Betagte Patienten sind meist vielseitig gesundheitlich eingeschränkt. Der Hausarzt muss hier besonders viel diagnostisches Fingerspitzengefühl mitbringen: Rührt etwa eine Atemnot von der bestehenden, altersbedingten Herzschwäche oder zeigt sie eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) an? Eine aussagekräftige Analyse der Lungenfunktion sollte hier immer erfolgen.

Kasuistik
Der Arzt wird zu einem 81-jährigen Heimbewohner gerufen. Grund der Konsultation ist dessen zunehmende Verwirrung und Schläfrigkeit. An Komorbiditäten sind arterielle Hypertonie, Angina pectoris, periphere arterielle Verschlusskrankheit, chronisches Nierenversagen, Osteoporose, Typ-2-Diabetes und ein M. Parkinson bekannt. Es besteht die Verdachtsdiagnose einer COPD, eine Spirometrie wurde aber bislang nicht vorgenommen. Der Patient ist nach Schlaganfall nur eingeschränkt mobil. In den letzten Monaten wurde ein Gewichtsverlust von 5 kg gemessen. Bei einem Mini-Mental State MMSE vor sechs Monaten erzielte der Patient 24/30 Punkten (gering eingeschränkt).

Akut liegen der Blutdruck bei 110/65 mmHg, der Puls bei 120/min, die Atemfrequenz bei 32/min, die Sauerstoff-Sättigung bei 87 % (Finger-Pulsoxymeter) und die Temperatur bei 36,8 °. Der Patient hat stehende Hautfalten und eine trockene Zunge. Die Inspektion der Atmung zeigt ein deutlich verlängertes Exspirium sowie ein Hoover-Zeichen (paradoxe Einwärtsbewegung des unteren Thorax bei Einatmung). Der Arzt veranlasst eine stationäre Einweisung unter der Verdachtsdiagnose Exazerbation der COPD mit Exsikkose. Im Krankenhaus wird eine Blutgasanalyse durchgeführt, die eine Hyperkapnie und eine Hypoxie zeigt (PCO2 49 mmHg, PO2 41 mmHg, pH 7,33). Der Harnstoff beträgt 115 mg/dl und das Kreatinin im Serum 2,1 mg/dl (eGFR 30 ml/min). Hinweise auf eine Pneumonie bestehen weder im Labor noch beim Röntgen.

Die Akuttherapie besteht aus Sauerstoffgabe, nicht-invasiver Beatmung für fünf Tage, Gabe von intravenöser Flüssigkeit, systemischer Gabe von Kortison für fünf Tage sowie Inhalationen mit Sultanol und Ipratropium. Nach klinischer Besserung wird eine Lungenfunktion durchgeführt: FEV1/FVC 43 % und FEV1 34 % Soll. Somit besteht eine COPD GOLD 3 D. Ein Ernährungsplan wird erstellt, die bisherige Inhalationstherapie auf ein Kombinationspräparat vereinheitlicht. Der Patient erhält eine ausführliche Schulung. Eine Langzeit-Sauerstofftherapie wird zudem verordnet. Drei Tage nach stationärer Entlassung wird er vom Hausarzt besucht. Patient und Pflegekräfte kommen mit der neuen Sauerstoffverordnung gut zurecht. Die Sauerstoff-Sättigung beträgt unter 2 L/min 92 %.

Geriatrische Patienten sind durch Polymorbidität, Alterseinschränkungen und Gebrechlichkeit (Frailty) gekennzeichnet [1].
Als typisch gelten Malnutrition, Depression, Inkontinenz, Demenz, Hör- und Sehverlust, Gangstörung und Immobilität. All diese Faktoren führen nicht selten zur Polypharmazie.

Die Gerontopneumologie umfasst drei Bereiche [2]:

1. Regelhaft auftretender pulmonaler Funktionsverlust (z. B. Abnahme der FEV1, der Diffusion und des Atemantriebs)

2. Nicht regelhaft auftretender, aber typischer Funktionsverlust (z. B. Dysphagie, Gebrechlichkeit)

3. Pneumologische Erkrankungen häufiger und schwerwiegender verlaufend (z. B. COPD, Pneumonie, Schlafapnoe, Lungenfibrose)

Die COPD ist von besonderem Interesse. Weltweit ist sie derzeit die dritthäufigste Todesursache – in 15 Jahren wird sie voraussichtlich die häufigste sein. Typische Komorbiditäten von COPD-Patienten sind Asthma bronchiale, Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Depression und Krebs [3].

Ambulante Diagnostik und Behandlung alter COPD-Patienten

Die COPD ist durch drei Faktoren charakterisiert (Abb. 1): Bronchialobstruktion (FEV1, vgl. Tabelle 1), Symptome (Fragebogen mMRC und/ oder CAT, vgl. Tabelle 2 sowie Abb. 2) und Exazerbationen (vgl. Kasuistik). Bei alten Patienten kann die Durchführung einer Lungenfunktionsmessung wegen kognitiver Einschränkungen, unzureichenden Mundschlusses, Hörschwierigkeiten und unsicheren Sitzens erschwert sein. Dennoch lässt sich bei alten Patienten, die wenigstens sitzen können, unter Studienbedingungen noch bei 50 % eine Spirometrie durchführen [4]. Da die Symptom- und Körperwahrnehmung im Alter verändert ist, werden Beschwerden von betagten Patienten verspätet beklagt oder fehlgedeutet (beispielsweise als Schmerzen). Undeutliches und langsames Sprechen alter Patienten führt zu Ungeduld beim Untersucher und unter Umständen zu einer unvollständigen Anamnese.

Unter Exazerbation der COPD wird heute eine klinische Verschlechterung verstanden, die entweder eine Antibiotikagabe, die Gabe systemischer Steroide und/oder eine stationäre Einweisung notwendig macht. Exazerbationen waren bislang über vermehrte Luftnot, thorakales Engegefühl, häufigeren Husten und Auswurf, Veränderung von Farbe und Konsistenz des Sputums und Fieber (Anthonisen-Kriterien) definiert [5]. Wir wissen auch, dass deren Prognose mit einer Ein-Jahresmortalität von über 20 % [6] bis über 40 % [7] viel schlechter als bei Myokardinfarkt ist.

Merke: Die Ein-Jahresmortalität einer exazerbierten COPD ist viel schlechter als für Myokardinfarkt.

20 % der Patienten im Stadium GOLD 2 erleiden mehr als zweimal jährlich eine Exazerbation der COPD [8]. Ein therapeutischer Durchbruch konnte bei chronisch hyperkapnischen COPD-Patienten erzielt werden. Die Einleitung einer häuslichen nicht-invasiven Beatmung (NIV) reduziert hier die Mortalität um zwei Drittel [9].
Der häufigste Grund für eine stationäre Einweisung bei COPD ist akut wegen chronischer Luftnot. Diese kann sich auch als thorakale Enge bemerkbar machen und ist von kardialer Symptomatik dann nicht zu unterscheiden [10]. Ursache für die Luftnot ist die Überblähung der Lunge. Dieses Symptom tritt bereits bei niedrigen Schweregraden und leichter Belastung auf [11, 12].

Die Häufigkeit von Komorbiditäten ist typisch für die COPD im Senium. Besonders die Herzinsuffizienz verursacht sowohl bei erhaltener als auch bei reduzierter Pumpfunktion ebenfalls Luftnot. Folgt man den jeweiligen Leitlinien, wäre bei schwerer Luftnot und Herzinsuffizienz der Schweregrad NYHA IV und gleichzeitig für die COPD der Schweregrad B (ohne stationäre Exazerbation) oder D (mit stationärer Exazerbation) zu vergeben. Frailty ist ein wesentliches Kennzeichen geriatrischer Patienten. Gebrechlichkeit ist auch für die COPD außerordentlich bedeutsam. Frailty findet sich schon in leichten Stadien, ist bei höhergradigen Stadien sehr verbreitet und ein wichtiger Mortalitätsfaktor [13].

Die Dyspnoe kann im Alter auch besser werden – wenn die Mobilität abnimmt: Rollstuhl-Mobilität oder Bettlägerigkeit führen zu einer Pseudo-Verbesserung der COPD: Folgt man den Leitlinien, ist ein Downstaging von symptomatischer (B/D) auf symptomarme COPD (A/C) zu beobachten. Bei diesen Patienten liegt der Schwerpunkt der COPD auf Therapie und Prophylaxe von Exazerbationen.

Die Dauermedikation der COPD umfasst langwirksame Beta-2-Mimetika (LABA) und/oder langwirksame Muskarinantagonisten (LAMA), die als Dosieraerosol (DA), Pulver (Dry Powder Inhaler, kurz: DPI) oder Respimat® (Soft Mist Inhaler) gegeben werden können. Bei häufigen Exazerbationen oder zusätzlichem Asthma bronchiale kommen inhalative Steroide hinzu (ICS).

Alte Patienten zu schulen erfordert im Praxisalltag deutlich mehr Zeit. Zu den genannten geriatrischen Problemen kommen noch die Arthrose der Fingergelenke oder eine rheumatoide Arthritis hinzu, was etwa den Umgang mit Inhalationsgeräten erheblich erschwert [14].

Strukturiertes Vorgehen im häuslichen Bereich

Die Diagnostik erfordert ein sorgsames Erfassen der Komorbiditäten und der Medikation. Die körperliche Untersuchung (u. a. Auskultation der Lunge, Atemfrequenz, Lippenzyanose, Beinödeme) sollte der Arzt sorgsam vornehmen. Außer der allgemeinärztlichen Basisdiagnostik (Labor, Blutdruck, Puls, EKG) ist eine pneumologische Basisdiagnostik notwendig (Pulsoxymetrie, Röntgen-Thorax).

