden, z. B. mediterranen Ernährung ist beim mangelernährten älteren Patienten eher zurückhaltend zu fordern.

Um eine ausreichende Zufuhr von Makro- und Mikronährstoffen zu sichern, sollte bei älteren Patienten regelmäßig die zusätzliche Verabreichung von Zwischenmahlzeiten erfolgen. Hierbei sollte man auf eine hohe Kalorien- und Nährstoffdichte achten. Bewährt hat sich dabei auch das Angebot von "Finger-Food", bei dem die älteren Patienten nur zugreifen müssen, um sich zu ernähren. Günstig ist außerdem der Einsatz von Hilfsmitteln zum Essen, wie z. B. Griffverdickungen am Besteck oder Tassen mit beidseitigen Griffen, um Feinmotorikstörungen beim Essen zu lindern.

Bei Beachtung einiger wichtiger Behandlungsgrundsätze erweisen sich Trinksupplemente als eine wertvolle Behandlungsoption. Um relevante therapeutische Effekte beim mangelernährten älteren Menschen zu erreichen, sollte die Zufuhr mittels Trinksupplementen zwischen 400 und 600 kcal betragen. Energie- und eiweißreichen Supplementen ist der Vorzug zu geben. Diese sind zwischen den Hauptmahlzeiten zu verabreichen, wobei der Abstand zur nächsten Mahlzeit etwa zwei Stunden betragen sollte. Eine Spätmahlzeit gegen 21 Uhr ist ebenso hilfreich, da sie die oftmals unnatürlich lange Fastenphase zwischen Abendessen und Frühstück unterbricht. Diese Supplemente sind möglichst leicht gekühlt anzubieten. Seitens der Pflege bzw. der Angehörigen ist auf einen Verzehr innerhalb von etwa 30 Min. zu achten. Um die Compliance der Patienten nicht unrealistisch zu überfordern, ist die Vereinbarung eines Einnahmezeitraums von zwei bis drei Monaten hilfreich. Trinksupplemente vermögen auf diese Weise, bei mangelernährten älteren Patienten die Mortalität und Komplikationsrate zu senken [25]. Bei geriatrischen Akutpatienten konnte zudem die Rate an nichtselektiven stationären Wiederaufnahmen über sechs Monate um 32 % gesenkt werden [26].

Insbesondere mit Blick auf die Ernährungssituation in Institutionen sei darauf hingewiesen, dass sowohl Aspekte der Ästhetik (Tischwäsche, Besteck, Portionierung und Anrichten der Speisen) sowie des sozialen Miteinanders den Umfang der Nahrungszufuhr wesentlich mitbestimmen. Das Überdenken der diesbezüglichen Verhältnisse scheint vielerorts gerechtfertigt.

Auf Mikronährstoffe achten

Eine besondere Problematik stellt die Versorgung mit Mikronährstoffen dar. Eine generelle ungezielte Substitution ist zwar nicht empfohlen. Dennoch erscheint mit Hinblick auf den Erhalt der Funktionalität und die Häufigkeit des Vitamin-D-Mangels in der älteren Bevölkerung die großzügige Verordnung einer Vitamin-D-Supplementation unter Beachtung der seltenen Kontraindikationen gerechtfertigt. Adäquate Substitutionsdosen bewegen sich im Bereich von 1 000 IE Vitamin D pro Tag [26] bei gleichzeitig ausreichender Kalzium-Zufuhr über die Nahrung, z. B. durch Milch und Milchprodukte. Ähnliches gilt für die Substitution von Vitamin B12, welches gut in Dosen von 1 000 µg/Tag oral oder zu Beginn der Substitution parenteral für sieben Tage gegeben werden kann.

Um die Verbesserung und den Erhalt der Funktionalität im Alter auf der Basis einer bedarfsgerechten Ernährung sicherzustellen, erweist es sich zusätzlich als notwendig, wenn immer möglich Physio- und Ergotherapie gleichzeitig zu verordnen. Die in diesem Rahmen erforderliche Interdisziplinarität stellt einen wesentlichen Teil des akut-geriatrischen und geriatrisch-rehabilitativen Behandlungskonzepts dar.

Den Screeningbogen Mini Nutritional Assessment (MNA) finden Sie http://hier .

Interessenkonflikte: keine deklariert

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2014; 36 (11) Seite 20-25