Eine Beeinträchtigung der Herzfunktion ist bei Diabetespatienten keine Seltenheit. Verschiedene Faktoren tragen zur Entstehung des "diabetischen Herzens" bei, entsprechend ergeben sich therapeutische Ansatzpunkte.
Das diabetische Herz ist ein Folgeschaden des Diabetes, der verschiedene Facetten aufweist: So sind es im Wesentlichen fünf Gründe, die zur Pathogenese dieser Schädigung beitragen.
Wie entsteht das "Zuckerherz"?
Erstens ist festzustellen, dass wegen der oft vorhandenen Hypertonie eine linksventrikuläre Dysfunktion nicht selten ist.
Zweitens ruft die nachteilige Beeinflussung von Kohlenhydrat-, Fett- und Eiweißstoffwechsel Veränderungen hervor, die zur Glykierung der wichtigen Proteine (die damit geschädigt werden) und zur Erhöhung der ebenfalls schädlichen freien Fettsäuren führen.
Der dritte Grund ist in der Mikroangiopathie zu suchen, die vor allem dem Pathologen in tabula auffällt, aber auch schon durch heroische Biopsien am Lebenden durch schottische Autoren festgestellt werden konnte (die deutsche Ethik-Kommission würde dem kaum zustimmen).
Als vierter und sicherlich wichtigster Grund ist die koronare Herzerkrankung anzuführen, die einen diffusen Plaque-Befall der Herzkranzgefäße mit sich bringt. Dies steht im Gegensatz zu den Koronarschäden bei Nicht-Diabetikern, die sich oft singulär mit einer Stenose äußern. Nach Hafner sowie Schramm ist der Typ-2-Diabetes per se bereits ein Risikofaktor, da ein Kollektiv von Typ-2-Patienten ohne den Risikofaktor eines vorangegangenen Herzinfarkts die gleiche Rate an koronaren Schäden aufwies wie eine Gruppe von Nicht-Diabetikern mit vorangegangenem Infarkt!
Schließlich sollte man als fünften Grund nicht vergessen, dass die autonome Neuropathie eine wesentliche Rolle spielt. Im Einzelnen ist zu den verschiedenen Punkten Folgendes anzumerken:
Wichtige Therapieoptionen
Die Hochdruckbehandlung gehört natürlich zu den unabdingbaren, ganz besonders wichtigen Therapien, da der Hypertonus beim metabolisch-vaskulären Syndrom sehr häufig auftritt. Die Hypertoniebehandlung soll bevorzugt mit ACE-Hemmern oder Sartanen stattfinden, die sogar den Stoffwechsel verbessern. Außerdem kann und soll man Diuretika geben, da der früher gefürchtete Thiaziddiabetes wegen der deutlich geringeren Gaben des Diuretikums kaum noch eine Rolle spielt. Jedenfalls sollte auf diese Kombination von Medikamenten, evtl. ergänzt durch Kalziumantagonisten, nicht verzichtet werden. Eine gute Diabeteseinstellung ist weiterhin eine entscheidende Grundlage für die Therapie des diabetischen Herzens mit Normalisierung der Blutzucker- und Blutfettwerte.
Gleiches gilt auch für die Mikroangiopathie: Wie alle Untersuchungen zeigten (DCCT- bzw. EDIC-Folgestudie bei Typ-1-Patienten, UKPDS- und STENO2-Studie bei Typ-2-Diabetikern), ist eine Verbesserung der HbA1c-Werte auf 6,5 bis 7 % (bei alten übergewichtigen Langzeit-Typ-2-Diabetikern wegen sonst vorhandener Hypoglykämiegefahr auf bis zu 8,5 %) von besonderem Vorteil.
Die vierte Ursache des diabetischen Herzens, die Makroangiopathie im Sinne einer koronaren Herzerkrankung, ist zwar nicht so schnell durch eine optimierte Diabeteseinstellung zu behandeln, letztlich aber doch verlässlich gut. Interessanterweise haben sowohl die UKPDS- als auch die LOOK-AHEAD-Studie gezeigt, dass zunächst nach zehn Jahren die besser eingestellten Typ-2-Patienten keine oder richtiger gesagt noch keine Besserung erfuhren. Nach längerer Laufzeit der Behandlung zeigten sich dann aber hochsignifikant günstigere Resultate bei den besser eingestellten Patienten und ebenso bei den adipösen Probanden in der LOOK-AHEAD-Studie, die mehr als 10 % an Körpergewicht verloren hatten.
Bei ausgeprägter Angina pectoris bzw. nach Herzinfarkt wird häufig eine Stent-Einsetzung gegenüber der früher öfter angewendeten Bypass-Operation bevorzugt. Stents sind aus den genannten Gründen (diffuser Plaques-Befall) bei Diabetikern schwieriger einzubringen als bei Nicht-Diabetikern mit isolierten Stenosen. Trotzdem sollte man sich mit dem Kardiochirurgen über das geeignete Vorgehen abstimmen, was eben dann doch zu dem Versuch einer Stent-Einsetzung in den meisten Fällen führt.
Neuropathie schwer behandelbar
Als fünften Grund für das diabetische Herz habe ich die autonome Neuropathie genannt. Diese Form der Neuropathie tritt bekanntlich im späteren Verlauf der Erkrankung auf und ist nur schwer zu beeinflussen. Immerhin hat die STENO2-Studie gezeigt, dass nach über zehn Jahren auch im Hinblick auf die autonome Neuropathie bei der schärfer und besser eingestellten Prüfgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe eine Reduzierung der Rate der autonomen Neuropathie festgestellt werden konnte. Dies hat entsprechend wohl auch für die Neuropathie am Herzen zu gelten. Besonders gravierend ist es ja, wenn die autonome Neuropathie mit einer Hypoglykämie zusammentrifft, die nicht selten zum Tode führt ("dead in bed"). Man muss vor allem jugendliche Typ-1-Langzeit-Diabetiker darauf hinweisen, dass am Abend nach vermehrter körperlicher Anstrengung (Disco-Besuch mit womöglich reichlichem Alkoholgenuss) späte Hypoglykämien im Laufe der Nacht auftreten können.
Alles in allem ist festzustellen, dass die Behandlung des diabetischen Herzens vielfältig ist und durchaus erfolgreich bewerkstelligt werden kann. Man muss sich nur die einzelnen Faktoren jeweils vor Augen halten und dann im Sinne des oben Gesagten zielgerecht therapieren.
Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (19) Seite 38-39