Dringend zu empfehlen ist die Durchführung einer Spirometrie, auch wenn dies bei alten Patienten zunächst aufwendig erscheint. Denn häufig wird die COPD nicht diagnostiziert, weil keine Lungenfunktionsmessung vorliegt [15]. Deshalb kommt es auch zur Überdiagnose von COPD, vor allem bei Komorbiditäten wie Asthma bronchiale, Adipositas und Herzinsuffizienz [16]. Gerade bei geriatrischen Patienten muss der Arzt damit rechnen, dass mehrere dieser Krankheitsbilder parallel bei einem Patienten auftreten. Sollte bei immobilen COPD-Patienten eine Spirometrie tatsächlich nicht möglich sein, gibt es einige Alternativen, die bei der Erstdiagnose oder einer klinischen Verschlechterung hilfreich sind.

Merke: Pneumonie, Herzinsuffizienz, Pleuraergüsse, Pneumothorax und Lungenembolie sind häufige Komorbiditäten der COPD, die mit akuter Verschlechterung einhergehen.

Wird der Patient vorstellig wegen akuter Verschlechterung, muss neben einer Exazerbation der COPD auch an die Möglichkeit des Vorliegens einer Lungenarterienembolie gedacht werden. Im Falle fehlender Infektzeichen im Labor ist hier ein erhöhtes D-Dimer wegweisend.

Bei klinischer Verschlechterung sollte auch die Möglichkeit eines neu entstandenen Lungenkarzinoms bedacht werden (Röntgen- oder CT-Thorax).

Schnittstelle Hausarzt – Pneumologe

Die Bedeutung der hausärztlichen Betreuung von Patienten mit COPD liegt in der Mitbehandlung der Komorbiditäten und in der pneumologischen Basisdiagnostik (Pulsoxymetrie, Spirometrie, Röntgen). Die fachpneumologische Expertise (Blutgasanalyse, Bodyplethysmographie, Impulsoszillometrie, Leistungstests, CT-Thorax) dient der genaueren Evaluation des Krankheitsbildes.

Zu den Therapieverfahren zählen die Einleitung einer nicht-invasiven Beatmung bei hyperkapnischer Insuffizienz, einer Langzeitsauerstofftherapie bei chronisch hypoxämischer Insuffizienz und die endoskopische oder chirurgische Lungenvolumenresektion. Wiederholte stationäre Einweisungen sind bei COPD häufig. Die ärztliche Konsultation innerhalb der ersten 30 Tage nach Entlassung ist der wichtigste Faktor, um eine neuerliche Krankenhauseinweisung zu verhindern [17].

Als weitere Therapieoption für Patienten mit Dyspnoe infolge COPD besteht die Möglichkeit der Einleitung einer Morphintherapie. Morphin führt dabei nicht nur zu einer Minderung des Dyspnoeempfindens, sondern bessert die Lungenüberblähung durch Reduktion der Atemfrequenz auch kausal [18]. Da dieser Effekt auf den Atemantrieb zudem einen Einfluss auf die Ventilation und damit die CO2-Elimination hat, empfiehlt sich der stationäre Beginn einer solchen palliativen Maßnahme.

Auswahl des Inhalators

Pharmazeutische Doppelblindstudien für geriatrische Patienten mit COPD fehlen. Die Frage nach dem richtigen Applikator ist klinisch genauso wichtig wie die nach den passenden Wirkstoffen. Anwendungsfehler treten oft auf und sind heute als unabhängiger Risikofaktor für häufige Exazerbationen anerkannt [19]. Nach einem solchen verschlechternden Schub ist deshalb eine neuerliche Schulung im Umgang mit dem Applikator ratsam.

Die Mehrzahl der geriatrischen Patienten kann Dosieraerosole wegen der dafür notwendigen Koordination nicht nutzen [20]. Spacer als Aufsatz verbessern dieses Problem. Diese Inhalierhilfen kann auch das Assistenzpersonal über eine Maske applizieren. Eine Sonderstellung nimmt der Respimat® ein, der in der Koordination einfacher als herkömmliche DA ist.

Optimal für Patienten mit schwieriger Koordination sind die DPI. Diese erfordern aber eine kräftige Einatmung, die geriatrische Patienten allerdings oft nicht mehr leisten können. Wichtig ist auch zu bedenken, dass medikamentöse Nebenwirkungen im Alter gehäuft auftreten. Für die LABA sind dies Tremor, Tachykardie und Palpitationen, für LAMA Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Harnverhalt und Verschlimmerung eines Engwinkelglaukoms.

Merke: Die medikamentöse Therapie bei alten Patienten erfolgt gemäß den Leitlinien. Die Schulung auf Inhalativa ist bei alten Patienten besonders wichtig.

Die wichtigste Nebenwirkung inhalativer Steroide ist Mundsoor [21]. Theophyllin sollte wegen der geringen Wirksamkeit und des ungünstigen Nebenwirkungsprofils bei betagten COPD-Patienten nicht gegeben werden.


Literatur
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Autor:

Dr. med. Sven Stieglitz

Klinik für Pneumologie, Allergologie, Schlaf- und Intensivmedizin
Petrus Krankenhaus Wuppertal
42283 Wuppertal

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert