Der Hausarzt spielt in der Suizidprävention eine entscheidende Rolle: Er ist eine erste, oft sogar die einzige Anlaufstelle für psychisch kranke Menschen und verfügt zudem über wichtige Einblicke in das Lebens- und Familienumfeld des Patienten. Zu einer Reduzierung der Suizidrate um 10 % bis zum Jahr 2020 haben sich die WHO-Mitgliedsstaaten im Mental Health Action Plan verpflichtet. Auch das Bundesgesundheitsministerium fördert derzeit Projekte zur Aufklärung und Forschung im Bereich Suizidprävention, darunter das Frankfurter Projekt zur Prävention von Suiziden mittels evidenzbasierter Maßnahmen (FRaPPE). Es soll Hausärzte für Menschen in suizidalen Krisen sensibilisieren.

Kasuistik

Herr M., 83, stellt sich in der Praxis seines hausärztlichen Internisten zur Blutdruck- und EKG-Kontrolle vor. Wegen einer arteriellen Hypertonie nimmt er seit Jahren Metoprolol (100 mg täglich) ein. Auf den langjährigen Behandler wirkt der Patient seit dem Tod seiner Ehefrau vor einem Dreivierteljahr antriebslos und traurig.

Im Gespräch klagt Herr M. über Rückenschmerzen und Gefühlsstörungen in den Beinen, die auf eine bekannte Spinalkanalstenose zurückzuführen sind und sich auf seine Gehfähigkeit auswirken. Die Frage nach familiären Unterstützungsmöglichkeiten beantwortet er ausweichend: Herr M. wolle niemandem zur Last fallen, die Kinder hätten mit ihren eigenen Familien und ihren beruflichen Verpflichtungen genug zu tun.

Der Hausarzt hat ein ungutes Gefühl und spricht den Patienten auf seine Gefühlslage an. Herr M. berichtet über seine Freud- und Interesselosigkeit sowie ausgeprägte Schlaf- und Konzentrationsstörungen. Die Hoffnung auf Besserung habe er bereits aufgegeben, "sein Leben" bereits "gelebt". Auf Nachfrage gibt er Suizidabsichten mit konkreten Ausgestaltungsplänen an: Am Todestag seiner Ehefrau wolle er sich im Keller erhängen. Seinen Nachlass habe er bereits geregelt.

Im sich daran anschließenden Krisengespräch, zu dem mit Einverständnis des Patienten auch die Tochter hinzugezogen wird, kann Herr M. sich schließlich darauf einlassen, sich in stationäre gerontopsychiatrische Behandlung zu begeben. In der Klinik wird eine schwere depressive Episode diagnostiziert und eine leitliniengerechte Behandlung initiiert.

Fazit: In diesem Fallbeispiel hat der behandelnde Hausarzt die körperlichen Symptome und die familiäre Situation richtig gedeutet und den Patienten auf suizidale Gedanken und Handlungsabsichten angesprochen. So konnte eine stationäre Behandlung der zugrundeliegenden Depression eingeleitet werden.

Historisch wurde Suizidalität immer wieder unterschiedlich bewertet – von der letzten freien Willensbestimmung des Menschen bis zur Sünde wider den Geist [8]. Dennoch ist nur in ungefähr 10 % der Suizidfälle von einer freien Willensentscheidung auszugehen: In circa 90 % der Fälle ist der Wunsch, sich das Leben zu nehmen, meist Ausdruck einer existenziellen Krise emotionaler oder psychosozialer Art, die die freie Entscheidungsfähigkeit erheblich einschränkt, betont M. Wolfersdorf.

Suizidprävention: Wer ist gefährdet?

Häufig leiden die Betroffenen unter psychischen Erkrankungen (Depressionen, Schizophrenien, Suchterkrankungen oder Persönlichkeitsstörungen), die behandlungsbedürftig, aber auch gut behandelbar sind (vgl. Kasuistik) [3]. Weitere Faktoren wie Impulsivität, Aspekte zur Lebensgeschichte, die soziale Situation und der Zugang zu Suizidmitteln spielen eine ebenso wichtige Rolle bei der Entwicklung von Suizidalität [9]. Daher gibt es nicht die eine, einzig wirksame Präventionsstrategie. Eine Kombination von Maßnahmen auf Bevölkerungs- und Individualebene scheint sinnvoll und erforderlich zu sein [9].

In Deutschland werden circa 10.000 Suizide pro Jahr registriert, das Geschlechterverhältnis ist zum Nachteil der Männer verschoben (2016 wurden 75 % der Selbsttötungen von männlichen Personen ausgeführt) [2].
Damit liegen die Suizide in der Todesursachenstatistik weit vor den Verkehrstoten mit etwa 3.200 Toten pro Jahr. Vor allem ältere Menschen gehören dabei zur Hochrisikogruppe: 45 % der Suizidenten waren 2016 über 60 Jahre alt. Besonders ältere Männer sind nur schwer präventiv erreichbar: Während sich die Suizidrate im Mittel bei 12 Suiziden pro 100.000 Einwohnern festmachen lässt, liegt die Rate bei den über 80-jährigen Männern bei 73 Fällen pro 100.000 Einwohnern [2]. Bei den unter 40-Jährigen ist der Suizid als zweithäufigste Todesursache feststellbar [5].

Erfolg suizidpräventiver Maßnahmen

Seit 1990 ist ein Rückgang der Suizide um circa 3.000 Fälle pro Jahr zu verzeichnen. Dies ist vor allem auf eine verbesserte Depressionsbehandlung, eine Zunahme an Kriseninterventions- und Suizidpräventionseinrichtungen sowie auf verstärkte Awareness-Kampagnen zurückzuführen, die zur Enttabuisierung des Themas in der öffentlichen Diskussion beigetragen haben.

Daneben hat sich die Restriktion des Zugangs zu Suizidmitteln, wie z. B. das Anbringen von Barrieren um Suizid-Hotspots wie hohe Brücken, die Entgiftung von Hausgas, die Beschränkung freiverkäuflicher Medikamente und die Reduzierung von Verpackungsgrößen bei Arzneimitteln, als effektiv herausgestellt [9].

Entwicklung und Erklärung von Suizidalität

Inzwischen gibt eine ganze Reihe verschiedener Modelle, die versuchen, die Entstehung von Suizidalität anhand wissenschaftlich nachgewiesener Risiko- und Schutzfaktoren zu erklären. Am wahrscheinlichsten ist, dass es durch das Zusammenspiel biologischer, psychischer und sozialer Ursachen (häufig getriggert durch eine Auslösesituation) zu einem emotionalen Ausnahmezustand kommt, in dem Menschen keinen anderen Ausweg mehr sehen, als sich das Leben zu nehmen.

Weitere Risikogruppen für eine Suizidgefährdung sind chronisch kranke Menschen, besonders mit Schmerzen und/oder Einschränkungen des Bewegungssystems, Patienten mit terminaler Erkrankung, einhergehend mit starker Pflegebedürftigkeit, sowie Personen, die von HIV/AIDS betroffen sind. Auch ältere Menschen, die an Vereinsamung leiden beziehungsweise verwitwet sind und/oder psychische Komorbiditäten aufweisen, gelten als gefährdet. Junge Personen, die in Entwicklungskrisen stecken und/oder Beziehungs-, Drogen- und Ausbildungsprobleme haben, gehören ebenso zu den Risikogruppen wie Menschen in traumatischen Situationen oder Veränderungskrisen [8].

Daneben ist ein bereits durchgeführter Suizidversuch ein starker Prädiktor für einen (vollendeten) Suizid: Etwa 5 % der Patienten, die schon einen Suizidversuch hinter sich haben, versterben innerhalb von zehn Jahren an einem Suizid [1]. Suizidale Krisen entwickeln sich unterschiedlich schnell. In etwa 25 % der Fälle liegen zwischen der Entscheidung und der Umsetzung weniger als fünf Minuten [4]. In den meisten Fällen werden jedoch Phasen von eher passiver Lebensmüdigkeit bis hin zu konkreten Suizidplanungen durchlaufen.

Die Stadieneinteilung nach Pöldinger (1982) ist eine immer noch aktuelle und hilfreiche Möglichkeit zur Einschätzung der Suizidalität [7]:

Im ersten Stadium, der Erwägungsphase, findet eine gedankliche Beschäftigung mit dem Thema Suizid statt. Allerdings ist hier noch die Distanzierung zu Suizidgedanken und die Fähigkeit der Selbststeuerung erhalten.

Im zweiten Stadium, der Ambivalenzphase, sind die Betroffenen hin- und hergerissen zwischen dem Wunsch weiterzuleben und dem Bedürfnis, ihre Probleme endgültig loszuwerden. Durch das Ringen zwischen Selbstzerstörung und Selbsterhalt kommt es auch zu einem vermehrten Hilfesuchen der Betroffenen, beispielsweise beim Hausarzt, wobei viele Betroffene ihre Suizidabsichten indirekt äußern.

Frankfurter Projekt zur Prävention von Suiziden mittels evidenzbasierter Maßnahmen (FraPPE)

In dem "Frankfurter Projekt zur Prävention von Suiziden mittels evidenzbasierter Maßnahmen (FraPPE)" – gefördert vom Bundesgesundheitsministerium – wird ein auf evidenzbasierten Methoden aufbauendes Programm zur Suizidprävention evaluiert. Es untersucht die Effektivität eines Maßnahmenpakets bezüglich einer Reduktion suizidalen Verhaltens. Ziel ist, Suizide und Suizidversuche innerhalb der dreijährigen Projektlaufzeit zu senken.

Eine der Interventionen ist die Sensibilisierung von Hausärzten durch ein Schulungskonzept, das vom Institut für Allgemeinmedizin der Goethe-Universität Frankfurt und in Kooperation mit der Klinik für Psychiatrie des Universitätsklinikums entwickelt wurde: Stadtweit werden dabei sogenannte "Gatekeeper" und niedergelassene Ärzte darin geschult, Menschen in suizidalen Krisen zu erkennen und ihnen frühzeitig Hilfe anzubieten. Hierzu gibt es auch ein umfassendes Paket an Materialien:

Die Zeitbild Stiftung hat im Rahmen von FraPPE das Medical "Depressiv? Lebensmüde? Wege aus der Krise" entwickelt. Die Ärztemappe und das begleitende Patientenmagazin informieren über die Themen Depression und Suizid.

Betroffene und Angehörige lesen darin, wo sie in schweren Zeiten Hilfe finden können. Hausärzten bietet die Mappe wertvolle Informationen zu Diagnose und Behandlung von Depressionen und gibt Ratschläge für den Umgang mit suizidalen Patienten.

Kostenloses Informationsmaterial gibt es unter der E-Mail: bestellung@zeitbild.de. Weiterführende Hintergrundinformationen zum Projekt sind auf der Website http://www.frappe-frankfurt.de abrufbar.

In der letzten Phase, der Entschlussphase, ist der Entschluss für einen Suizid gefallen. Die Betroffenen wirken in dieser Phase oft erleichtert und entlastet, so dass oftmals fälschlicherweise von einer Besserung des Zustands seitens der Familie, aber auch des Arztes, ausgegangen wird. Manche Betroffene geben in dieser Phase indirekte Hinweise, wie das Aufsetzen eines Testaments, das Verschenken von Gegenständen oder ungewöhnliche Verabschiedungen.

Individuelle Suizidprävention: die Rolle des Hausarztes

Hausärzte spielen eine wichtige Rolle in der Suizidprävention: Zum einen hat der behandelnde Arzt gute Einblicke in die Lebensumstände, die Belastungsfaktoren und in die familiäre Situation des Patienten. Zum anderen sind Hausärzte oft die erste und einzige Anlaufstelle für Menschen mit psychischen Erkrankungen und/oder Suizidgedanken beziehungsweise -absichten.

Aktuell haben circa 2 – 13 % der Patienten in der Primärversorgung Suizidgedanken. Etwa 45 % von ihnen suchten im Monat vor ihrem Suizid den Hausarzt auf, 90 % taten dies im Jahr davor [6]. Dennoch ist es eine Herausforderung für den Hausarzt, suizidale Patienten zu identifizieren. Denn in der Regel kommen diese Patienten nicht primär wegen Depression oder Suizidalität in die Praxis, sondern aufgrund von körperlichen Beschwerden, wie Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen oder Verdauungsbeschwerden.

Gefährdungspotenzial abschätzen: Wie stark ist die Selbstgefährdung?

Es sollte immer evaluiert werden, wie stark der Handlungsdruck ist, der sich in zunehmend konkreteren Suizidgedanken und -plänen ausdrückt. Daher sollten Fragen nach allgemeinen Todeswünschen bis hin zu konkreten Fragen nach eventuellen Suizidplänen gestellt werden. Ein verbreiteter Irrglaube ist dabei, dass das Sprechen über Suizidgedanken oder -absichten eine Handlung triggern würde. Im Gegenteil: Das Ansprechen wirkt eher entlastend und befreiend für den Patienten.

Ein Beispiel für eine Frageabfolge wäre:

Einstiegsfrage:
Gibt es in Ihrer derzeitigen schwierigen Situation auch Gedanken an den Tod?

Fragen nach (konkreten) Suizidgedanken:
Haben Sie schon einmal daran gedacht, sich selbst das Leben zu nehmen?

Frage nach (konkreten) Suizidplänen:
Wie würden Sie sich umbringen?
Haben Sie schon Vorbereitungen getroffen?

Frage nach Ressourcen:
Was hält Sie am Leben?

Nach Möglichkeit und mit Einverständnis des Patienten sollten die Familienangehörigen in die weitere Behandlungsplanung einbezogen werden.

Interventionsmöglichkeiten: Darüber reden rettet Leben

Grundsätzlich ist das Ziel aller Suizidprävention: Zeit zu gewinnen, um ein Überdenken der als ausweglos empfundenen Situation zu ermöglichen. In einer akuten suizidalen Krise gilt es, das Überleben zu sichern. Liegen imperative Suizidgedanken und/oder konkrete Handlungspläne vor, von denen sich der Patient nicht glaubhaft distanzieren kann, sollte eine zügige psychiatrische Behandlung in einem stationären Rahmen veranlasst werden. Mit Hinweis auf Hilfs- und Behandlungsmöglichkeiten sollte man versuchen, die Hemmschwelle bezüglich einer stationär-psychiatrischen Betreuung abzubauen. Bei Behandlungsverweigerung und akuter Selbstgefährdung ist eine Unterbringung gegen den Willen des Patienten nach den Psychisch-Kranken-(Hilfe-)Gesetzen (PsychK(H)G) der Länder möglich.

Liegen Suizidgedanken ohne konkrete Umsetzungspläne vor, sollte der Hausarzt die Vorstellung bei einem niedergelassenen Psychiater veranlassen. Weitere Möglichkeiten bestehen in der Überweisung an eine psychiatrische Institutsambulanz (PIA) oder durch das Einschalten des zuständigen sozialpsychiatrischen Dienstes.

Ein hilfreiches Instrument zur Überbrückung suizidaler Krisen ist die Ausarbeitung eines persönlichen Krisen- und Notfallplans. Hier werden mit dem Patienten konkrete Notfallnummern und Kontaktpersonen vereinbart, an die er sich wenden kann, wenn eine suizidale Krise eintritt. Auch persönliche Handlungsstrategien zum Überstehen der Krise können gemeinsam vereinbart werden. Ein Beispiel für einen solchen Notfall- und Krisenplan kann man unter http://frappe-frankfurt.de/downloads (Patientenbroschüre) herunterladen.

