Das Delir, oft auch als Verwirrtheitszustand oder Durchgangssyndrom bezeichnet, ist eine häufige Komplikation bei älteren Patienten. Im folgenden Beitrag lesen Sie, welche Symptome typisch sind für das Delir, wie man es von einer Demenz abgrenzen kann, welche Ursachen zu bedenken sind und welche Therapie- und Präventionsmöglichkeiten es gibt.
Das Delir ist eine der häufigsten Komplikationen im Verlauf einer Demenzerkrankung und ist mit einer erhöhten Mortalitätsrate von 25 bis 33 % verbunden [1]. Bei stationären Patienten erhöht es die Verweildauer, die Kosten, den Pflegeaufwand und das Risiko einer Heimeinweisung [2]. Der Begriff "Delir" ist in der ICD-10 und in der Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) [3, 4] definiert und umfasst alle akuten psychischen Störungen mit organischer Ursache, Bewusstseinstrübung und kognitiven Einbußen. Im klinischen Kontext ist ein Delir also ein Verwirrtheitszustand organischen Ursprungs mit verändertem Bewusstsein, gestörter Aufmerksamkeit und anderen kognitiven Einschränkungen [5]. Delirien gelten im konsiliar- und liaisonpsychiatrischen Dienst als die häufigsten psychiatrischen Syndrome im Allgemeinkrankenhaus. Über alle Altersgruppen und Eingriffe gerechnet sind etwa die Hälfte der Patienten postoperativ verwirrt [6]. Mit Vorliegen einer Demenz oder einer anderen Hirnschädigung steigt das Risiko für die Entstehung eines postoperativen Delirs [2].
Zur Inzidenz gibt es nur unzureichende Angaben. Man kann jedoch davon ausgehen, dass bei 10 – 30 % der älteren Patienten (älter als 60 Jahre), die in ein Allgemeinkrankenhaus aufgenommen werden [7], bereits ein Delir vorliegt. Während der Krankenhausbehandlung entwickeln etwa 30 % der über 70-Jährigen [8] und – in Abhängigkeit vom chirurgischen Eingriff – bis zu 60 % der postoperativen Patienten einen solchen Zustand [9].
Symptome und Diagnosekriterien
Die Diagnose ist immer klinisch. Sie setzt das intensive Gespräch mit dem Patienten voraus. Maßgebliche Symptomatik des Delirs ist die Störung des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit. Dabei ist es wichtig und klinisch bedeutsam, dass die Aufmerksamkeit in ihrer Aufrechterhaltung, in ihrer Fokussierung und in ihrer Umstellungsfähigkeit gestört ist. Auch die Fähigkeit zur Wahrnehmung von Umweltreizen oder das adäquate Reagieren darauf sind eingeschränkt. Zusätzlich bestehen Auffassungs- und Gedächtnisstörungen und eine Desorientierung. Wesentliches Merkmal des Delirs sind Wahrnehmungsstörungen. Diese können im Sinne einer Verkennung (Illusion), aber auch als Halluzinationen auftreten. Letztere werden überwiegend im Rahmen des Delirs als optische Halluzinationen wahrgenommen. Inhaltliche Denkstörungen (z. B. Wahn) können hinzukommen, diese sind jedoch fluktuierend. Es liegt auch immer eine psychomotorische Störung vor, wobei sowohl hyper- als auch hypoaktive Zustände auftreten können. Neben psychomotorischer Unruhe bestehen auch eine Schreckhaftigkeit und affektive Störungen (häufig Angst und Depression, seltener Aggression) sowie die Störung des Schlaf- Wach-Rhythmus [10].
