Juckende Quaddeln, plötzliche Hautschwellungen (Angioödeme) oder beides: Das sind typische Anzeichen einer Nesselsucht (Urtikaria). Ihre Symptome wie quälender Juckreiz und auffällige Hautveränderungen sind für den Patienten oft sehr belastend. Mit den Leitlinien-Updates zu Urtikaria und hereditärem Angioödem, die Anfang 2018 erschienen sind, liegen jetzt evidenzbasierte Empfehlungen für das diagnostische Vorgehen und die Therapie von Patienten mit wiederkehrenden Quaddeln und Angioödemen vor. Mit höher dosierten Antihistaminika, Omalizumab und Ciclosporin A lassen sich so gut wie alle betroffenen Patienten heute gut behandeln.

Die häufigste Erklärung für juckende Quaddeln und Angioödeme ist eine chronische Urtikaria. Sie tritt als chronische spontane Urtikaria (csU) oder in Form einer induzierbaren Urtikaria auf (CINDU, Tabelle 1).
Bei den CINDUs gibt es für die Quaddeln und Angioödeme spezifische Auslöser, bei der Kälteurtikaria zum Beispiel den Hautkontakt mit Kälte oder beim symptomatischen Dermographismus das Kratzen der Haut. Jede chronische Urtikaria beginnt akut, wobei nur relativ wenige Fälle chronisch werden, also länger als sechs Wochen dauern. 1 % aller Menschen ist trotzdem – meist für mehrere Jahre – betroffen, bevor die Erkrankung von selbst abheilt. Verantwortlich für Quaddeln und Angioödeme bei chronischer Urtikaria sind Hautmastzellen und deren Mediatoren, zum Beispiel Histamin. Diese aktivieren die Hautnerven (Juckreiz) und die Hautgefäße (Rötungen und Extravasation).

Neben der chronischen Urtikaria gibt es noch andere Erkrankungen, die zu Quaddeln oder Angioödemen führen (Tabelle 1). Rezidivierende Quaddeln treten auch bei autoinflammatorischen Syndromen und bei Urtikariavaskulitis auf. Wiederkehrende Angioödeme können Bradykinin-vermittelt sein, wie beim hereditären Angioödem oder beim ACE-Inhibitor-vermittelten Angioödem (Tabelle 2). Um Patienten mit wiederkehrenden Quaddeln und Schwellungen erfolgreich zu behandeln, muss zunächst klar sein, welche Erkrankung vorliegt.

Wiederkehrende Quaddeln: Urtikariavaskulitis und Autoinflammation

Patienten mit Urtikariavaskulitis und vielen autoinflammatorischen Erkrankungen entwickeln wiederkehrende Quaddeln, die sich auf den ersten Blick nicht von denen bei Urtikaria unterscheiden. Eine gute Anamnese und eine weiterführende Diagnostik sind hier wichtig, denn die Quaddeln bei Patienten mit Urtikariavaskulitis und autoinflammatorischen Erkrankungen sprechen auf klassische Urtikaria-Medikamente schlecht oder gar nicht an. Es gibt aber andere gut wirksame Therapien.

Bei Patienten mit autoinflammatorischen Erkrankungen, wie dem Schnitzler-Syndrom oder Cryopyrin-assoziierten periodischen Fiebersyndromen (CAPS), bestehen neben den Quaddeln systemische Beschwerden, etwa Abgeschlagenheit, Knochen- oder Gelenkbeschwerden und wiederkehrende Fieberschübe. Bei Hinweisen in der Anamnese sollten eine gezielte Untersuchung auf Entzündungsparameter – unter anderem auf CRP, Serumamyloid A und S100 A8/9 – und eine Immunfixation erfolgen. Auch eine Hautbiopsie kann hilfreich sein.

Bei Urtikariavaskulitis-Patienten bleiben die Quaddeln häufig länger als 24 Stunden und hinterlassen oft Hyperpigmentierungen. Hier führt eine Biopsie aus der Quaddel zum Ziel. Anders als bei der chronischen Urtikaria ist für Quaddeln bei autoinflammatorischen Erkrankungen und zum Teil auch bei Urtikariavaskulitis nicht Histamin, sondern Interleukin-1 verantwortlich. Hier werden am besten Interleukin-1-Antagonisten (z. B. Anakinra oder Canakinumab) gegeben. Bei Urtikariavaskulitis sollte man nach Komorbiditäten und assoziierten Grunderkrankungen suchen, etwa nach einem Lupus erythematodes. Häufig ist eine immunsuppressive Therapie notwendig und effektiv.

Immer wieder Schwellungen – ACE-Hemmer und hereditäres Angioödem

Die Einnahme von Angiotensin Converting Enzyme (ACE)-Hemmern kann zu wiederkehrenden Schwellungen führen. Anders als bei Urtikariapatienten sind für diese nicht Histamin oder andere Mastzellmediatoren verantwortlich, sondern Bradykinin ist hier der Auslöser. Das ist ein stark vasoaktiver Stoff, der zu Ex-travasation und nachfolgender Ödembildung führt. Bradykinin wird durch ACE abgebaut. Die Einnahme eines ACE-Hemmers kann zu Bradykinin-Konzentrationen führen, die Angioödeme auslösen. Patienten mit wiederkehrenden Schwellungen ohne Quaddeln sollten deshalb ihren ACE-Hemmer absetzen bzw. umstellen. Im weiteren Verlauf sollte auch kein anderer genommen werden. Schwellungen können Monate und Jahre nach Beginn einer ACE-Hemmer-Therapie auftreten, und es kann Wochen bis Monate dauern, bis die Angioödeme nach Absetzen des ACE-Hemmers ausbleiben.

Ebenfalls Bradykinin-vermittelt ist das hereditäre Angioödem (HAE), eine seltene, potenziell tödliche Erkrankung, da es hier auch zu Schwellungen in der oberen Atem- und Schluckstraße kommt. Anders als Urtikariapatienten mit Angioödemen können HAE-Patienten also aufgrund ihrer Erkrankung ersticken. Der Verdacht auf ein HAE sollte der Arzt durch Labordiagnostik weiterverfolgen. Auf ein HAE weisen der frühe Beginn der Schwellungen (schon in der Kindheit), das Auftreten von abdominellen Schwellungen, prodromale Symptome vor der eigentlichen Schwellung und natürlich das Auftreten von wiederkehrenden Schwellungen in der Familie hin. Die Kontrolle von C4- und C1-Inhibitor, von Konzentration und Funktion ist hier wegweisend – hilfreich auch die Zusammenarbeit mit einem HAE-Zentrum. Bei hereditärem Angioödem sind Medikamente nötig, die Schwellungen zum Stillstand bringen können: Icatibant, ein Bradykinin-Rezeptorantagonist oder C1-Inhibitor. Bei schwerem Verlauf ist eine Prophylaxe sinnvoll.

Welche Urtikaria-Form liegt vor?

Wichtig ist auch die Frage: Liegt eine chronische spontane oder eine chronische induzierbare Urtikaria vor? Und lassen sich Quaddeln gezielt herbeiführen? Hier empfiehlt sich eine Provokationstestung. Ist diese positiv, sollte man eine Schwellentestung mit dem relevanten Auslöser vornehmen. So lässt sich die Krankheitsaktivität bestimmen und die Therapie optimal gestalten. Auch mehrere Formen der chronischen Urtikaria, z. B. eine chronische spontane und eine chronische induzierbare Urtikaria, können zusammen auftreten. Bei chronischer spontaner Urtikaria empfiehlt sich für die Differenzialdiagnose – neben der Anamnese – eine Blutuntersuchung auf Entzündungsmarker, also auf CRP und/oder BSG, sowie ein Differenzialblutbild. Auch sollte man Krankheitsaktivität, -auswirkung und -kon-
trolle bestimmen. Hier eignen sich der Urtikaria-Aktivitäts- und/oder Angioödem-Aktivitäts-Score, ebenso wie der Urtikaria-Kontrolltest. Damit lässt sich bestimmen, wie gut die Therapie funktioniert. Ergeben sich aus der Anamnese konkrete Hinweise auf Komorbiditäten, z. B. auf Autoimmun- oder psychosomatische Erkrankungen, sollten diese weiter abgeklärt werden. Man geht heute davon aus, dass die chronische spontane Urtikaria eine Autoimmunerkrankung ist, die entweder IgE-Antikörper gegen Autoantigene (Autoallergie) oder Mastzell-aktivierende IgG-Antikörper hervorruft [1].

