Sie sind ein Graus für jeden (Hoch-)Leistungssportler: kardiale Arrhythmien. Herzrhythmusstörungen können nicht nur empfindlich an der sportlichen Leistung rütteln, sondern auch die Lebensqualität deutlich senken, für die Training und erfolgreiche Wettkampfteilnahme maßgeblich sind. Bedrohliche Rhythmusstörungen führen vereinzelt sogar zum Ausschluss vom Leistungs- oder Profisport – für den Sportler eine existenzielle Bedrohung. Möglicherweise kann ein intensives Ausdauertraining Arrhythmien sogar begünstigen. Für diese These fehlen bislang aber zuverlässige prospektive Studiendaten. Es gilt daher, für diese Patientengruppe schnellstmöglich eine effektive Therapie in die Wege zu leiten.

Kasuistik: Sportler mit Vorhofflimmern
Ein 52-jähriger Sportler stellt sich mit belastungsinduziertem tachykardem Vorhofflimmern vor. Die Sportanamnese ergibt, dass er schon seit seiner Kindheit intensiv Sport treibt (Geräteturnen, Feldhockey und unzählige Triathlons).

Die weitere kardiale Abklärung ergibt keine Hinweise auf eine strukturelle Herzerkrankung. Das Ruhe-EKG ist unauffällig, die echokardiographische Untersuchung zeigt keine Auffälligkeiten im Sinne einer Klappenerkrankung oder vergrößerter Herzhöhlen. Das Kardio-CT weist auf keine relevante koronare Herzerkrankung hin. Es ist kein Hypertonus in der Anamnese nachweisbar, im Rahmen des stationären Aufenthalts wurden nur normotensive Blutdruckwerte gemessen.

Zur Therapie des symptomatischen Vorhofflimmerns wird eine Katheterablation (Pulmonalvenenisolation als Standardtherapie) durchgeführt. Eine spezifische antiarrhythmische Behandlung ist bei Leistungssportlern aufgrund der negativen Inotropie und Elektrolytverschiebungen während des Sports nicht sinnvoll.

Schon in den ersten Wochen kommt es wieder zu mehreren belastungsinduzierten Rezidiven des Vorhofflimmerns und atypischem Vorhofflattern, so dass nach Ablauf der Abheilungsphase von drei Monaten eine erneute Ablationsprozedur vorgenommen wird (Abb. 1). Es zeigt sich eine Rekonnektion (Wiederleitung) der linken oberen Pulmonalvene und ein atypisches Vorhofflattern auf dem Boden eines fibrotischen Areals an der Vorderwand des linken Vorhofs. Eine Katheterablation der Narbenzone führt zur erfolgreichen Elimination des Vorhofflatterns und des Vorhofflimmerns (Abb. 2). Mit dem Sportler wird vereinbart, dass er keine Langdistanz-Triathlons mehr absolviert und sich auf ein fitnessorientiertes und weniger leistungssteigerndes Training konzentriert.

Der Patient ist seitdem im stabilen Sinusrhythmus, hat die Trainingsumfänge reduziert, nimmt aber weiter an Kurztriathlonwettkämpfen teil. Der Sportler hat also von der raschen interventionellen Rhythmustherapie profitiert. Es bleibt zu diskutieren, warum ein junger gesunder Sportler ohne Herzerkrankung, arteriellen Hypertonus oder Adipositas narbige Veränderungen am linken Vorhof hat (eher ein ungewöhnlicher Befund bei ansonsten herzgesunden Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern) und ob ein möglicher Zusammenhang zum langjährigen intensiven Ausdauertraining besteht.

Supraventrikuläre Rhythmusstörungen

Supraventrikuläre Rhythmusstörungen sind selten prognostisch relevant, können aber zu psychischen Belastungssituationen führen, denn der Leistungssport stellt meist den Lebensmittelpunkt der Patienten dar [10, 17, 3]. Bei Leistungssportlern sind zudem Betablocker und Antiarrhythmika wie Flecainid, Propafenon, Dronedaron und Amiodaron aufgrund der negativen Ino- und Chronotropie (eingeschränkte Herzfrequenzadaptation und reduzierte Kontraktilität), der belastungsinduzierten Elektrolytverschiebung und des Proarrhythmierisikos kontraindiziert.

Sportler sollte man daher früh einer Katheter-ablation zuführen. Die Komplikationsraten sind an erfahrenen Zentren niedrig (vgl. Tabelle 1). Das Training ist in der Regel wenige Tage nach dem Eingriff wieder möglich. Eine mindestens zweimonatige Antikoagulation nach Eingriffen bei Vorhofflimmern (linksatriale Vorhofflimmer-Ablation) ist hier wichtig.

Präexzitation/WPW-Syndrom

Eine "offene" akzessorische Leitungsbahn im Sinne einer Präexzitation (dokumentiert im Oberflächen-EKG) ist ein klassischer Befund des Wolff-Parkinson-White-(WPW-)Syndroms (mit paroxysmalem Herzrasen) und geht bei Vorhofflimmern und entsprechend schneller Überleitung via akzessorischer Leitungsbahn mit einem erhöhten plötzlichen Herztod-Risiko einher. Die Inzidenz für ein WPW-Syndrom liegt bei 0,1 – 0,3 %. Die Diagnose lässt sich einfach anhand eines EKGs stellen (Abb. 3). Wegen der Anstrengung im Wettkampf und Training sollte man hier früh mit der invasiven Diagnostik (elektrophysiologische Untersuchung und Ablation) beginnen, die ein extrem niedriges Komplikationsrisiko hat und sehr effektiv ist. Dies sollte aber mit dem Athleten diskutiert und von erfahrenen Zentren vorgenommen werden.

Ventrikuläre Rhythmusstörungen

Ventrikuläre Rhythmusstörungen können – im Gegensatz zu supraventrikulären – Vorboten des gefürchteten plötzlichen Herztods bei Sportlern sein. Wichtig ist hier eine korrekte Risikostratifikation. Der Ausschluss einer strukturellen Herzerkrankung durch Anamnese mit Familienanamnese, 12-Kanal-Ruhe- und Belastungs-EKG, Echokardiographie und eventuell Kardio-MRT oder gegebenenfalls invasiver Abklärung ist entscheidend für die Ausschlussdiagnose einer idiopathischen gutartigen ventrikulären Rhythmusstörung. Zudem muss man angeborene Ionenkanal-Erkrankungen wie das Long-QT-Syndrom, das Brugada-Syndrom oder die polymorphe katecholaminerge ven-trikuläre Tachykardie ausschließen. Die Rhythmusstörungen können als monomorphe oder polymorphe ventrikuläre Extrasystolen bis zu Triplets oder Salven auftreten. Eine anhaltende Kammertachykardie liegt vor, wenn die ventrikuläre (monomorphe oder polymorphe) Rhythmusstörung länger als 30 Sekunden anhält.

Bei idiopathischen Rhythmusstörungen, d. h., wenn eine strukturelle Herzerkrankung fehlt, ist von einer guten Prognose ohne erhöhtes Herztodrisiko auszugehen. In erster Linie sollte man bei idiopathischen ventrikulären Rhythmusstörungen die interventionelle Ablationstherapie zur Elimination der Rhythmusstörung durchführen. Die Erfolgsraten der Katheterablation sind bei diesen Herzrhythmusstörungen gut (vgl. Tabelle 2). Bei polymorphen ventrikulären Rhythmusstörungen sollte zunächst die zugrunde liegende Herzerkrankung behandelt werden.

Bei einer strukturellen Herzerkrankung ist ebenfalls eine interventionelle Katheterablation zur Verbesserung der Symptomatik und Rezidivreduktion empfehlenswert. Sie hat aber keinen Einfluss auf die Prognose, die im Wesentlichen durch die kardiale Grunderkrankung determiniert wird. Prinzipiell sollte der Arzt bei relevanter struktureller Herzerkrankung entsprechend den Leitlinien ein Wettkampf-, aber kein generelles Sportverbot aussprechen. Zur Orientierung kann man die Leitlinie der europäischen Gesellschaft für Kardiologie heranziehen [13].

Bei professionellen Hochleistungssportlern kann ein Wettkampf- beziehungsweise Sportverbot zu Existenzproblemen führen und schwere psychische Veränderungen mit sich bringen. Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass auch bei Hochleistungssportlern mit bekannten Herzerkrankungen und mit implantierten Defibrillatoren ein Fortsetzen des Hochleistungssports sicher ist. In einer Arbeit von 2013 wurden Sportler mit implantiertem Defibrillator und fortgesetztem Hochleistungssport begleitet. Von 372 Personen verstarben zwei Sportler während eines Follow-ups von 31 Monaten, ein Sportler am Schreibtisch und der zweite während einer Hospitalisierung. [8] Dies hat Diskussionen angestoßen, die Leitlinien von 2005 neu zu überarbeiten. Entscheidend erscheint die frühzeitige Erkennung eines möglicherweise erhöhten Risikos bei Leistungssportlern und die dann adäquate Diagnostik und Therapie.

Häufigere Herzrhythmusstörungen?

Durch Ausdauersport kann man die Gesamt-, die kardiovaskuläre und die onkologische Mortalität senken. Es ließ sich auch nachweisen, dass die Mortalitätsreduktion mit der Intensität der sportlichen Tätigkeit korreliert [15]. Ebenso konnte man dokumentieren, dass eine Gewichtsreduktion mit Steigerung der Fitness die Inzidenz z. B. von Vorhofflimmern reduziert und die Effektivität der Katheterablation des Vorhofflimmerns über ein Follow-up von fünf Jahren deutlich erhöht wird [11, 12]. Es gibt aber auch retrospektive Analysen, die zeigen, dass bei intensivem Ausdauertraining die Mortalität sowohl bei Patienten mit Herzerkrankung als auch bei Freizeitsportlern wieder ansteigt. Es wird hier ein Grenzwert von 7,2 MET/d bei herzkranken Sportlern angegeben [9, 16].

TAKE HOME MESSAGE
  1. Supraventrikuläre Rhythmusstörungen sollten beim Leistungssportler zügig der Katheterablation zugeführt werden. Für eine medikamentöse Therapie besteht keine Indikation.
  2. Idiopathische benigne ventrikuläre Rhythmusstörungen sollten ebenfalls einer Katheterablation zugeführt werden, für eine medikamentöse Therapie besteht keine Indikation.
  3. Zur Abklärung und Definition einer benignen ventrikulären Rhythmusstörung gehören – neben einer ausführlichen Anamnese und Familienanamnese – ein 12-Kanal-EKG, ein 12-Kanal-Belastungs-EKG, eine Echokardiographie, ein Kardio-MRT und in Einzelfällen ein Links-Rechtsherzkatheter.
  4. Bei malignen ventrikulären Rhythmusstörungen muss die kardiale Grunderkrankung optimal behandelt werden, in Einzelfällen ist auch eine Katheterablation zur Verbesserung der Symptomatik erforderlich. Es besteht prinzipiell ein Wettkampf-, kein Sportverbot. Die Sportempfehlungen bei Herzerkrankung mit malignen Rhythmusstörungen sollten den europäischen Leitlinien entnommen werden.
  5. In Einzelfällen wird ein intensives und langjähriges Ausdauertraining als proarrhythmogen diskutiert.


Retrospektive Analysen weisen darauf hin, dass langjähriges, intensives Ausdauertraining unter bestimmten Bedingungen das Vorhofflimmern oder das Vorhofflattern begünstigt. So zeigt sich bei Skilangläufern eine Korrelation zwischen dem Auftreten von Vorhofflimmern und der Schnelligkeit bzw.der absolvierten Anzahl an Wettkämpfen [2].
Ebenso gibt es Hinweise, dass Vorhofflattern häufiger bei Ausdauersportlern mit sehr langen Trainingszeiten auftritt [5]. Eine Metaanalyse kommt zu dem Ergebnis, dass Hochleistungssportler ein fünffach erhöhtes Risiko für Vorhofflimmern haben [1].

Auch ventrikuläre Rhythmusstörungen scheinen bei exzessiv langen Belastungsphasen über viele Jahre getriggert zu werden. Als Ursache wird bei Sportlern eine schlechtere rechtsventrikuläre Funktion während der Ausdauerbelastung diskutiert. Es kann zu einer Fibrosierung des rechten Ventrikels kommen, die wiederum die Voraussetzung für ventrikuläre Arrhythmien ist [7]. Diese Beobachtungen wurden jedoch nur bei kleinen Kohorten von Extremsportlern mit eingeschränkter RV-Funktion unter Belastung gemacht. Damit müssen diese retrospektiven Analysen und auch Einzelfälle überdacht werden. Prospektiv randomisierte Studien sind hier wohl nicht zu erwarten.

Fazit für die Praxis
Supraventrikuläre symptomatische Herzrhythmusstörungen bei Hochleistungssportlern sollten rasch zu einer invasiven Abklärung und einer interventionellen Ablationstherapie führen, da diese nicht sicher und erfolgreich medikamentös therapiert werden können. Es gibt vorsichtig zu interpretierende retrospektive Daten, dass möglicherweise insbesondere Ausdauersportler mit besonders langen und intensiven Trainingsphasen und Wettkämpfen häufiger Vorhofflimmern und Vorhofflattern erleiden.

Bei ventrikulären Rhythmusstörungen mit struktureller Herzerkrankung sollte ein Wettkampfverbot, aber kein generelles Sportverbot ausgesprochen werden.

Auch ein implantierter Defibrillator ist keine Kontraindikation für Sport. Eine dennoch fortgesetzte professionelle Sportkarriere mit Defibrillator beziehungsweise Herzerkrankung muss im Einzelfall und mit viel Empathie mit dem Sportler und seinem Betreuer besprochen und entschieden werden. Dies bedarf einer ausführlichen und intensiven kardiologischen Mitbetreuung.


Literatur
1 Abdulla J, Nielsen JR (2009) Is the risk of atrial fibrillation higher in athletes than in the general population? A systematic review and meta-analysis. Europace;11(19): 1156-92 Andresen K, Farahmand B, Ahlbom A, Held C, Ljunghall S, Michaelsson K, Sundström J (2013) Risk of arrhytmias in 52755 long-distance cross-country skiers: a cohort study. Euro Heart J;34(47):3624-31
3 Beery T, Smith C, Kudel I, Knilans T (2011) Measuring sports participation decisional conflict in youth with cardiac pacemakers and/or ICDs. J Adv Nurs; 67(4):821-28
4 Blomström-Lundqvist C, Scheinman M, Aliot E, Alpert J, Calkins H, Camm A, Campbell W, Haines D, Kuck K-H, Lerman B Miller D, Shaeffer Jr C, Stevenson W, Tomaselli G (2003) ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of Patients with supraventricular arrhythmias. Euro Heart J; 24:1857-97
5 Claessen G, Colyn E, La Gerche A, Koopman P, Becker Alzand, Garweg C, Willems R, Nuyens D, Heidbuchel H (2011) Long-term endurance sport is a risk factor for developement of lone atrial flutter. Heart;97:918-22
6 Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, Castella M, Diener H, Heidbuchel H, Hendriks J (2014) 2016 ESC Guidelines fort he managment of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS, Eur Heart J; 37(38):2893-962
7 La Gerche A, Claessen G, Dymarkowski S, Voigt J, De Buck F, Vanhees L, Droogne W, Cleemput J, Claus P, Heidbuchel H (2015) Exercise-induced right ventricular dysfunction is associated with ventricular arrhythmias in endurance athletes. Euro Heart J;36(30):1998-2010
8 Lampert T, Olshansky B, Heibuchel H, Lawless C, Saarel E, Ackerman M, Calkings H, Estes NA, Link M, Maron BJ, Marcus F, Scheinman M, Wilkoff BL, Zipes DP, Berul D, Cheng A, Law I, Loomis M, Barth C, Dziura J, Li F, Cannom D (2013) Safety of sports for athletes with implantable cardioverter-defibrillators: results of a prospective, multinational registry. Circulation;127(20):2021-30
9 Lee D, Pate R, Lavi C, Sui X, Church T, Blair S (2014) Leisure-Time Running Reduces All-Cause and Cardiovascular Mortality Risk. J Am Coll Cardio;64(5):472-481
10 McAllister DR, Motamedi AR, Hame SL, Shapiro MS, Dorey FJ (2001) Quality of life assessment in elite collegiate athletes. Am J Sports Med; 29(6):806-10
11 Pathak RK, Elliott A, Middeldorp ME,Meredith M, Mehta AB, Mahajan R, Hendriks JM, Twomey D, Kalman JM, Abhayaratna WP, Lau DH, Sander P (2015) Impact of CARDIOrespiratory FITness on Arrhythmia Recurrence in Obese Individuals With Atrial Fibrillation: The CARDIO-FIT Study. J Am Coll Cardiol;66(9):985-96
12 Pathak RK, Middeldorp ME, Lau D, Mehta AB, Mahajan R, Twomey D, Alasady M, Hanley L, Antic NA, McEvoy RD, Kalma JM; Abhayaratna WP, Sanders P (2014) Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications fort he outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study. J Am Coll Cardiol;64(21):2222-31
13 Pelliccia A, Fagard R, Björnstad H, Anastassakis A, Arbustini E, Assanelli D, Biffi A, Borjesson M, Carre F, Corrado D Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: A consensus document from the Study Group of Sports Cardiology oft he Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the working Group of Myocardial and pericardial diseases oft eh European Society of Cardiology. Euro Heart J;26(14):1422-45
14 Priori S, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, Elliott P, Fitzsimons D, Hatala R, Hindricks G (2015) 2015 ESC Guidelines fort he management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Tasc Force for the Management of Patients with Ventricular arrhythmias and the prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Euro Heart J;36(41):2793-2867
15 Wen C, Wai J, Tsai M, Yang Y, Cheng T, Lee M, Chan H, Tsao C, Tsai S, Wu X (2011) Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet;378(9798):1244-53
16 Williams P, Thompson P (2014) Increased cardiovascular disease mortality associated with excessive exercise in heart attack survivors. Mayo Clin Proc;89(9):1187-94
17 Zeigler VL, Decker-Walters B (2010) Determining psychosocial research priorities for adolescents with implantable cardioverter defibrillators using Delphi methodology. J Cardiovasc Nurs; 25(5):398-404


Autorin:

Dr. med. Karin Nentwich

Abteilung für Kardiologie II
Herz- und Gefäßklinik
97616 Bad Neustadt/Saale

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.