Für die Diagnose des Delirs ist es wichtig, dass es durch einen akuten Beginn, eine fluktuierende Symptomatik und Tagesschwankungen gekennzeichnet ist. Insbesondere in der Nacht kommt es zu einer Verstärkung der deliranten Symptomatik. Da es sich beim Delir in der Regel um einen anticholinergen Zustand handelt, sind für die Diagnosestellung – neben den zentral-nervösen – die peripheren Symptome wesentlich (Übersicht 1). Dazu zählen insbesondere trockene Haut und Schleimhäute, Fieber, Mydriasis, Harnverhalt, Obstipation, Herzrhythmusstörungen oder Blutdruckabfall.
Pathomechanismen
Das Delir entsteht auf Grundlage einer multifaktoriellen Genese. Wichtige prädisponierende Faktoren bei dessen Entstehung sind das hohe Lebensalter, das Vorliegen einer kognitiven Einschränkung (z. B. Demenz) und die Multimorbidität [11].
Bei Demenz tritt häufig das multifaktorielle Delir auf (Übersicht 2). Dabei kommt es zu einem Zusammenspiel von prädisponierenden Faktoren und exogenen Noxen [5]. Insbesondere die Immobilisation, die Fehlernährung, die Polypharmazie, aber auch das Vorliegen eines Blasenkatheters und somatische Begleiterkrankungen sind bedeutend. Die Theorie des multifaktoriellen Delirs geht davon aus, dass prädisponierende Faktoren mit hoher Vulnerabilität (z. B. hohes Lebensalter, Demenz, somatische Komorbidität) im Zusammenspiel mit niedrig potenten psychosozialen Noxen (z. B. fremde Umgebung, Immobilität) ein Delir auslösen können. Andererseits können auch prädisponierende Faktoren mit niedriger Vulnerabilität (z. B. leichte kognitive Störung oder Einsamkeit) im Zusammenspiel mit potenten Noxen (z. B. chirurgischer Eingriff, Behandlung mit Anticholinergika) ein Delir auslösen.
Die gängigsten Ursachen des Delirs bei Demenz sind die Polypharmazie, die Exsikkose, somatische Begleiterkrankungen (insbesondere ein Harnwegsinfekt) und Stressoren im Rahmen der Krankenhausbehandlung [6]. Medikamentöse Einflüsse, wie eine anticholinerge Begleitwirkung [12], die Hemmung des Endorphinmetabolismus durch ACE-Hemmer, die Veränderung der Ionenhomöostase durch Kalziumantagonisten, die Überdosierung von Digitoxin, die Veränderung der Transmitterhomöostase durch Amantadin, die Einschränkung der renalen Clearance oder die Blockade der noradrenergen Betarezeptoren spielen hier ebenfalls eine tragende Rolle.
Erscheinungsformen des Delirs bei Demenz
Im Gegensatz zum klinischen Eindruck, dass das Delir immer mit Unruhe und Agitiertheit einhergeht, gibt es verschiedene Erscheinungsformen [13]. Das klassische hyperaktive Delir geht dabei mit psychomotorischer Unruhe, Erregung, Irritierbarkeit, Angst, Halluzinationen und ausgeprägten vegetativen Zeichen einher. Doch lediglich 15 % der Delirien zeigen diese klinisch beeindruckende Verlaufsform. Darüber hinaus existiert das hypoaktive Delir, etwa 25 % der Delirien gehören zu diesem Erscheinungsbild.
Das hypoaktive Delir ist gekennzeichnet durch scheinbare Bewegungsarmut und wenig Kontaktaufnahme. Nur bei intensiver Beschäftigung mit dem Patienten zeigt sich, dass dieser unter Halluzinationen und Desorientierung leidet. Auch die Abwesenheit von vegetativen Veränderungen (Blutdruck-, Pulserhöhung) macht die Diagnose des hypoaktiven Delirs schwer. Insbesondere die Abgrenzung zur Depression ist im klinischen Alltag nicht trivial. Die häufigste Form bei Demenz ist das gemischte Delir. In dessen Verlauf kommt es zu einem Wechsel von psychomotorischer Unruhe und Bewegungsarmut, sodass hyperaktive und hypoaktive Phasen der Erkrankung ineinander übergehen oder rasch alternieren [14].
Diagnostik/Differenzialdiagnostik
Erstes Diagnoseinstrument bei Demenz ist das Gespräch. Die Diagnosestellung muss immer klinisch erfolgen. Weitere notwendige Laboruntersuchungen und die apparative Diagnostik sind notwendig, um rasch die dem Delir zugrundeliegende somatische Erkrankung erkennen und behandeln zu können.
Eine wichtige Weichenstellung in der Frage, ob ein Delir oder eine Demenz ohne Delir vorliegt, ist die Akuität des Geschehens. Es gibt keine akute Demenz. Verwirrtheitszustände im Rahmen einer Demenz müssen deshalb immer rasch abgeklärt werden. Es sollte eine Fremdanamnese und eine ausführliche Medikamentenanamnese erfolgen. Ob anticholinerg wirkende Medikamente ursächlich für das Delir sind, ist wesentlich. Darüber hinaus müssen die somatischen Vorerkrankungen, insbesondere neurodegenerative und begleitende somatische Erkrankungen, erfasst werden. Im Wesentlichen handelt es sich bei den somatischen Begleiterkrankungen, die ein Delir bei Demenz befördern können, um einen Harnwegsinfekt, eine beginnende Pneumonie, eine Exsikkose oder eine Schilddrüsenstoffwechselstörung. Da Menschen mit Demenz eine hohe Vulnerabilität aufzeigen, können bereits milde Verlaufsformen solcher Erkrankungen ein Delir befördern.
Neben der Erhebung des psychopathologischen Befundes kann eine psychometrische Untersuchung hilfreich sein (z. B. Mini-Mental-Status-Test) [15]. Wesentlich sind jedoch eine eingehende internistische und neurologische Kontrolle sowie die Erfassung des Blutbilds zur Abklärung einer Anämie oder einer Entzündung. Darüber hinaus müssen die Elektrolyte, die Osmolarität und die Blutglukose bestimmt werden. Eine Hyponatriämie oder eine Exsikkose sowie eine Hyper- oder Hypoglykämie können ein Delir befördern. Die Leberwerte (Ausschluss eines Leberversagens) und die Retentionswerte (Ausschluss eines Nierenversagens) sind zu erfassen. Zudem ist die Bestimmung des TSH zur Frage einer ursächlichen Schilddrüsenstoffwechselstörung bedeutsam. Die Erhebung des CRP (Ausschluss einer Entzündung) und eine Urinanalyse (Ausschluss von Harnwegsinfekten) sind im klinischen Alltag richtungsweisend.
Außerdem sollten die Vitalparameter wie Blutdruck, Puls und Temperatur erfasst werden. Zum Ausschluss einer kardialen Diagnose ist ein EKG notwendig. Um eine beginnende Pneumonie zu erkennen, sollte ein Röntgenthorax veranlasst werden. Erst bei prolongiertem Delir ist zu empfehlen, eine Computer- oder eine Magnetresonanztomographie zu veranlassen. Zudem sollte man Medikamentenspiegel, insbesondere von Digitoxin, Carbamazepin, Valproinsäure und Lithium im Serum, kontrollieren. Sollten sich Hinweise auf eine zerebrale entzündliche Genese (Meningismus oder Opisthotonus) zeigen, muss eine Lumbalpunktion erfolgen.
Muss der Schweregrad des Delirs erfasst oder eine Screeninguntersuchung (z. B. in Heimen oder bei Krankenhausaufnahme) vorgenommen werden, eignen sich die Confusion-Rating-Scale (CRS) [16] oder die Delirium-Assessment-Scale (DAS) [17]. Zur Einschätzung des Schweregrades ist die Delirium-Rating-Scale (DRS) [18] hilfreich. Oft ist im klinischen Alltag die Differenzialdiagnose zwischen einem Delir und einer Demenz nicht trivial. Für eine Demenz sprechen ein schleichender chronischer Verlauf sowie eine ungestörte Bewusstseinslage, für ein Delir der akute Beginn und eine Bewusstseinsstörung. Bei einer Demenz ist die Psychomotorik oft ungestört, im Rahmen des Delirs liegt eine gesteigerte oder reduzierte Psychomotorik vor. Bei einem Delir ist die Kognition meist global gestört. Bei einer Demenz, in Abhängigkeit vom Demenztyp, können klassische neuropsychologische Defizite zugeordnet werden.
Therapie
Bei der Behandlung eines Delirs ist besonders wichtig, rasch die organische Ursache zu eruieren, um eine entsprechende Behandlung zu beginnen. Scheinbar banale somatische Erkrankungen, wie ein Harnwegsinfekt oder eine beginnende Pneumonie, können bei Demenzkranken schwere Delirien auslösen [19, 20].
Bei der kurativen Therapie des Delirs geht es also darum, die auslösende somatische Grunderkrankung zu behandeln. Dies kann medikamentös erfolgen (z. B. mit einem Antibiotikum bei vorliegendem Harnwegsinfekt) und/oder mit nicht-medikamentösen Verfahren. Nur zur symptomatischen Begleitbehandlung kann man darüber nachdenken, ob ein Neuroleptikum oder ein Benzodiazepin eingesetzt werden soll. Diese beiden Wirkstoffe sind jedoch nur als symptomatische Therapie zu verstehen und nur so lange zu verabreichen, bis die Therapie der Grunderkrankung (z. B. Antibiotikum bei Harnwegsinfekt) ausreichend wirkt. Weil das Delir eine multifaktorielle Genese hat, muss auch die Behandlung verschiedene Therapiestrategien beinhalten.
Allgemeine Maßnahmen
Bei den allgemeinen Maßnahmen (kurative Therapie, vgl. Übersicht 3) geht es um die Behandlung oder die Kompensation der somatischen Erkrankung, die zugrunde liegt. In der Regel findet sich ein akuter Infekt (z. B. Harnwegsinfekt oder beginnende Pneumonie) als Ursache des Delirs. Auch hier sollte eine antibiotische Behandlung erfolgen. Insbesondere sind Medikamente mit anticholinergen Begleitwirkungen abzusetzen, und es sollte eine Reduktion der Arzneimittel erfolgen, um ggf. eine Polypharmazie abzubauen. Oft besteht die Notwendigkeit zum Ausgleich des Wasser- und Elektrolythaushalts, da Menschen mit Demenz, wie erwähnt, häufig an Exsikkose leiden. Als Nebenwirkung z. B. durch die Behandlung mit Antidepressiva aus dem Spektrum der SSRI sollte man abklären, ob eine Hyponatriämie vorliegt, und diese behandeln. Tritt eine Hyponatriämie unter SSRI auf, muss das Antidepressivum umgestellt werden. Da gelegentlich neben der Exsikkose auch erhöhte Digitoxin- oder Lithiumspiegel ursächlich für das Delir sind, muss hier ein Ausgleich erfolgen. Die Behandlung metabolischer Störungen wie der Hypo- oder Hyperthyreose bzw. der Hypo- oder Hyperglykämie muss mit der Korrektur im entsprechenden metabolischen System erfolgen.
Nicht-medikamentöse Therapie
Heute liegen zahlreiche Untersuchungen zur Behandlung mit nicht-medikamentösen Therapieverfahren vor (Leitlinien der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft, APA) [21]. Leider werden diese Behandlungsstrategien (vgl. Übersicht 4) in der täglichen Praxis nur unzureichend genutzt.
Wichtig im Rahmen der nicht-medikamentösen Therapie ist die Bereitstellung von Orientierungshilfen (z. B. Uhr, Kalender oder vertrautes Foto), aber auch die Reizabschirmung (Zimmer- und Personalwechsel sollten vermieden werden). Zudem sind persönliche Zuwendung und die Einbeziehung der Angehörigen hilfreich. Wesentliches Grundprinzip ist jedoch die Validation. Die stringente Anwendung eines validierenden Umgangs kann häufig, auch bei Gefahr von selbstschädigendem Verhalten, eine Fixierung vermeiden– diese darf immer nur letzte Option der Behandlung sein.
Medikamentöse Therapieverfahren
Die medikamentöse Behandlung eines deliranten Patienten mit Psychopharmaka stellt immer nur eine symptomatische und kurzzeitige Therapieoption dar. Bedeutsamer ist, wie gesagt, der kurative Ansatz. Es soll also nicht darum gehen: "Was soll ich dem Patienten geben?", sondern es muss gefragt werden: "Was hat der Patient eigentlich?" Nur bei ausgeprägter Unruhe und Agitiertheit sowie eigen- oder fremdgefährdenden Fehlhandlungen kann und muss an den Einsatz einer symptomatischen Medikation mittels Neuroleptika oder Benzodiazepinen gedacht werden. Da die Patienten gleichzeitig an einer Demenz leiden oder zumindest älter als 70 Jahre sind, gilt der medikamentöse Grundsatz "Start low, go slow". Es muss immer mit der niedrigst möglichen Medikamentendosis begonnen werden und eine sehr langsame Titrierung (bzgl. der veränderten Verträglichkeit und Wirksamkeit im Alter) angestrebt werden. Die symptomatische medikamentöse Behandlung des Delirs wird mit hochpotenten Neuroleptika durchgeführt (Übersicht 5). Darüber hinaus können auch Benzodiazepine oder Clomethiazol diskutiert werden [22, 23].
Häufig wird in der Literatur der Einsatz von Haloperidol empfohlen. Der Wirkstoff hat sich durch seine gute Wirkung auf produktiv psychotische Symptome oder psychomotorische Erregungszustände bewährt. Vorteile sind die geringe pulmonale und kardiale Nebenwirkung und das niedrige Risiko für anticholinerge Nebenwirkungen. Als Nachteil hat sich jedoch das hohe Risiko von extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen (EPMS) und das mögliche Auftreten von zerebrovaskulären Komplikationen herausgestellt [24, 25].
Eine symptomatische neuroleptische Behandlung ist eher mit dem hochpotenten Atypikum Risperidon zu empfehlen. Es ist zur Behandlung psychotischer Symptome und Verhaltensstörungen bei Demenz zugelassen [26, 27]. Die Initialdosis beträgt 0,25 mg pro Tag und sollte
2 mg pro Tag nicht überschreiten [21]. Im Vergleich zu Haloperidol treten weniger EPMS auf [28].
Nur bei Auftreten von starker Erregung und Unruhe sollte der Einsatz von Benzodiazepinen diskutiert werden. Hier ist es wichtig, den Wirkstoff mit kurzer Halbwertszeit (z. B. Lor-azepam oder Oxazepam) zu nutzen. Diazepam, dessen Halbwertszeit wegen der Lipophilie im Alter erhöht ist, ist im Hinblick auf die Gefahr der Kumulation eher ungeeignet. Bei allen Benzodiazepinen ist zu beachten, dass bei Überdosierung eine Atemdepression auftreten kann. Entscheidend ist jedoch, dass es eine Risikozunahme der Sedierung und damit der Sturzgefahr gibt.
Clomethiazol kann bei starker Unruhe und Erregung eingesetzt werden, insbesondere wenn atypische Neuroleptika (Risperidon) Nebenwirkungen gezeigt haben. Man muss unbedingt darauf hinweisen, dass Clomethiazol Atemdepression mit respiratorischer Insuffizienz, Hypotonie und bronchiale Hypersekretion verursachen kann. Der Einsatz niederpotenter Neuroleptika ist eher als kritisch zu betrachten. Insbesondere bei gleichzeitiger Gabe hochpotenter Neuroleptika können ausgeprägte EPMS auftreten. Das Sturzrisiko, das durch niederpotente Neuroleptika ausgelöst werden kann, ist erhöht.
Prävention des Delirs
Die Prävention des Delirs (Übersicht 6) ist die wichtigste Maßnahme. In den letzten Jahren wurden vor allem in Nordamerika, aber auch in Deutschland, vielversprechende Modellprojekte durchgeführt, die belegen, dass unterschiedliche Interventionen das Risiko des Auftretens eines postoperativen Delirs auf somatischen Stationen im Allgemeinkrankenhaus reduzieren können [29, 30, 31]. Die Strategien der Prävention sind dabei die Kompensation und die Reduktion der Risikofaktoren [32, 33]. Dabei kommen vor allem Reorientierungshilfen und täglich kognitiv stimulierende Aktivitäten zum Tragen. Auch die nonpharmakologischen Verbesserungen der Schlafstörung (Entspannung, Musik, Aromabäder etc.) werden eingesetzt. Immobilisation muss vermieden werden.
Der Frühmobilisation kommt eine entscheidende präventive Bedeutung bei der Verhinderung eines Delirs zu. Darüber hinaus müssen Hör- und Sehminderung durch entsprechende Hilfen kompensiert werden. Zur Vermeidung einer Exsikkose ist es notwendig, ausreichend Flüssigkeit zuzuführen. Dies gilt insbesondere mit Blick auf das Vorliegen einer Apraxie im Rahmen einer Demenz. Letztlich sollten Angehörige und Pflegepersonal im validierenden Umgang geschult sein.
Zur Prävention sind das Hospital-Elder-Life-Programm [33] oder seine Modifikationen empfehlenswert. Dieses Verfahren, das besonders zur Delirprävention bei älteren Menschen im Allgemeinkrankenhaus entwickelt wurde, stellt die Aufdeckung eines erhöhten Delirrisikos (insbesondere präoperativ) in den Fokus. Somatische Risikofaktoren, wie das Vorliegen eines Harnwegsinfekts, werden präoperativ behandelt. Darüber hinaus erfolgt eine Optimierung der Medikation, eine Verringerung der Polypharmazie und die Reduktion anticholinerg wirkender Arzneimittel. Auch müssen Narkosetechnik und -medikation optimiert und eine standardisierte perioperative Beobachtung umgesetzt werden.
Delirpfleger – gezielte Prävention
Wie aktuelle Studien [34] zeigen, kann der Einsatz eines Delirpflegers zu einer erheblichen Reduktion des postoperativen Verwirrungszustands führen. Die geschulte Pflegekraft nimmt durch gezielte und gebündelte pflegerische Maßnahmen – prä-, peri- und postoperativ –das Management zur Delirprävention vor. Dazu gehören die Frühmobilisation, die Verbesserung der Sensorik sowie der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, die Schlafverbesserung, die kognitive Aktivierung und die Validation.
Das Risiko von über 70-jährigen Patienten, die in die chirurgische Abteilung eines Allgemeinkrankenhauses aufgenommen wurden, ein postoperatives Delir zu entwickeln, liegt bei etwa 20 %. Durch den Einsatz des Delirpflegers konnte dieses Risiko auf 4,9 % reduziert werden [34]. Die damit verbundene Sensibilisierung des Fachpersonals für die Prävention dieser psychischen Störung führte zu deren erheblicher Reduktion.
Besonders das Pflegepersonal wird durch die Tätigkeit eines Delirpflegers im Screening von Risikofaktoren geschult und erlernt einfache Methoden sowie Werkzeuge zur Delirprophylaxe. Dabei könnte der Delirpfleger nicht nur durch seine klinische Tätigkeit wirksam werden, sondern hätte auch in einem multiprofessionellen Team einer chirurgischen Station erheblichen Schulungseffekt auf alle Beteiligten im Sinne eines Lernens am Modell [35].
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
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Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2017; 39 (21) Seite 16-21