Symptome im weiblichen Urogenitalbereich

Das Spektrum der Ursachen für brennende Schmerzen und Juckreiz im weiblichen Urogenitalbereich ist breit und reicht vom harmlosen Ausfluss, einem Harnwegsinfekt, einer chronischen Dermatose über den sehr schmerzhaften primären Herpes genitalis, das nur klinisch diagnostizierbare Behçet-Syndrom bis hin zur Vulvitis/Kolpitis durch A-Streptokokken, die in eine tödliche Sepsis münden kann. Oft entstehen zunehmende Hautschäden, die aber allein durch eine bessere Pflege vermeidbar sind. Bei entsprechender Erfahrung können die meisten Diagnosen aufgrund des klinischen Bildes gestellt werden. Der Mehrzahl der Patientinnen kann bei richtiger Diagnose rasch geholfen werden.

Die Patientin klagt über Juckreiz oder Brennen, Unterbauchschmerzen, eventuell auch vermehrten vaginalen Ausfluss und Schmerzen beim Wasserlassen. Wegen der hohen Empfindlichkeit in diesem Bereich sind urogenitale Beschwerden ein häufiger Grund für die Arztkonsultation. Die Autoren möchten mit der nachfolgenden Übersicht dem Hausarzt helfen, derartige Beschwerden differenzialdiagnostisch einzuordnen und ursächlich zu therapieren.

Der weibliche Urogenitalbereich ist durch Lage und Funktion nicht nur mit einer bunten Standortflora kolonisiert, sondern wird auch mit sexuell übertragbaren Erregern konfrontiert. Besonders durch die Nähe zum Darmausgang kommt es zu Kontaminationen mit den Mikroorganismen des Darms. Diese können unter bestimmten Umständen zu einer Infektion in der Harnblase oder des inneren oder äußeren Genitals führen. Auch wird dieser Bereich mechanisch durch seine biologische Funktion und die damit verbundenen Reinigungsbemühungen stark mechanisch strapaziert, was zu Hautläsionen führen kann. Diese sind dann Eintrittspforten für bakterielle/virale Erreger oder Pilze.

Neben Infektionen finden sich aber auch entzündliche Dermatosen, Dysplasien, Allergien und in zunehmendem Maße Hautschädigungen durch den Trend zu Praktiken wie reinlichem Intimbereich, Intimrasur, Piercing etc. Mit steigendem Lebensalter führt die abnehmende Östrogenisierung zu Gewebeatrophien und Funktionseinschränkungen.

Diagnostik

Anamnese, visuelle Inspektion, Kolposkopie und die Mikroskopie des vaginalen Fluors sowie ggf. Urindiagnostik liefern Anhaltspunkte, die oft bereits eine Abgrenzung zwischen urologischer oder genitaler Problematik, Infektion oder Dermatose/Atrophie erlauben. Die Hilfe des Mikrobiologen ist vor allem bei Verdacht auf eine Harnwegsinfektion (HWI) und auf spezielle genitale Erreger wie z. B. A-Streptokokken und Staphylococcus aureus erforderlich.

Die Differenzialdiagnose von urogenitalen Beschwerden umfasst:

• Urethritis und Zystitis durch uropathogene Erreger
• Interstitielle (abakterielle, chronische) Zystitis
• Vulvitis und Kolpitis durch Erreger
• Entzündliche Dermatosen der Vulva
• Allergische Reaktionen der Vulva
• Dysplasien der Vulva
• Hautbeschädigung im Urethrabereich, Introitus oder Analbereich
• Atrophische Veränderungen der Vagina und Vulva

Generell spricht eine kurze Anamnese von wenigen Tagen für eine urogenitale Infektion oder auch für eine nicht allzu häufige allergische Reaktion oder Verletzung. Chronische Beschwerden dagegen sind eher typisch für entzündliche Dermatosen, Atrophien, chronische Entzündungsprozesse und Hautschädigungen, anatomische Besonderheiten oder chronische Harnblasenprobleme, z. B. interstitielle Zystitis. Bei entsprechender Disposition der Patientin chronifizieren manche akuten Infektionen oder es treten infektiöse Rezidive auf, z. B. rezidivierende Zystitis.

Die Art der Beschwerden ergibt ebenfalls differenzialdiagnostische Hinweise (vgl. Tabelle 1):

• Brennende Beschwerden sind häufiger und finden sich vor allem bei Infektionen der Vulva und der Harnblase, bei vielen Dermatosen, Verletzungen und Hautschädigungen.
• Juckreiz ist typisch für Pilzinfektionen (einzige häufige Infektion mit Juckreiz), Dermatosen (bevorzugt Frühstadien), Allergien, Hauttrockenheit und die seltenen Parasitenerkrankungen.
• Unterbauchschmerzen in Verbindung mit verändertem Miktionsverhalten weisen auf HWI hin, wobei Erkrankungen der Eileiter und des Ovars nicht übersehen werden dürfen.
• Verstärkter Ausfluss tritt bei vielen vaginalen Infektionen auf, ohne weitere Symptomatik oft bei bakterieller Vaginose (dünner Fluor und Geruch).

Diagnostische Schritte

Anamnese und Untersuchung bei Juckreiz im Genitalbereich

• Dauer des Juckreizes? Akut: 1 – 2 Wochen, chronisch: seit Monaten
• Ist die Haut verändert: Rötung, Weißfärbung, Vergröberung, Läsionen?
• Zusätzliche Beschwerden wie Ausfluss, Befall anderer Körperstellen?
• Klinische Inspektion von Haut (möglichst mit Kolposkop) und Fluor
• Nativmikroskopie des Fluors mit Suche nach Pilzelementen und Leukozyten
• Abstrich für Mikrobiologie zum Ausschluss/Nachweis von Pilzen

Anamnese und Untersuchung bei Brennen im Genitalbereich

• Akutes Ereignis, Schmerz mit Läsionen an der Haut?
• Chronisches Brennen mit Rötung diffus oder scharf begrenzt, Ausfluss?
• Chronisches Brennen und Berührungsschmerz bei scheinbar normalem Genitale?
• Klinische Inspektion von Haut (möglichst mit Kolposkop) und Fluor
• Nativmikroskopie mit Suche nach sich fortbewegenden Trichomonaden und Zahl der Granulozyten
• Abstrich für Mikrobiologie, wenn keine Trichomonaden

Anamnese bei Brennen b. Wasserlassen

• Dysurie, Pollakisurie, Nykturie?
• Inkontinenz?
• Hämaturie?
• Suprapubischer Schmerz?
• Vaginaler Ausfluss, vaginale Irritation?
• Vorangegangene Harnwegsinfekte?
• Fieber, Flankenschmerz?

Untersuchung in der Praxis

• Allgemeine klinische Untersuchung von Vulva, Urethralöffnung und Analbereich
• Gynäkologische Untersuchung mit Speculumeinstellung und Kolposkopie von Vagina und Portio mit Beurteilung des Fluors mittels pH-Wert, eventuell Amintest, bei Dysplasieverdacht Essigprobe von Vulva und Portio (Kolposkop)
• Nativmikroskopie des Fluors nach Verdünnung mit 0,1 % Methylenblaulösung
• Bei HWI-Verdacht: Urinuntersuchung in der Praxis (Mittelstrahl), Geruch, Trübung, Streifentest (Granulozyten, Erythrozyten, Proteinurie, Nitrittest, Glucosurie)
• Mikroskopie des frisch gelassenen Urins mit 400-facher Vergrößerung

Diagnostische Hilfen durch ein Labor

• Erregernachweis mittels Kultur (Urin, Abstrich), PCR, Serologie etc.
• Histologie einer Gewebeprobe
• Entzündungsparameter (Leukozyten im Blut, CRP) bei Allgemeinsymptomen (Schwäche, Gliederschmerzen oder auch Fieber)

Infektionen der Vagina weisen immer eine deutlich erhöhte Zahl von Granulozyten im Fluor auf, was mit dem Mikroskop bei 400-facher Vergrößerung in einem Nass- bzw. Nativpräparat rasch erkannt werden kann. Dreimal mehr Epithelzellen als Granulozyten im Fluor sprechen gegen eine infektionsbedingte Entzündung. Sind im Lichtmikroskop mit 40er-Objektiv neben den vermehrten Granulozyten keine durchs Nasspräparat taumelnden Trichomonaden oder Pseudomyzelien (Pilzfäden) zu sehen, dann muss ein Abstrich für die mikrobielle Klärung vorgenommen werden (vgl. Tabelle 2).

Auch bei Dermatosen liegt eine Entzündung vor, der Fluor ist aber normal. Die Entzündung spielt sich in der Haut ab und ist nur histologisch nachweisbar.

Erkrankungen mit Juckreiz

Pilzinfektionen

Die Candidose gehört zu den häufigsten Ursachen von Juckreiz im Genitalbereich. Sie kann die alleinige Ursache des Juckreizes sein, aber auch nur eine zusätzliche Komponente. Pilze sollten daher immer bei Juckreiz ausgeschlossen werden, da eine Behandlung möglich ist.

Das klinische Bild einer Pilzinfektion kann sehr unterschiedlich sein. Meist kommt es zu einer mehr oder weniger starken Rötung, gelegentlich zu leichter Schwellung, meist immer zu flockigem, gelblichem Fluor (Abb. 1). Im Mikroskop sind bei Entnahme des richtigen Materials fast immer Pilzelemente und Granulozyten zu sehen. Pseudomyzel ist nahezu beweisend für eine Infektion durch Candida albicans, dem häufigsten und wichtigsten Erreger einer genitalen Pilzinfektion. Eine Kultur ist dann notwendig, wenn Beschwerden bestehen, aber keine Pilze gesehen werden, oder bei Rezidiven oder chronischem Verlauf nur kleine Sprosszellen (z. B. kann es C. glabrata sein) oder große längliche Sprosszellen (sprechen für Saccharomyces cerevisiae= Bäckerhefe) gefunden werden.

Nicht jeder Pilzbefall, auch nicht jede Anwesenheit von Candida albicans verursacht auch Entzündung und damit Beschwerden. Eine Therapie ist nur angezeigt bei Beschwerden oder in der Schwangerschaft.

Zur Therapie einer Candidose stehen viele Substanzen und Galenikformen zur Verfügung. Gelegentlich auftretende Candidosen wird man lokal, chronisch rezidivierende mit starkem Befall der Vulva sollte man oral mit z. B. Fluconazol (150 mg einmalig oder in schweren Fällen 2- bis 3-mal im Abstand von 2 Tagen) behandeln. Wichtig ist, dass die Beschwerden nach der Therapie z. B. am 4. bis 6.Tag verschwunden sind. Ist dies nicht der Fall, so ist der Pilz nicht die Ursache der Beschwerden oder nur eine zusätzliche Erkrankung. Eine Partnertherapie wird bei der chronisch rezidivierenden Candidose empfohlen. Regelmäßige Hautpflege führt langfristig zu einer Epithelverbesserung und damit Reduktion von Keimen aus der Haut. Eine Biopsie sollte vorgenommen werden, wenn die Hautveränderungen trotz optimaler Therapie persistieren.

Parasiten

Auch Scabies (Milben), Phthiriasis (Filzläuse) und Würmer (Oxyuren) können, wenn auch selten, Ursache von Juckreiz sein.

Dermatosen und Hautschädigungen

Problematisch sind Patienten mit Juckreiz, bei denen auf den ersten Blick keine Auffälligkeit zu sehen ist und eine Pilzinfektion kulturell ausgeschlossen wurde. Bakterielle Kulturen bringen hier so gut wie keine Hilfe. Den Autoren ist keine bakterielle Infektion bekannt, die mit Juckreiz einhergeht. Im Gegenteil, bakteriologische Ergebnisse sorgen eher für Verwirrung, da nicht selten frustrane Behandlungen mit Antibiotika unternommen werden.

Als Ursache kommen, abgesehen von den seltenen Parasitenerkrankungen, vor allem nichtinfektiöse Dermatosen und Hautschädigungen infrage. Bei frühzeitiger Diagnose und adäquater Therapie sind vor allem die Dermatosen in diesem frühen Stadium gelegentlich noch zu heilen, immer aber wesentlich zu bessern.

Lichen sclerosus

Er ist die weitaus häufigste juckende, entzündliche, nichtinfektiöse Dermatose der Vulva und ist nicht auf das höhere Alter begrenzt, sondern kommt auch schon bei kleinen Mädchen vor (Abb. 2). Die Diagnose des Frühstadiums ist besonders bei jungen Frauen wichtig. Gelegentlich sind nur die Folgen des Kratzens, d. h. leichte Einblutungen und Hautschädigungen, zu erkennen.

Typische Frühzeichen sind der persistierende Juckreiz, der leider gelegentlich auch fehlen kann, und die weißlichen Veränderungen am Präputium und der kleinen Labien. Die Einengungen der Klitoris und später auch des Introitus sind ein sehr typisches Zeichen eines Lichen sclerosus (Abb. 3). Mitbefall des Bereichs um die Urethralöffnung ist eher selten. Eine Biopsie ist nur im Frühstadium oder bei fehlender klinischer Erfahrung notwendig.

Die empfohlene Therapie besteht heute hauptsächlich aus Kortikosteroidsalben. Dabei ist hochwirksamen Kortikosteroiden, z. B. Clobetasol, zu Beginn der Vorzug zu geben. Da es eine chronische Erkrankung ist, sind wiederholte Behandlungen fast immer notwendig. Hierzu können auch weniger atrophisierende Kortikosteroide, z. B. Clobetasol, verwendet werden. Oft ist im Frühstadium eine Intervalltherapie für jeweils 1 – 2 Wochen ausreichend. Regelmäßige, mehrfach tägliche Fettpflege ist essenziell und spart Kortikosteroide. Testosteron ist seit Jahren obsolet. Die Immunmodulatoren Tacrolimus und Pimecrolimus atrophieren nicht, besitzen aber eine geringere Wirkung.

Lichen planus der Vulva

Seine Diagnose an der Vulva ist schwierig, da er dort seltener vorkommt als der Lichen sclerosus und das klinische Bild kaum bekannt ist. Es sind weiße, netzartige Strukturen, die fast nur mit dem Kolposkop erkennbar sind. Dieses Stadium geht der sehr viel besser bekannten Spätform, dem Lichen planus erosivus, der im deutschsprachigen Raum auch Lichen ruber genannt wird, viele Jahre voraus. In diesem Stadium sind auch Synechien des Introitus mit Verlegung der Urethralöffnung möglich (Abb. 4). Der genitale Lichen planus ist meistens vergesellschaftet mit einem Befall auch der Mundhöhle, was die Diagnose erleichtert. Ansonsten wird die Diagnose histologisch gesichert. Durch frühzeitige Therapie (Kortikosteroidsalben), die in etwa der des Lichen sclerosus entspricht, kann das Spätstadium weitgehend vermieden werden.

Lichen simplex chronicus der Vulva

Hierbei handelt es sich nicht um eine alleinige Immunerkrankung, wie die beiden anderen Lichenformen, sondern eher um Kratzfolgen, die nicht selten mit einer Candidose begonnen haben und durch eine genetische Disposition begünstigt werden. Klinisch zeigt sich eine Epithelvergröberung, gelegentlich auch Rötung, die oft nur einseitig ist (Abb. 5).

Heilung bringt das Unterlassen des Kratzens und Reibens und die konsequente Hautpflege mit verträglichen Fettpflegeprodukten. Anfängliche kurzfristige Anwendung einer Kortikosteroidsalbe (eine Woche) ist hilfreich, da hierdurch ein rascherer Therapieerfolg – auch psychologisch wichtig – zu erzielen ist. Es entbindet aber nicht von der langfristigen Hautfettpflege und dem Unterlassen der mechanischen Überstrapazierung.

Erkrankungen mit brennenden Beschwerden

Harnwegsinfektionen

Harnwegsinfektionen werden durch eine bakterielle Besiedelung der Harnwege verursacht. Häufigster Erreger bei außerhalb von Krankenhäusern und Pflegeheimen erworbenen Infektionen ist E. coli (> 70 %), seltener Klebsiella spp., Proteus spp., Staphylokokken und Enterokokken. Typische Beschwerden der bei Frauen meist auftretenden unkomplizierten Zystitis sind Brennen beim Wasserlassen und imperativer Harndrang. Häufig treten auch subrapubischer Schmerz und Nykturie auf. Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager bzw. Fieber fehlen. Falls sie vorhanden sind, deuten sie auf eine Pyelonephritis hin.

Bei typischer Klinik (Dysurie, Pollakisurie), entsprechendem Urinbefund und fehlendem vaginalen Ausfluss liegt mit so hoher Sicherheit eine unkomplizierte Zystitis vor, dass eine weitere Diagnostik keine zusätzliche Sicherheit bringt und eine Behandlung erfolgen kann.

Genitale virale Infektionen

Der primäre Herpes genitalis ist die schwerste und schmerzhafteste Infektion, die eine junge Frau treffen kann. Die ganze Vulva ist angeschwollen und mit multiplen Läsionen unterschiedlicher Stadien übersät (Abb. 6). Ein Sexualkontakt hat in den letzten 3 bis 6 Tagen stattgefunden. Die Diagnose wird aus dem klinischen Bild und den angeschwollenen und dolenten Leistenlymphknoten gestellt. Mit der sofortigen oralen Aciclovir-Behandlung (5 x 200 mg/die für 5 – 8 Tage) kommt es zu einer raschen Besserung.

Im Gegensatz dazu verläuft der rezidivierende Herpes genitalis viel milder und nur an einer Stelle. Zum Problem wird er, wenn er sehr häufig rezidiviert. Auch hier ist orale Aciclovir-Therapie über 1 – 2 Tage am wirksamsten.

Genitale bakterielle Infektionen

Die gefährlichste Vulvitis mit brennenden Schmerzen ist die durch A-Streptokokken (Abb. 7), da dieser Erreger aszendieren und zu einer tödlichen Sepsis führen kann. Erkannt wird sie durch die Rötung von Vulva und Vagina und den dünnen, gelben, granulozytenreichen Fluor. Die Diagnose kann nur durch den Nachweis der A-Streptokokken gestellt werden, weshalb bei jeder Vulvitis/Kolpitis ohne sofort erkennbaren Erreger (Trichomonaden oder Pilze) ein Abstrich zum Mikrobiologen geschickt werden muss.

Zum Verwechseln ähnlich kann das klinische Bild bei der eher chronischen und leider gelegentlich rezidivierenden Vulvitis/Kolpitis plasmacellularis sein. Werden in der Kultur nur Darmbakterien nachgewiesen, dann ist diese Diagnose wahrscheinlich. Mit der lokalen Clindamycinbehandlung kommt es in > 90 % der Fälle zur Heilung.

Eher ein Ausflussproblem als ein Schmerzproblem ist die Trichomoniasis (Abb. 8), die inzwischen selten geworden ist. Sie wird am Nasspräparat ohne Methylenblaulösung durch die sich durchs Bild bewegenden Trichomonaden erkannt und ist mit der oralen Gabe von 2 g Metronidazol meist rasch beseitigt. Eine Partnertherapie ist obligatorisch.

Bakterielle Vaginose (BV)/Aminvaginose

Die Bakterielle Vaginose (BV) ist bei Frauen im gebärfähigen Alter eine häufig auftretende vaginale Störung. Sie ist störend durch einen vermehrten Ausfluss, der einen fischigen Geruch (Amine der Anaerobier) aufweist. Es handelt sich um eine Fehlbesiedlung mit typischen Keimen, die durch einen Verlust von Lactobacillus spp. – speziell jenen, die Wasserstoffperoxid produzieren – gekennzeichnet ist sowie durch einen starken Anstieg kommensaler anaerober Bakterien wie Gardnerella vaginalis und anderer anaerober gramnegativer Stäbchen. Die BV ist mit klinischen Risiken wie Frühgeburt oder Entzündungen im Beckenbereich verbunden. Ihre hohe Rezidivrate wirkt sich bei vielen Frauen zudem negativ auf die Lebensqualität aus. Zusammen mit dem Auftreten von sogenannten Schlüsselzellen (Clue Cells) im Nativpräparat kann die Diagnose relativ leicht gestellt werden. Die Therapie reicht von der Ansäuerung über Antiseptika, z. B. Dequaliniumchlorid, bis zu Antibiotika wie Metronidazol oder Clindamycin.

Atrophische Erkrankungen

Sinkende Östrogenspiegel mit steigendem Lebensalter verursachen Atrophien im Urogenitalbereich, die zu einer vielfältigen Beschwerdesymptomatik führen können. Die Haut ist durch die kleineren Epithelzellen dünner, empfindlicher und verletzlicher. Dies führt zu einer erhöhten Anfälligkeit für Harnwegsinfektionen, Dyspareunien und Verletzungen der Haut (Abb. 9). Auch bei jugendlichen Frauen kann es zu einer Atrophie kommen bei geringer Östrogenrezeptordichte oder durch niedrig dosierte Ovulationshemmer.

Abhilfe schafft die lokale Gabe von Östrogenen, vornehmlich Estriol, wobei oft schon geringe Mengen ausreichen.

Weitere Ursachen für brennende Symptomatik

Behçet-Syndrom

Akut und extrem schmerzhaft ist das Behçet-Syndrom. Es ist eine Immun-Arteriitis, die zu einem tiefen Ulkus (Abb. 10) oder auch zu vielen kleinen Ulzera (Abb. 11) führt. Im Unterschied zum primären Herpes genitalis sind die Leistenlymphknoten nicht geschwollen. Die Diagnose wird allein aus dem klinischen Bild und dem Verlauf bzw. der rascheren Abheilung durch eine Kortikosteroidsalbe gestellt. Leider wird es oft erst sehr spät oder überhaupt nicht diagnostiziert.

Fixes Arzneimittelexanthem

Eine akute schmerzhafte Vulvitis kann auch durch ein fixes Arzneimittelexanthem ausgelöst werden. Hier kommt es zu einer plötzlichen schmerzhaften Anschwellung der kleinen Labien, ohne dass eine mechanische Strapazierung vorausgegangen ist oder dass Läsionen zu sehen sind. Die Diagnose wird durch die Histologie und/oder Anamnese (Einnahme bestimmter Therapeutika wie Cotrimoxazol, Doxycyclin oder andere) gestellt. Rasche Heilung bringt eine Kortikosteroidsalbenbehandlung.

Verletzungen

Zu den häufigsten Ursachen von Schmerzen im Vulvabereich gehören inzwischen Verletzungen. Sie können so extrem sein, dass sie an eine schwere Dermatose oder gar an ein Malignom erinnern (Abb. 12), oder so diskret, dass sie nur mit dem Kolposkop erkannt werden können. Ursache ist immer eine herabgesetzte Hautfestigkeit durch Atrophie oder Trockenheit und eine vermehrte mechanische Belastung durch Reinigungsmaßnahmen oder GV. Hier hilft nur eine Hautverbesserung durch z. B. Östrogene oder fettende Hautpflege vor jeder mechanischen Belastung.

Dysplasie

Auch Vorstufen zum Vulvakarzinom (VIN oder früher Morbus Bowen) können Beschwerden bereiten, insbesondere, wenn sie ausgedehnt sind wie in Abb. 13. Auffällige persistierende Veränderungen müssen daher immer biopsiert werden.

---

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

Auf unserem CME-Portal www.med-etraining.de können Sie ab dem 22.06.2016 diesen Beitrag bearbeiten und bekommen bei Erfolg Ihre Punkte sofort gutgeschrieben.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2016; 38 (11) Seite 54-60