Im nachfolgenden Artikel wird der Einsatz der Sonografie beim Kind beleuchtet. Dabei wird sie nicht als Untersuchungsmethode für den Spezialisten (Radiologen) verstanden, sondern als Erweiterung der klinischen Untersuchungsmöglichkeiten des Allgemeinarztes oder Pädiaters, sozusagen als "Stethoskop des 21. Jahrhunderts".
- Anamnese: Ein achtjähriger Knabe kommt in die Praxis, da er mit dem Fahrrad gestürzt ist. Er klagt über Schmerzen im Bereich des rechten Handgelenks.
- Klinik: Leichte Schwellung im Bereich des distalen Radius rechts, kein Hämatom. Die Beweglichkeit ist schmerzbedingt leicht eingeschränkt.
- Sonografischer Befund: vgl. Abb. 1.
- Diagnose: Leichtgradig dorsal abgekippte, distale Radiuswulstfraktur.
- Prozedere: Versorgung mittels eines zirkulären Vorderarmgipses.
- Kommentar: Die sonografische Frakturdiagnostik ist eine der häufigsten Indikationen zur Sonografie in der Praxis. Besonders geeignet sind das Handgelenk, die Metakarpalia und Metatarsalia, Phalangen, Rippen, Schädelkalotte und Klavikula; nach Frakturtyp Wulstfrakturen und wenig dislozierte Frakturen.
- Anamnese: Ein zehnjähriger Knabe hatte am Wochenende einen Zusammenstoß mit einer anderen Person und hat seitdem Schmerzen im Bereich des Oberschenkels links.
- Klinik: Es finden sich ein Schonhinken links und eine eingeschränkte Hüftbeweglichkeit, keine Schwellung oder Hämatom im Bereich des Oberschenkels.
- Sonografischer Befund: siehe Abb. 2.
- Diagnose: Coxitis fugax links.
- Prozedere: symptomatisch.
- Kommentar: Gerade aufgrund des nicht typischen Alters des Kindes für eine Coxitis fugax war die Sonografie in diesem Fall sehr wertvoll zur Diagnosestellung. Das beschriebene Trauma war in diesem Fall somit ursächlich nicht relevant, sondern stellte eine subjektive Erklärung des Patienten für die Beschwerden dar. Neben dem Gelenkerguss können generell auch Hinweise für andere Hüftkopfpathologien (Epiphysiolyse und M. Perthes) gefunden werden.
- Anamnese: 14-jähriger Knabe mit dreitägiger Anamnese von Husten und Fieber bis 38,6 °C
- Klinik: kardiopulmonal unauffällig.
- Sonografischer Befund: siehe Abb. 3.
- Diagnose: Lobärpneumonie Unterlappen rechts.
- Kommentar: Im Praxisalltag werden Pneumoniediagnosen oft klinisch gestellt. Der bildgebende Nachweis kann aber Konsequenzen haben: Erstens kann die Compliance bezüglich Medikamenteneinnahme verbessert werden (die Diagnose kann den Eltern "gezeigt" werden); zweitens können Komplikationen frühzeitig erkannt werden (Pleuraerguss und Empyembildung); drittens kann der Nachweis von rezidivierenden Pneumonien weitere Abklärungen nach sich ziehen (Verdacht auf Immundefekt). Im Gegensatz zum konventionellen Röntgenbild können die meisten Pneumonien im Ultraschall früher erkannt und der Pleuraerguss kann bei kleineren Mengen erfasst werden.
- Anamnese: zehnjähriges Mädchen mit einer eintägigen Anamnese von rechtsseitigen Unterbauchschmerzen, kein Fieber, einmal erbrochen, kein Durchfall, letzter Stuhlgang gestern mit normaler Konsistenz.
- Klinik: Abdomen weich, Druckdolenz ohne Loslassschmerzen im rechten Unterbauch, normale Darmgeräusche.
- Sonografischer Befund: siehe Abb. 4.
- Diagnose: Lymphadenitis mesenterialis.
- Kommentar: Akute Bauchschmerzen sind in der Praxis keine Seltenheit. Häufig kann aufgrund der Anamnese und der klinischen Befunde eine Diagnose gestellt werden (Gastroenteritis, Obstipation). Bei rechtsseitigen Unterbauchschmerzen kann eine Appendizitis vorliegen, welche es nicht zu verpassen gilt. Mittels der Sonografie können diejenigen Kinder, welche lediglich eine Lymphadenitis mesenterialis aufweisen, vor weiteren (unnötigen) Untersuchungen und Maßnahmen geschützt werden. Im Falle einer Appendizitis kann diese direkt bildgebend nachgewiesen (Sonografie als Untersuchungsmethode erster Wahl) und der Patient ohne weitere Verzögerung kinderchirurgisch behandelt werden (Abb. 5).
- Anamnese: fünfjähriger Knabe mit einer eintägigen Anamnese von Hodenschmerzen links, kein Fieber.
- Klinik: Hodenschwellung links ohne Rötung.
- Sonografischer Befund: siehe Abb. 6
- Diagnose: Epididymitis.
- Kommentar: Hodenpathologien sind selten. Trotzdem kommt es immer wieder zu Notfallsituationen mit einem geschwollenen und geröteten Skrotum, wobei die Unterscheidung zwischen einer Hodentorsion und einer Epididymitis klinisch schwierig sein kann. Diese Unterscheidung hat aber große therapeutische Konsequenzen. Zeigen sich in der Sonografie die typischen Befunde einer Epididymitis (Abb. 6), so kann diesem Patienten die Klinikeinweisung erspart bleiben.
Die dreijährige Lea hat Fieber und will nicht mehr gehen. Hat sie nur Gliederschmerzen im Rahmen eines viralen Infektes oder könnte es sich allenfalls um eine eitrige Coxitis handeln?
Der siebenjährige Benjamin hat seit zwei Wochen eine Schwellung oberhalb des linken Kniegelenks. Palpatorisch fühlt sich diese leichtgradig induriert an, keine Druckdolenz. Ist es ein altes Hämatom, oder könnte ein Tumor dahinterstecken?
Der 13-jährige Philipp erkältete sich vor einer Woche. Zunächst ging es besser, jetzt hat er aber seit zwei Tagen wieder leichtes Fieber und Husten. Hat er einen erneuten viralen Atemwegsinfekt oder könnte es sich um eine beginnende Pneumonie handeln?
Diese drei Situationen stehen exemplarisch für die diagnostischen Herausforderungen, welche sich bei Kindern im Praxisalltag stellen. Natürlich kann aufgrund der Anamnese, des klinischen Befundes und auffälliger Laboruntersuchungen oft eine korrekte Diagnose gestellt und eine adäquate Therapie eingeleitet werden. Trotzdem erleben wir immer wieder Situationen, in denen sich aufgrund der in einer Praxis traditionellerweise verfügbaren Untersuchungsmöglichkeiten (Anamnese, Klinik, Labor) keine sichere Diagnose stellen lässt. Wie wäre es, wenn es ein klinisches Arbeitsinstrument gäbe, mit welchem in den oben genannten Alltagssituationen auf einfache Art und Weise und zeitnah die diagnostische Sicherheit erhöht und die Behandlungsdauer dadurch abgekürzt werden könnte? Dieses klinische Arbeitsinstrument existiert bereits: Es handelt sich um das Ultraschallgerät!
Vorteile der Sonografie
Die allgemeinen Vorteile der Sonografie gegenüber anderen bildgebenden Verfahren sind bekannt: Sie ist rasch verfügbar, strahlenfrei, schmerzfrei, dynamisch, wiederholt einsetzbar (Verlaufskontrollen) und vergleichsweise kostengünstig.
Im Speziellen eignet sich diese Untersuchungsmethode aber für Kinder umso mehr, da die körperlichen Eigenschaften von Kindern der Bildqualität in der Sonografie entgegenkommen: Kinder weisen, im Gegensatz zu Erwachsenen, weniger subkutanes Fettgewebe auf (welches die Schallqualität vermindert) und haben einen geringeren Körperdurchmesser, wodurch die Bildqualität auch bei tiefer liegenden Körperregionen gut bleibt.
Es gibt unzählige klinische Situationen, in denen die Sonografie als primäre bildgebende Methode einen wertvollen Beitrag zur Diagnosestellung leisten kann. Tabelle 1 fasst die häufigsten Indikationen zur Sonografie in der Praxis zusammen. Anhand von fünf Kasuistiken sollen die Möglichkeiten der Sonografie im Praxisalltag aufgezeigt werden (vgl. Kasten 1 bis 5).
Möglichkeiten und Grenzen der Sonografie
In den letzten fünf bis zehn Jahren hat sich die Indikationsstellung zur Sonografie deutlich erweitert. Dies hat zu einer Reduktion von konventionell radiologischen Untersuchungen geführt. In diesem Zusammenhang sind die Sonografie des Bewegungsapparates bei Frakturverdacht und die sonografische Pneumoniediagnostik zu nennen (vgl. Kasuistik 1 und 3).
Die Sonografie weist jedoch auch Einschränkungen auf, deren Kenntnis für die Indikationsstellung und Interpretation von sonografischen Untersuchungen relevant ist. Die Sonografie ist untersucher- und erfahrungsabhängig. Zudem bestehen physikalische Restriktionen (Ultraschallwellen können Luft oder Knochen nicht durchdringen), welche beachtet werden müssen. Werden diese Einschränkungen in die Indikationsstellung und Befundung einbezogen, so kann die Sonografie im Praxisalltag sehr wertvolle Dienste leisten.
Kommunikation auffälliger Sonografiebefunde
Schallende Allgemeinärzte sind meistens keine Spezialisten für seltene sonopathologische Befunde. Daher kann es schwierig sein, wenn man einen unklaren sonopathologischen Befund erheben muss. Wie kommuniziert man dies den Eltern, welche nicht mit einer solchen Aussage rechnen?
In diesem Zusammenhang hat es sich bewährt, den unklaren Befund offen zu kommunizieren und eine sonografische Verlaufskontrolle zu vereinbaren. Das Zeitintervall hängt von der Fragestellung und der Verdachtsdiagnose ab. Ist zum Beispiel eine Neoplasie nicht ausgeschlossen, so hat sich eine sonografische Nachkontrolle nach zwei Wochen bewährt.
Ist sich der Untersucher jedoch seiner Diagnose sicher, so kann diese anhand der Bilder den Eltern erläutert werden. Der sonografische Beweis einer klinisch vermuteten Diagnose stärkt die Kompetenz des grundversorgenden Arztes und erweitert sein Behandlungsspektrum, was von den meisten Eltern sehr geschätzt wird.
Genehmigter und bearbeiteter Beitrag aus Ars medici Pädiatrie 1/2015
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (20) Seite 18-21