Ziel der Behandlung der chronischen Urtikaria – sie dauert im Schnitt fünf bis sieben Jahre – ist die Symptomfreiheit bis zum spontanen Abheilen. Die aktuellen Leitlinien raten zu einer Erstlinientherapie mit einem modernen, nicht-sedierenden Antihistaminikum [2, 3]. Führt dies nicht zum Erfolg, sollte die bis zu vierfache Standarddosis gegeben werden. Bestehen die Beschwerden weiter, wird mit Omalizumab behandelt. Bei Patienten, die darauf nicht ansprechen, empfiehlt sich Cyclosporin A. Dieses Vorgehen führt bei den allermeisten Patienten zur Beschwerdefreiheit und Krankheitskontrolle. Bei Patienten, die auf Antihistaminika nicht ansprechen, ist eine fachärztliche dermatologische oder allergologische Expertise zu empfehlen. Bei Patienten, bei denen auch Omalizumab und Ciclosporin A nicht helfen, sollte der Arzt in Urtikaria-Spezialzentren (UCAREs) überweisen (Urticaria Centers of Reference and Excellence, http://www.ga2len-ucare.com/centers.html).

Zusammenfassung
Bei fast allen Patienten mit wiederkehrenden Quaddeln und/oder Angioödemen liegt eine chronische Urtikaria vor. Diese ist heute gut behandelbar. Der Arzt sollte frühzeitig sicherstellen, dass wiederkehrende Quaddeln oder Angioödeme nicht durch andere Erkrankungen verursacht werden. Denn die Behandlung mit Urtikaria-Medikamenten kann bei diesen Patienten nicht funktionieren. Doch es gibt auch wirksame und sichere Therapien für Patienten mit nicht Urtikaria-bedingten Quaddeln und Angioödemen.


Literatur
1. Kolkhir, P., Church, M. K., Weller, K., Metz, M., Schmetzer, O., and Maurer, M.: Autoimmune chronic spontaneous urticaria: what we know and what we don‘t know. J. Allergy Clin. Immunol. 2017: 139; 1772-1781.
2. Maurer, M., Magerl, M., Ansotegui, I., Aygören-Pürsün, E., Betschel, S., Bork, K., Bowen, T., Balle Boysen, H., Farkas, H., Grumach, A. S., Hide, M., Katelaris, C., Lockey, R., Longhurst, H., Lumry, W., Martinez-Saguer, I., Moldovan, D., Nast, A., Pawankar, R., Potter, P., Riedl, M., Ritchie, B., Rosenwasser, L., Sánchez-Borges, M., Zhi, X., Zuraw, B., and Craig, T.: The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema – the 2017 revision and update. Allergy 2018: in press.
3. Zuberbier, T., Aberer, W., Asero, R., Abdul Latiff, A. H., Baker, D., Ballmer-Weber, B., Bernstein, J. A., Bindslev-Jensen, C., Brzoza, Z., Buense Bedrikow, R., Canonica, G. W., Church, M. K., Craig, T., Danilycheva, I. V., Dressler, C., Ensina, L. F., Giménez-Arnau, A., Godse, K., Goncalo, M., Grattan, C., Hebert, J., Hide, M., Kaplan, A., Kapp, A., Katelaris, C. H., Kocatürk, E., Kulthanan, K., Larenas-Linnemann, D., Leslie, T. A., Magerl, M., Mathelier-Fusade, P., Meshkova, R. Y., Metz, M., Nast, A., Nettis, E., Oude-Elberink, H., Rosumeck, S., Saini, S. S., Sánchez-Borges, M., Schmid-Grendelmeier, P., Staubach, P., Sussman, G., Toubi, E., Vena, G. A., Vestergaard, C., Wedi, B., Werner, R. N., Zhao, Z., and Maurer, M.: The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. The 2017 revision and update. Allergy 2018: in press.



Autor:

Prof. Dr. med. Marcus Maurer

Charité – Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie
Dermatologische Allergologie
10117 Berlin

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert