Ihr Patient hat einen Schlaganfall erlitten, ist auf einer Stroke-Unit akut behandelt worden und von dort gleich weiterverlegt worden zur weiterführenden Rehabilitation oder Anschlussheilbehandlung (AHB). Sie sollen nun die Nachsorge und Langzeitbetreuung übernehmen. Eine anspruchsvolle Aufgabe, die u. a. Organisationstalent und Einfühlungsvermögen erfordert. Bei dieser Übersichtsarbeit sollen vor allem die Behandlungsziele "Aktivitäten" und "Teilhabe" im Vordergrund stehen.
Ein 55-jähriger Baggerfahrer wird wegen plötzlich aufgetretenen rechtsseitigen Sensibilitätsstörungen und nachfolgender Schwäche über Notarzt in eine benachbarte Stroke-Unit eingeliefert. Dort wird auch noch ein halbseitiger Gesichtsfeldausfall bei Aufnahme festgestellt und bildgebend (CCT, MRT) ein inkompletter Posteriorinfarkt links diagnostiziert. Im Zeitfenster wird eine Lysetherapie durchgeführt und die neurologische Symptomatik zeigt sich rückläufig. Als Ursache wird während der Überwachung auf der Stroke-Unit ein intermittierendes Vorhofflimmern erkannt. Sie behandelten den Patienten zuvor schon wegen arterieller Hypertonie, auch seine Blutfette waren erhöht.
Von der Stroke-Unit wird eine AHB-Maßnahme der DRV eingeleitet und Ihr Patient auch direkt in eine Reha-Klinik verlegt. Dort wurden neben den sensomotorischen Störungen auch kognitive Störungen diagnostiziert und behandelt. Im Abschlussbericht werden funktionelle Verbesserungen in allen Bereichen berichtet. Dennoch soll der Patient noch ambulant diesbezüglich weiterbehandelt werden, bevor eine berufliche Wiedereingliederung begonnen werden kann. Auch augenärztliche Kontrollen wegen des Gesichtsfelddefekts werden empfohlen.Eine 78-jährige alleinlebende Patientin war morgens von ihrer Nachbarin mit einer Halbseitenlähmung links vor dem Bett aufgefunden worden und über den alarmierten Notarzt in die nächste Stroke Unit gebracht worden. Wegen unklarem Zeitfenster konnte bei im CCT festgestelltem Hirninfarkt im Mediagebiet keine Lyse mehr durchgeführt werden. Ein Vorhofflimmern konnte nicht bestätigt werden. Das (zerebro)vaskuläre Risikoprofil mit arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie und Adipositas ist Ihnen bestens bekannt. Auf der Stroke Unit wurde eine Rezidivprophylaxe mit TAH eingeleitet. Die neurologische Symptomatik bildete sich nur langsam zurück. Daher wurde von der Akutklinik eine neurologische weiterführende Rehabilitation Phase C eingeleitet und die Patientin direkt in eine entsprechende Reha-Klinik verlegt.
Nach dieser Reha-Maßnahme kommt diese Patientin nun wieder nach Hause und Sie werden zum Hausbesuch gebeten. Die Kinder haben bereits eine osteuropäische Helferin engagiert, die der Patientin ein weiteres Verbleiben in ihrer Wohnung ermöglichen soll. Die Patientin kann mühsam mit Hilfe kurze Strecken in der Wohnung gehen, linker Arm und Hand zeigen nur wenige grobmotorische Bewegungen ohne Gebrauchsfunktion für den Alltag. Insgesamt scheint die Patientin die linke Seite zu vernachlässigen. Auch die Kontrolle der Blase ist noch schwierig, sie klagt zudem über Obstipation. Wegen Schluckstörungen sollen feste Nahrung entsprechend in der Konsistenz angepasst und Flüssigkeiten noch angedickt werden.Beide Patienten (Kasten 1 und 2) wollen, dass Sie die weitere Behandlung übernehmen und alles Notwendige koordinieren und veranlassen. Die Frage ist, was ist jeweils zu tun?
Schlaganfall in Deutschland
Ca. 250.000 Schlaganfälle ereignen sich pro Jahr in Deutschland, davon sind ca. 75 % Erst- und ca. 25 % Wiederholungsereignisse. Durch die Akutversorgung vor allem in den Stroke Units überleben ca. 80 % der Patienten. Von den Überlebenden tragen 60 % anhaltende neurologische Symptome und Defizite davon, 25 % der Betroffenen bleiben in erheblichem Umfang pflegebedürftig. Schlaganfall ist die häufigste Ursache für neu entstandene Behinderung und Pflegebedürftigkeit ab dem mittleren Lebensalter in allen industrialisierten Ländern.
Die Versorgung der Schlaganfallpatienten erfolgt in Deutschland gemäß dem seit gut 20 Jahren etablierten Phasenmodell. In diesem sind zu erreichende (Zwischen-)Ziele und Behandlungs- und Rehabilitationsschwerpunkte definiert unter Berücksichtigung der Teilhabe. Globale Ziele sind Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, Vermeidung/Verminderung von Pflegebedürftigkeit und Ermöglichung einer selbstbestimmten Lebensführung. Hausärzte betreuen vor allem Patienten in der Phase E (Schwerpunkt Nachsorge, Teilhabe) und F (Schwerpunkt Pflege), die langfristig andauern können (vgl. Tabelle 1).
Grundlagen, Schwerpunkte und Vorgehensweisen
Die Behandlungsziele in Nachsorge und Langzeitbetreuung orientieren sich an den fortbestehenden Symptomen und Funktionsstörungen (vgl. Tabelle 2) und berücksichtigen persönliche und umweltbezogene Kontextfaktoren und die gesundheitsbezogene Lebensqualität.
Hochfrequentes, aufgabenspezifisches und stimulierendes Training ist Grundlage für alle funktionellen Verbesserungen. Herkömmliche und neuere evidenzbasierte Methoden sind zu kombinieren. Dies gilt auch für Heilmittelanwendungen in der Nachsorge- und Langzeitphase. Bei einer Verordnung von Heilmitteln ist daher mit dem Patienten abzustimmen: Sollen weitere Verbesserungen erzielt werden, so muss über einen gewissen Zeitraum hochfrequent und intensiv behandelt werden. Steht Funktionserhalt im Vordergrund, so reicht oft auch eine niederfrequente, aber längerfristig begleitende Heilmittelanwendung. Therapeutisch angeleitetes häusliches Eigentraining ist immer zusätzlich vonnöten. Effiziente Teamorganisation, Schulungen und psychosoziale Maßnahmen ergänzen die funktions- und aktivitätsorientierten Maßnahmen.
Gleichgewicht, Koordination, Fortbewegung, Mobilität
Aktuelle Leitlinien und evidenzbasierte Empfehlungen unterscheiden Behandlungsstrategien für a) (noch) nicht gehfähige und b) bedingt (wieder) gehfähige Patienten. Koordination und Gleichgewicht sind eigenständige Komponenten. Bei a) sind physiotherapeutisches Steh- und Gehtraining (KG ZNS 2) und/oder roboterassistiertes Gehtraining (KG am Gerät) zu empfehlen. In b) sind physiotherapeutisches Gehtraining (KG ZNS 2) und Laufbandtherapie (KG am Gerät) gleichwertig. Funktionelle Elektrostimulation (FES) der Fußheber kann bei anhaltender Lähmung zusätzlich nützen. Koordination und Gleichgewicht müssen eigenständig trainiert werden. Motorgetriebene Bewegungstrainer und sport- und bewegungstherapeutische Angebote ergänzen die Behandlungsmöglichkeiten.
Die Hilfsmittelversorgung muss der Steh- und Gehfähigkeit angepasst sein und diese erhalten und fördern. Hilfsmittel sollten in Zusammenarbeit mit Physiotherapeuten ausgewählt und erprobt werden: Dies betrifft vor allem Stützen, Stöcke und Fußheberorthesen. Rollstühle müssen mit entsprechenden Fußrasten und einem abnehmbaren Tisch zur Ablage des paretischen Arms ausgestattet sein, sie sollten vom Patienten mit Arm und Bein der nichtgelähmten Seite fortbewegt werden können. Rollatoren können nur bei entsprechender beidseitiger Arm-/Hand-Funktion genutzt werden.
Arm-, Handfunktion, Alltagsaktivitäten
Aktuelle Leitlinien und evidenzbasierte Empfehlungen unterscheiden Behandlungsstrategien für a) hochgradig gelähmte und b) teilweise (wieder) funktionsfähige obere Extremitäten. Bei a) sollten Armbasistraining, roboterassistiertes Training, (funktionelle) Elektrostimulation, evtl. auch repetitives Üben, Spiegeltherapie und mentales Training eingesetzt werden. In b) sind (modifiziertes) CIMT, Armfähigkeitstraining und aufgabenspezifisches Üben zu empfehlen. Physio- und ergotherapeutische Verfahren (KG ZNS 2; Ergotherapie sensomotorisch-perzeptiv) haben gleiche Effekte. Auch Hilfsmitteleinsatz (Schulter-, Unterarm-/Hand-Orthesen) ist wichtig. Bei Schulterproblemen ist auch Taping recht gut evaluiert.
Ergotherapie zum Training von Alltagsaktivitäten (ATL/ADL) hat einen eigenen Stellenwert. Hierbei spielt auch die Hilfsmittelversorgung für den Alltag (Körperpflege, An-/Auskleiden, Toilette, Essen/Trinken, Haushaltsführung) eine wichtige Rolle. Nicht alle sinnvollen Hilfsmittel sind auch verordnungsfähig, v. a. für die Haushaltsführung.
Spastik- und Schmerz-Management
Spastik entwickelt sich nur bei einem Teil der Schlaganfallpatienten. Sie ist Ergebnis einer fehlgerichteten Anpassung des ZNS nach Läsion. Physiotherapie (KG ZNS 2) und systematisches motorisch-koordinatives Training sind Grundlage der Prophylaxe und Therapie. Orale Antispastika sind nur noch bei immobilen Patienten oder nächtlich einschießenden Spasmen indiziert. Bei fokaler Spastik empfiehlt sich Botulinumtoxin A (BoNT A), kombiniert mit physiotherapeutisch-physikalischen Methoden (KG ZNS 2; spezifische Elektrotherapie). Motorgetriebene Bewegungstrainer haben hier ebenfalls ihre Indikation.
Schmerz nach Schlaganfall ist häufig. Neben myofaszialen Schmerzen sind reflexdystrophes Schulter-Hand-Syndrom (komplexes regionales Schmerzsyndrom) und neuropathische Schmerzen typisch, die leitliniengerecht behandelt werden sollten, meist kombiniert medikamentös und physiotherapeutisch-physikalisch. Auch eine sekundäre Aktivierung vorbestehender Arthrosen von Hüfte und Knie ist häufig.
Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr
50 % der Schlaganfallpatienten haben akut Schluckstörungen. Wenn sie sich nicht spontan in den ersten Wochen nach Ereignis zurückbilden, ist leitliniengerechte Diagnostik und Therapie gefordert. Bei der Nahrungsaufnahme sind bestimmte Konsistenzen zu vermeiden, Getränke müssen oft angedickt werden. Eine PEG-Anlage sollte frühestens zwei Wochen nach Ereignis erfolgen, die Zeit bis dahin muss bei einer schweren Schluckstörung parenteral oder über nasogastrale Sonden überbrückt werden. Ein intensives logopädisches Schlucktraining, mindestens fünfmal pro Woche durchgeführt, erhöht die Rate für normales Essen und Trinken nach sechs Wochen.
Funktion von Blase und Darm
Die häufigste Blasenfunktionsstörung nach Schlaganfall ist die Drang-Inkontinenz. Vorbestehende Probleme in dieser Hinsicht werden meist verschärft. Blasenspezifische Anticholinergika und physiotherapeutisch angeleitetes Beckenbodentraining sind evidenzbasierte Therapiestrategien. In problematischen Fällen ist urologische Mitbehandlung mit Anlage einer suprapubischen Ableitung und entsprechendem Blasentraining oft noch weiterführend.
Beim Darm ist Obstipation meist das Problem. Dies kann verschärft sein durch Nebenwirkungen von eingesetzten Medikamenten (z. B. Opiate, blasenspezifische Anticholinergika, bestimmte Antidepressiva u. a.). Behandlungsstrategien sind Ernährungsanpassung und Einsatz von Stuhl-Quellmitteln.
Sprache und Kommunikation
Gemeinsame Leitlinien zur Rehabilitation zentraler sprachsystematischer Störungen (Aphasie, die Sprechen und Verstehen, Lesen und Schreiben betrifft) betonen, dass früherer Beginn von Sprachtherapie (v. a. Logopädie) effektiver ist. Je nach Störungsprofil werden linguistisch oder kommunikativ orientierte Methoden eingesetzt. Signifikante Verbesserungen lassen sich nur erzielen bei ≥ 5 Stunden Therapie/Training pro Woche, Behandlungs-/Trainingszeiten von ≤ 2 Stunden pro Woche sind ineffektiv. Durch Intensivtherapie (mind. drei Wochen) lassen sich auch bei chronischer Aphasie noch anhaltende Verbesserungen erzielen.
Aufmerksamkeit und Gedächtnis
Kognitive Beeinträchtigungen von Aufmerksamkeits- und Gedächtnisleistungen, exekutiven Funktionen und Selbstorganisation werden leitliniengemäß durch Neuropsychologen mit PC-gestützten Trainingsprogrammen, Kompensation einübenden Strategien und verhaltensmodifizierenden Maßnahmen behandelt. Die Zuweisung zu niedergelassenen Neuropsychologen muss über die mitbehandelnden Neurologen/Nervenärzte erfolgen. Zur Förderung kognitiver Alltagskompetenz kann auch Ergotherapie mit Schwerpunkt Hirnleistungstraining verordnet werden.
Zentrale Sehstörungen
Am häufigsten sind Gesichtsfelddefekte (Hemianopsie, Quadrantenanopsie, parazentrale Skotome). Zur genauen Diagnostik ist eine augenärztliche Perimetrie erforderlich. Gesichtsfelddefekte sollten kompensatorisch oder restitutiv mit PC-gestützten Programmen behandelt werden durch Neuropsychologen oder Orthoptisten. Bei Störungen der Augenbewegungen (oft mit Doppelbildern) gibt es noch keine gut evaluierten Behandlungsstrategien. Mitbehandlung durch Augenärzte und Orthoptisten ist zu empfehlen.
Angst und Depression
Bis zu 50 % der Schlaganfallpatienten leiden unter Depression oder Angst, andauernd oder zeitweise. Diese psychischen Störungen können auch mit zeitlicher Verzögerung zum Akutereignis auftreten und nehmen im Langzeitverlauf (bis zu > 5 Jahren) eher zu und wirken sich negativ auf Mortalität, Alltagskompetenz und Lebensqualität aus. Zum Screening dienen übliche Selbst- oder Fremdbeurteilungs-Fragebögen. Zur Behandlung sind Antidepressiva, Psychotherapie, körperliche Aktivität und Sport, Schulung/Edukation zu empfehlen. Am meisten eingesetzt werden Antidepressiva vom SSRI-Typ, zumal serotonerge Stimulation auch wichtig ist für die Reorganisation des Gehirns nach Schlaganfall.
Lebensstiländerung
Körperlich aktiver Lebensstil und regelmäßiges Ausdauertraining wirken sich langfristig günstig auf funktionellen Gesundheitszustand und Lebensqualität aus. Schlaganfallpatienten sollten daher angehalten werden, sich möglichst im Alltag viel zu bewegen, wie es die bestehenden motorischen Beeinträchtigungen zulassen. Grundlage einer Beratung können die "Nationalen Empfehlungen für Bewegung und Bewegungsförderung" und davon abgeleitet die spezifischen Bewegungsempfehlungen für Schlaganfallbetroffene sein, die am ISS der FAU Erlangen-Nürnberg im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) erstellt und veröffentlicht wurden ( http://www.sport.fau.de ).
Bei den Ernährungsempfehlungen steht "Mittelmeerkost" weiter im Vordergrund (DGEM).
Leistungen der Pflegeversicherung
Bei Verordnung von pflegerischer Hilfe und von Pflegehilfsmitteln ist darauf zu achten, dass diese aktivierend sind, d. h. die noch vorhandenen Fähigkeiten und Aktivitäten der Betroffenen erhalten und fördern. Über- und Unterforderung sind zu vermeiden. Unter den derzeitigen Rahmenbedingungen bildet sich motorische und funktionelle Alltagskompetenz bei pflegebedürftigen Schlaganfallpatienten im Langzeitverlauf von fünf Jahren wieder zurück, die Mortalität ist gegenüber im Alltag selbstständigen Patienten erheblich erhöht (50 % versus 15 % in fünf Jahren).
Teilhabe am Arbeitsleben
Selbstständigkeit im Alltag ist prognostisch am wichtigsten für berufliche Wiedereingliederung. Kognitive, kommunikative und/oder psychische Beeinträchtigungen wiegen schwerer als sensomotorisch-koordinative Störungen. Ein bestehendes Arbeitsverhältnis ist der wichtigste berufsbezogene Kontextfaktor für gelingende berufliche Wiedereingliederung. Stufenweise Wiedereingliederung (STW) und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA) sind die wichtigsten sozialmedizinisch definierten Strategien. Bei STW muss die Rückkehr an den alten Arbeitsplatz möglich sein. Wegen oft noch eingeschränkter Dauerbelastbarkeit sollten zeitliche (und ggf. inhaltliche) Belastungssteigerungen in größeren Zeitabständen geplant werden als bei anderen Erkrankungen.
Werden zur beruflichen Wiedereingliederung innerbetriebliche Umsetzungen, aufwendige technische Hilfen oder andere komplexe Maßnahmen notwendig, so sind LTA zu beantragen, wenn nicht bereits während der Reha-Maßnahme erfolgt. Die Betroffenen sollten hierzu an die Beratungsstellen der DRV verwiesen werden. Letzteres gilt auch für die Stellung eines Rentenantrags.
Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft
Aufgrund bleibender mehrfacher Beeinträchtigungen erfüllen Schlaganfallbetroffene häufig die Voraussetzungen, dass ihnen eine Schwerbehinderung (GdB ≥ 50) zuerkannt wird. Die Voraussetzungen für das Merkzeichen "aG" (wichtig für die Nutzung sog. Behindertenparkplätze) sind an Rollstuhlpflicht gebunden. Sie können Ihre Patienten bei der Antragstellung beim zuständigen Amt für Versorgung unterstützen, wenn Sie ihnen Kopien der vorhandenen Arztberichte aus Stroke-Unit und Reha zur Verfügung stellen. Andernfalls kommt meist eine entsprechende Anfrage des Amtes an Sie.
Fahreignung
Schlaganfall bedingt initial Fahruntauglichkeit. Erst erfolgreiche Therapie kann diese bedingt wiederherstellen. Die Begutachtung muss von einem Neurologen/Nervenarzt mit Zusatzqualifikation "Verkehrsmedizin" vorgenommen werden. Zur Wiederherstellung von Kraftfahreignung sind Training am Fahrsimulator und/oder praktische Fahrproben einer herkömmlichen Vorgehensweise mit neuropsychologischer Testdiagnostik und Training überlegen.
- Bei Rehabilitation, Nachsorge und Langzeitbetreuung von Schlaganfallpatienten ist zur Wiederherstellung von Funktionen, Aktivitäten und Teilhabe hochfrequentes, aufgabenspezifisches und stimulierendes Training über zumindest einen gewissen Zeitraum nötig. Dies kann pharmakologisch dopaminerg und/oder serotonerg unterstützt werden.
- Wie für Diagnostik und Akuttherapie gibt es auch für viele rehabilitative Bereiche Leitlinien. Dies gilt für Stehen und Gehen, Arm-/Handfunktion, Management von Spastik und Schmerz, Ernährung/Schlucken, kommunikative und kognitive Beeinträchtigungen. Zumeist werden Kombinationen aus herkömmlichen und neuen Behandlungsverfahren in Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie/Sprachtherapie und Neuropsychologie empfohlen.
- Depression und Angst sind häufig psychische Komorbiditäten. Sie nehmen im Langzeitverlauf eher zu und beeinflussen negativ Mortalität, Alltagskompetenz und Lebensqualität. Frühzeitiges Erkennen und multimodales Behandeln ist zu empfehlen.
- Wiederherstellen und/oder Erhalt von (bedingter) Gehfähigkeit und (weitestgehender) Selbstständigkeit im Alltag sind langfristig beste Voraussetzungen für (Weiter)Leben zu Hause und Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft.
- Derzeitige vertragsärztliche Versorgungsstrukturen entsprechen dem Teamgedanken mit allen in die Behandlung eingebundenen Berufsgruppen noch nicht. Eine solche Teamorganisation hat aber evidenzbasiert positive Auswirkungen auf den Behandlungserfolg.
- Stufenweise Wiedereingliederung und Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben können die Rückkehr ins Arbeitsleben bei Schlaganfallpatienten unterstützen.
- Wiederherstellen der Kraftfahreignung ist ein weiteres wichtiges Element für die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft.
Interessenkonflikte: Der Autor hat von der Firma Otto Bock Honorare zum Thema Hilfsmittel nach Schlaganfall erhalten. Er wirkt zurzeit mit an der Überarbeitung der DEGAM-Leitlinie Schlaganfall. Es bestehen sonst keine Interessenkonflikte.
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Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (4) Seite 32-37