Psychosoziale Einflussfaktoren tragen zwar oft zur Chronifizierung von Rückenschmerzen bei. Dennoch sollte man sich davor hüten, bei Patienten mit chronischen Rückenbeschwerden immer eine somatoforme Störung anzunehmen. Diese Kategorie sollte schwerwiegenden Verläufen bei Patienten mit schwieriger Beziehungsgestaltung vorbehalten bleiben. Stattdessen kann ärztliche und physiotherapeutische Unterstützung oft helfen, eigene Ressourcen besser zu nutzen und so die Prognose zu verbessern.

Epidemiologische Studien zeigen: Für akuten Rückenschmerz gibt es eine Lebenszeitprävalenz von bis zu 90 % – Tendenz steigend. Dabei ist die Prognose keinesfalls schlecht: Denn ebenfalls bis zu 90 % der Patienten zeigen eine deutliche Besserung innerhalb weniger Wochen [4]. Bleibt der Schmerz bestehen, entwickelt sich nach circa einem Monat ein Plateau. Patienten mit multiplen Schmerzlokalisationen und hoher Schmerzstärke bei Symptomeintritt erleben den Schmerz dauerhaft intensiver [21]. Rezidive treten in über 60 % der Fälle innerhalb des Folgejahres auf [10].

Die Einteilung chronischer Kreuzschmerzen erfolgt nach von Korff et al. [20]. Diese Klassifikation wendet auch die Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz an [13]. Wesentliche Graduierungsaspekte sind hier die Schmerzintensität und die schmerzbedingte Funktionseinschränkung (Tabelle 1). Die Möglichkeiten somatischer Diagnostik haben sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert, vor allem durch die Kernspintomographie. Unverändert problematisch bleibt die Differenzierung pathologischer Veränderungen, vorrangig der Lendenwirbelsäule, von altersentsprechenden Degenerationsvorgängen.

85 % aller Rückenschmerzen gelten als "unspezifisch". Dies impliziert, dass es keine kausal-spezifischen Therapieansätze gibt. Deren therapeutisches Spektrum erweitert sich bei objektivierbaren, organpathologischen Befunden. Beispielhaft zu nennen sind Tumoren der Wirbelsäule, Erkrankungen des rheumatologischen oder neurologischen Formenkreises, die Spinalkanalstenose mit konsekutiver Claudicatio spinalis und sonstige Wirbelsäulenfehlstellungen mit radikulärer Symptomatik (z. B. osteoporotische Sinterungsfrakturen). Da spezifische Rückenschmerzen lediglich 15 % der beklagten Kreuzschmerzen ausmachen und der Spontanverlauf therapieunabhängig scheint [1, 5, 21], bleibt die Bedeutung einer somatischen Entstehung unklar.

Verlauf

Eine Vielzahl der Patienten sind selbstständig in der Lage, ihren Rückenschmerz zu regulieren. Nach ärztlicher Untersuchung und Befundmitteilung gehen sie in der Regel gut mit der Empfehlung der Nationalen VersorgungsLeitlinie "Kreuzschmerz" um, dass gerade in der aktuellen Schmerzepisode Bewegung essenzieller Therapiebestandteil und die Schmerzmittel-einnahme auf wenige Tage zu begrenzen ist. Dies vorausgesetzt lassen sich Rückenschmerzen als benigne und Lebensbestandteil verstehen. Im Gegensatz dazu gelten Rückenschmerzen derzeit als Diagnose eines Viertels aller Arbeitsunfähigkeitstage. Rückenschmerzen mit hoher, subjektiv empfundener Schmerzstärke lassen sich somit prädominant durch psychosoziale oder berufliche Dauerbelastungen mit emotionalen Konfliktsituationen erklären. Anhaltende Hilflosigkeit gegenüber der Lebenssituation durch die Rückenschmerzen führt zu großer Beeinträchtigung und Chronifizierung.

Psychosoziale Risikofaktoren

Patienten mit geringer Schulbildung bevorzugen eher passive Therapieverfahren wie körperliche Schonung oder Salbentherapie. Eigenverantwortliche körperliche Aktivität ist hier seltener [22]. Dieses Verhalten fördert das Hilflosigkeitserleben bei Rückenschmerzen. Die Jobzufriedenheit beeinflusst die Chronifizierung ebenfalls wesentlich. Gegenüber Arbeitnehmern mit hoher sind Menschen mit niedriger Arbeitsplatzzufriedenheit und monotonen Tätigkeiten, sozialen Konflikten und Anerkennungsdefizit gefährdet [2]. Ein niedriger Sozialstatus mit geringem Grundeinkommen und mangelnde Aufstiegsmöglichkeiten tun ihr Übriges [11]. Eine Chronifizierung ist noch wahrscheinlicher, wenn die Rückenschmerzepisoden häufiger und länger auftreten [15]. Weitere Risiken sind Somatisierung, Depressivität, passive oder hyperaktive Bewältigungsstrategien und katastrophisierende Krankheitsbilder.

Somatoforme Schmerzstörung

Eine Assoziation zwischen psychischen Faktoren und dem Schmerzerleben soll nicht in Abrede gestellt werden und wird in der Literatur durchaus beschrieben. Dennoch lässt sich die Frage nicht abschließend beantworten, ob es korrekt ist, chronische oder chronisch wiederkehrende Rückenschmerzen der Einheit der "anhaltend somatoformen Schmerzstörung" (F45.4 nach ICD-10-GM Version 2017) zuzuordnen. Studien konnten sowohl eine hohe Prävalenz von somatoformen Schmerzstörungen [8] als auch eine häufige Tendenz zur Somatisierung bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen [16] zeigen. Menschen mit chronischen Rückenschmerzen neigen also offenbar häufiger dazu, ausschließlich körperliche Ursachen als Auslöser ihrer Beschwerden anzunehmen als Menschen mit anderen Beschwerden.

Die Struktur des deutschen Gesundheitssystems begünstigt die Somatisierungstendenz. Dies liegt an folgenden Faktoren:

  • Leichter Zugang zu medizinischer Versorgung (18 Arztbesuche pro Jahr pro Patient im Durchschnitt)
  • Ärztlich praktizierte Überdiagnostik (z. B. radiologische und funktionelle Bildgebungsverfahren) → Favorisierung technisch- somatischer Ursachenüberzeugung
  • Versicherungsrechtliche Faktoren des sekundären Krankheitsgewinns (Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung, private Berufsunfähigkeit, sozialrechtliche Erwerbsminderungsrente)

Die Kategorisierung chronischer Rückenschmerzen als somatoform wird so begünstigt, was aber nicht der ursprünglichen Intention dieser Taxonomie entspricht. Die umfangreichen Erfahrungen im Umgang mit Betroffenen zeigen, dass viele Patienten mit chronischen Rückenschmerzen, bei adäquater ärztlicher Führung und physiotherapeutischer Therapiebegleitung trotz Somatisierungstendenz gut mit den Schmerzen zurechtkommen. Ärztliche und therapeutische Unterstützung, um eigene Ressourcen zu nutzen, führen zu kürzeren Ausfallzeiten und geringerem Inanspruchnahmeverhalten. Potenziell sind diese Patienten auch nach F45.4 zu klassifizieren, jedoch deutlich geringer beeinträchtigt.

Konträr dazu ist die Situation bei Betroffenen mit leichten chronischen Rückenschmerzen, die von einer körperlichen Ursache fest überzeugt sind. Zeigen sie zudem eine erhöhte Neigung zu Depressivität und Ängstlichkeit, sind sie für einen chronischen Krankheitsverlauf stark gefährdet – vor allem Patienten, die über ständig wechselnde Schmerzlokalisationen und Körperbeschwerden berichten und unter diesen komorbiden Störungen leiden. Diese Patientengruppe kennzeichnet ein deutlich stärkeres Schmerzerleben und ein höheres Inanspruchnahmeverhalten. Der Arzt erlebt sie als schwierig in Patientenführung und Beziehungsgestaltung. Sie fühlen sich stark beeinträchtigt und fallen im Berufsleben länger aus [3, 6, 7, 11, 12, 18, 19]. Diese Patienten leiden vielfach an einer Anbindungsstörung (z. B. einem unsicheren Bindungsstil) [17]. In der Therapie profitieren sie weniger, weil sie sich selbst weniger zutrauen.

Hilfreich ist der ICD-Schlüssel F45.4 genau für diese Patienten, denn er ermöglicht eine Beschreibung chronischer Rückenschmerzen als nicht oder schlecht bewältigte Körperbeschwerden, die ein Ergebnis unverarbeiteter Belastungs- oder Stressfaktoren sind und in diese körperlichen Symptome münden.

Therapeutischer Ansatz

Essenzieller Inhalt des therapeutischen Konzepts – unabhängig von der Stärke der Betroffenheit – ist die Vermittlung der Eigenverantwortlichkeit im Umgang mit den Schmerzen. Mit der Lehre des Krankheitsverhaltens (z. B. Aktivitätsförderung, Entspannungszeiten) lassen sich gemeinsam eine fehlgeleitete wiederholte somatische Diagnostik und symptomatische Therapie vermeiden [13]. Dies gilt, solange keine Symptome einer spezifischen Organpathologie vorliegen. Die Diagnose ist immer mit Bedacht zu stellen. Sie soll eine diagnostische Kategorie für Rückenschmerz-Patienten bieten, die durch das medizinische Überangebot und die schwierige Gestaltung ihrer Arzt-Patienten-Beziehung für wiederkehrende symptomatische Therapien (z. B. Übermedikation) besonders gefährdet sind. Sie laufen auch Gefahr, an Folgesymptomen zu erkranken (z. B. Schmerzmittelabhängigkeit) [22].

Fazit
Die Erfahrung lehrt, dass die Kategorisierung von Patienten mit chronischen unspezifischen Rückenschmerzen als anhaltende somatoforme Schmerzstörung einfach und verführerisch ist. Da es sich jedoch um eine rein phänomenologische Kategorie handelt, ist sie nicht auf eine einheitliche Pathogenese zurückzuführen.

Sie unterliegt somit einer geringen Trennschärfe. Definierte therapeutische Konsequenzen resultieren daraus nicht: Die therapeutische Bandbreite reicht von keiner Therapie, der Empfehlung des Selbstmanagements, einem Medikamentenentzug bis zur multimodalen Schmerztherapie [9].

Gesellschaftlich determinierte Faktoren des Krankheitsgewinns als auch gut regulierte Somatisierungstendenzen sollten nicht mit der nosologisch beschreibenden Kategorie F45.4 etikettiert werden.

Die Beschreibung als funktionelle Körper- bzw. Schmerzstörung bei wiederkehrenden Verspannungen mit konsekutiven Rückenschmerzen, die gut auf körperliche Aktivität ansprechen, erscheint in diesen Fällen angemessener [14].

Die Kategorie F45.4 sollte den Patienten vorbehalten bleiben, die schwerwiegende Verläufe mit schwieriger Beziehungsgestaltung zeigen.

Die Perspektive dieser Kategorie für die Betroffenen bleibt ungünstig, da sie einseitig psychologisiert und die Dichotomisierung fördert, die eigentlich konzeptuell überwunden werden soll.


Literatur
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[2] Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Hrsg.) (2007) Empfehlungen zur Therapie von Kreuzschmerzen, Arzneiverordnungen in der Praxis. Band 34, Sonderheft 2. Ärzteschaft Add.
[3] Creed F, Barsky A, Leiknes K. Epidemiology: prevalence, causes and consequences. In Creed F, Henningsen P, Fink P (Hrsg). Medically Unexplained Symptoms, Somatisation and Bodily Distress. Developing Better Clinical Services. Cambridge: Cambridge University Press 2011. S. 1-42
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Autoren

Dr. med. Martin Schwarze

Prof. Dr. med. Marcus Schiltenwolf
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie,
Zentrum für Orthopädie,
Unfallchirurgie und Paraplegiologie,
Sektion konservative Orthopädie,
Universitätsklinikum Heidelberg
69118 Heidelberg

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.