Psychopharmakologische Interventionsmöglichkeiten

Eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie der zugrundeliegenden psychischen Erkrankung ist wichtig, um suizidales Verhalten nachhaltig zu reduzieren. Allerdings sind Antidepressiva und Antipsychotika nicht zur speziellen Behandlung suizidalen Erlebens und Verhaltens geeignet. Lithium und Ketamin (beides Off-Label) sind die einzigen Substanzen mit nachgewiesener antisuizidaler Wirkung. Diese Wirkstoffe sollten im Rahmen eines fachärztlich psychiatrischen Behandlungsmanagements (eventuell im Rahmen einer Therapiestudie) verordnet werden.

Das Ziel einer Medikation mit Benzodiazepinen (am besten: Lorazepam 1 – 2,5 mg) ist die kurzfristige emotionale Entlastung des Patienten, die sich aber nicht negativ auf die Inanspruchnahme von Hilfs- und Behandlungsangeboten auswirken sollte. Eine Sedierung ist ausdrücklich nicht erwünscht. Eine sorgfältige Risiko- und Nutzen-Abwägung einzelner Medikamente ist ebenso essenziell wie die engmaschige Verlaufskontrolle der psychopharmakologischen Medikation – auch vor dem Hintergrund, dass Arzneimittel von betroffenen Patienten nicht selten als Suizidmittel verwendet werden.

Fazit für die Praxis
  • Suizid ist in den seltensten Fällen eine freie Willensentscheidung. In der Regel liegt eine behandelbare psychische Erkrankung zugrunde.
  • Suizidgedanken und -absichten spielen auch in der hausärztlichen Praxis eine Rolle.
  • Suizidgedanken sollten immer offen und ernstnehmend angesprochen werden.
  • Die Aufstellung eines Krisen- und Notfallplans ist gut geeignet zur Überbrückung suizidaler Krisen.


Literatur
1. Bostwick, J. Michael; Pabbati, Chaitanya; Geske, Jennifer R.; McKean, Alastair J. (2016): Suicide Attempt as a Risk Factor for Completed Suicide: Even More Lethal Than We Knew. In The American journal of psychiatry 173 (11), pp. 1094–1100. DOI: 10.1176/appi.ajp.2016.15070854.
3. Flüchter, Peter (2018): Abklärung von Suizidalität – So helfen Sie gefährdeten Patienten. In Deutsche medizinische Wochenschrift (1946) 143 (6), pp. 420–427. DOI: 10.1055/s-0043-111883.
4. Klonsky, E. David; May, Alexis (2010): Rethinking impulsivity in suicide. In Suicide & life-threatening behavior 40 (6), pp. 612–619. DOI: 10.1521/suli.2010.40.6.612.
5. Leucht, Stefan; Förstl, Hans; Bäuml, Josef (2012): Kurzlehrbuch Psychiatrie und Psychotherapie [+ campus.thieme.de]. Stuttgart: Thieme.
6. McDowell, Anna K.; Lineberry, Timothy W.; Bostwick, J. Michael (2011): Practical suicide-risk management for the busy primary care physician. In Mayo Clinic proceedings 86 (8), pp. 792–800. DOI: 10.4065/mcp.2011.0076.
7. Pöldinger, W. (1982): Erkennung und Beurteilung der Suizidalität. In Christian Reimer (Ed.): Suizid: Ergebnisse und Therapie. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, pp. 13–23. Available online at https://doi.org/10.1007/978-3-642-68093-9_2.
8. Wolfersdorf, M. (2019): Suizidalität. In Detlef E. Dietrich, Cornelia Goesmann, Jochen Gensichen, Iris Hauth, Iris Veit (Ed.): Praxisleitfaden Psychische Erkrankungen. Von Hausärzten und Psychiatern gemeinsam für die Praxis erarbeitet. Bern: Hogrefe, pp. 107–116.
9. Zalsman, Gil; Hawton, Keith; Wasserman, Danuta; van Heeringen, Kees; Arensman, Ella; Sarchiapone, Marco et al. (2016): Suicide prevention strategies revisited: 10-year systematic review. In The lancet. Psychiatry 3 (7), pp. 646–659. DOI: 10.1016/S2215-0366(16)30030-X.



Autor:

Dr. rer. med. Dorothea Lemke

Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt
60590 Frankfurt am Main

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert