Auch an Enuresis denken!

Die Harninkontinenz stellt mehr als manch andere chronische Beschwerden eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität dar. Viele Patienten fühlen sich nicht zufriedenstellend versorgt, leiden zusätzlich unter Nebenwirkungen von Medikamenten oder Komplikationen nach operativen Eingriffen. Die Enuresis beim Erwachsenen und die Belastungs-Harninkontinenz werden zudem häufig verwechselt.

Insbesondere die psychosomatisch bedingte Inkontinenzform der Enuresis bei Erwachsenen ist in Diagnostik und Behandlung problematisch. Denn es wird oft fälschlicherweise angenommen, dass sie nur bei Kindern und nur nachts vorkommt.

Unter Enuresis versteht man eine psychosomatisch bedingte Harninkontinenz ab dem fünften Lebensjahr. Sie tritt sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen auf und ist Ausdruck einer dysfunktionalen Stressbewältigung bei psychosozialer Belastung mit fortgesetzt erhöhter innerer Anspannung. Es besteht also keine neurogene oder somatisch durch Beckenboden-Insuffizienz bedingte Inkontinenz. Auch liegt hier keine funktionell obstruktive Miktionsstörung zugrunde, wodurch die Enuresis ebenfalls klar von der somatoformen überaktiven Blase zu trennen ist.

Primäre und sekundäre Enuresis

Von primärer Enuresis spricht man, wenn das Kind oder der Erwachsene noch nie längere zwischenzeitliche Phasen der Kontinenz als sechs Monate hatte. Als sekundäre Enuresis bezeichnet man das Wiederauftreten des Einnässens bei Kindern oder Erwachsenen, nachdem schon Kontinenz bestand.

Der Harnabgang tritt oftmals initial während des Nacht- oder des Mittagsschlafs auf. Dann ist bei der primären Form meist regulär die Kontinenz im Wachzustand erreicht worden, bei Manifestation der sekundären Form bleibt die Kontinenz im Wachzustand oft vorerst unverändert bestehen. Das muss aber nicht so sein. Es kann durchaus auch eine ausschließliche Tagessymptomatik bestehen – wie bei der sogenannten Giggle-Harninkontinenz oder bei einer der Belastungs-Harninkontinenz ähnlichen Form. Typischerweise sind bei der primären und der sekundären Form vor allem Inkontinenzepisoden im Wachzustand Auslöser für eine Arztkonsultation. Offensichtlich ist hier der Leidensdruck so groß, dass die Scham überwunden werden kann und der Arztbesuch möglich wird.

Paroxysmale Sphinkter-Relaxation bei Enuresis

Während allen anderen Erkrankungen mit psychosomatischen Miktionsstörungen (überaktive Blase, rezidivierende Harnwegsinfekte und chronisches Beckenschmerzsyndrom) eine situativ bedingte oder permanente Hyperaktivität des externen urethralen Sphinkters zugrunde liegt, findet sich bei der Enuresis ein normaler Sphinktertonus mit nur gelegentlicher kurzzeitiger Hypoaktivität. Das heißt: Es kommt situationsbedingt zur Relaxation des Schließmuskels, eine physiologische Miktion wird eingeleitet. Entsprechend ist die Enuresis des Kindes typischerweise durch das komplette Auslaufen der Blase gekennzeichnet, während bei der somatoformen Überaktiven Blase nur kleinere Mengen verloren werden. Allerdings kann die Symptomatik bei Jugendlichen und Erwachsenen variieren. Möglich sind sowohl das komplette Auslaufen der Blase als auch der Verlust nur geringer Harnmengen. Dies ist zum einen davon abhängig, ob dem Patienten das willkürliche Ansteuern und aktive Anspannen des Sphinkters möglich ist. Zum anderen ist wichtig, wie gut und wie schnell sich der Patient wieder psychisch stabilisieren und physisch kontrollieren kann, nachdem in einer emotionsbesetzten Situation eine partielle Spannungsreduktion im Sinne einer Art Überlauf-Inkontinenz erfolgt ist.

Urologische Funktionsdiagnostik

Es liegt eine komplett unauffällige Basisdiagnostik vor: Urinsediment, körperliche Untersuchung inklusive Inspektion der Lumbosacral-Region, orientierender neurologischer Status, Sonographie der Harnorgane und Uroflowmetrie sind normal. Analog der anderen somatoformen Erkrankungen finden sich häufig Hinweise auf das Vorliegen einer psychosomatischen Erkrankung anhand der biographischen Anamnese und des Verhaltens in der Praxis.

Die zum Ausschluss einer Belastungs-Harninkontinenz erfolgende Urethrozystoskopie zeigt ein glattes Eingehen in die Blase mit problemloser Passage auch der proximalen Urethra. In der Harnblase zeigt sich ein physiologischer Befund. Die digitale Beckenbodenevaluation lässt einen normalen Muskeltonus registrieren, ebenso besteht eine normale Mobilität der Urethra. Durch Hustenprovokation ist weder im Liegen noch im Stehen ein Harnabgang provozierbar. Entsprechend findet sich hier keine muskuläre Insuffizienz des Sphinkters, wie sie für die Belastungs-Harninkontinenz ursächlich ist. Typischerweise besteht aber eine eingeschränkte willkürliche Ansprechbarkeit des Sphinkters auch unter digitaler Anleitung, d. h. die willentlich angestrebte Kontraktion des Sphinkters ist dem Patienten nicht gut möglich. Es handelt sich also um eine eingeschränkte Wahrnehmung und Ansteuerung des Beckenbodens. Ebenso zeigt die Urodynamik eine physiologische Messung der Blasen- und Sphinkterdrucke, insbesondere eine suffiziente Drucktransmission im Urethradruckprofil in Ruhe und unter Hustenprovokation.

Dysfunktionale Stressbewältigung

Der Enuresis werden wie den übrigen somatoformen Miktionsstörungen unterschiedliche Funktionen zur Reduktion psychosozialer Belastung zugeschrieben. Typischerweise ereignen sich die Inkontinenzepisoden während des Schlafs, der nicht durch Ausschaltung des Gehirns, sondern – im Gegenteil – durch Phasen erhöhter Aktivität bestimmter Zentren gekennzeichnet ist. Während die hemmende beziehungsweise kontrollierende linke Gehirnhälfte ruht und somit funktionell wegfällt, ist die rechte Hälfte nun in Form von Träumen sehr aktiv, beschäftigt sich dadurch mit Erlebtem und verarbeitet Emotionen.

Analog dazu manifestiert sich die im Verlauf hinzukommende oder manchmal auch isoliert auftretende Tagessymptomatik dann auch in Momenten, die mit negativen Emotionen besetzt sind, d. h. in Situationen, die mit Angst, Unsicherheit, Resignation und Überforderung einhergehen. Werden z. B. Hilflosigkeit und Ohnmacht empfunden, weil die adäquate Reaktion des Widerstands nicht erlaubt scheint, können die daraus folgende Wut und Aggression ihren Ausdruck im Einleiten der Miktion finden. Hat ein Mensch erlernen müssen, dass in Kränkungssituationen der Versuch von Selbstbehauptung mit Bestrafung oder Liebes-
entzug beantwortet wird, kann es sein, dass diese Person als Folge sozialer Konditionierung künftig in die Hose macht, um dadurch kurzfristig ihre Grundbedürfnisse nach Autonomie und Selbstwerterhöhung erfüllt zu bekommen.

Reifungsstörung, negatives Selbstbild und Missbrauch

Der Enuresis liegt analog zur somatoformen überaktiven Blase eine Reifungs- und Selbstwertregulationsstörung zugrunde. Bei beiden Erkrankungen sind meist soziale Unsicherheit, Ängste und ein negatives Selbstbild wahrnehmbar.

Bei Jugendlichen und Erwachsenen findet sich die Enuresis häufig bei Vernachlässigung und Deprivation, emotionalem Ausbeuten und sexuellem Missbrauch. Die kommunikative oder interaktionelle Funktionalität der Symptomatik gewährt Schutz und die Wiederherstellung von Grenzen. Die unausgesprochene Bestrafung durch Auslösung eines schlechten Gewissens lässt die Beziehungen kontrollieren. So verliert jemand, der einnässt und eine Windel trägt, seine Attraktivität als Sexualpartner oder wird zumindest in Ruhe gelassen.

Fazit: Erfolg durch psychosomatische multimodale Therapie

Wie sämtliche psychosomatischen Miktionsstörungen bedarf auch die Behandlung der Enuresis eines kombinierten Vorgehens aus multimodaler Beckenboden-Edukation zur Verbesserung der körpereigenen beziehungsweise Selbstwahrnehmung und aus kognitiver Umstrukturierung zur Beseitigung der psychosozialen Belastung und Selbstwertproblematik. Grundstein ist es, eine motivierende und Entspannung zulassende Arzt-Patienten-Beziehung zu schaffen, mit der die Grundbedürfnisse erfüllt, positive zwischenmenschliche Erfahrungen gemacht und so ein Selbstwert- und soziales Kompetenz-Training zur Selbstbehauptung erlaubt werden. Jede Inkontinenz-Operation wird das Problem nicht bessern, sondern in der Regel verschlechtern – und dann häufig aus der hinter der psychosomatischen Blasenentleerungsstörung stehenden Persönlichkeit einen Rechtsstreit gegen den Operateur bedingen.

Literatur bei der Verfasserin.

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Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (6) Seite 20-22