Die Früherkennung affektiver Störungen stellt nicht selten eine Herausforderung dar, insbesondere wenn Patienten eine somatische Ursache ihrer Beschwerden annehmen. In diesem Beitrag werden Frühsymptome der Depression beschrieben und Fragebögen vorgestellt, die eine frühe Diagnose erleichtern. Außerdem wird auf Risikofaktoren für die Entstehung einer Depression und von Suizidalität sowie auf die wichtige Abgrenzung rezidivierender depressiver Störungen zu Bipolar-II-Störungen eingegangen, da sich daraus Unterschiede in der Therapie ableiten.
Psychische Störungen gehören zu den häufigsten und oft lang anhaltenden Erkrankungen. Als primäre psychische Störungen sind dies insbesondere die Angststörungen (12,3 % Jahresprävalenz) und die affektiven Störungen (12,4 % Jahresprävalenz) [1]. Laut WHO sind affektive Störungen in den industrialisierten Ländern zudem mit den meisten Lebensjahren verbunden, die mit schweren Beeinträchtigungen gelebt werden [2]. Früherkennung und zeitige Behandlung sind daher sehr wichtig.
Derzeit wird von mindestens 4 Millionen an einer Depression erkrankten Menschen in Deutschland ausgegangen. Hiervon werden weniger als 2 Millionen als depressiv erkrankt erkannt und ein noch kleinerer Teil ausreichend behandelt [3 – 6]. Der Grund dafür scheint zum einen die Sorge vor Stigmatisierung und die Unsicherheit der Betroffenen und Angehörigen, zum anderen die Symptomkomplexität der Erkrankung zu sein. So erleben viele Betroffene körperlich-vegetative Symptome und benennen auch nur diese in der Hausarztpraxis. Zudem bagatellisieren nicht wenige Patienten depressive Symptome, oder andere psychische Störungen wie Angst- oder Suchterkrankungen verdecken eine depressive Symptomatik.
Frühsymptome
Die Kasuistik 1 zeigt, dass sich erst bei genauerem Nachfragen eine depressive Symptomatik offenbart. Die Patientin weist eher unspezifische, aber häufige Frühsymptome und somatische Beschwerden einer depressiven Störung auf. Die häufigsten früh auftretenden psychischen und somatischen Symptome einer Depression sind im Kasten 1 dargestellt.
Viele der für die Depression typischen Symptome erklären den Grad der Beeinträchtigung und auch die Tatsache, dass viele an einer Depression Erkrankte sich gar nicht in hausärztlicher Behandlung befinden: Antriebsstörung, sozialer Rückzug, Gefühl von Schuld und Wertlosigkeit verhindern nicht selten den ärztlichen Kontakt. Kommt der Kontakt dann zustande, werden häufig Symptome wie Appetitminderung, unterschiedlichste Schmerzsymptome und Schlafstörungen geäußert, die depressive Stimmung, der Verlust an Interesse oder Freude oder das verminderte Selbstwertgefühl jedoch schamhaft erlebt und oft nicht benannt.
Eine Depression kann dann diagnostiziert werden, wenn mindestens zwei der drei Kernsymptome (niedergedrückte Stimmung; Freud-/Interesselosigkeit; Antriebsstörung/erhöhte Ermüdbarkeit) und mindestens zwei weitere Zusatzsymptome (z. B. verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl, Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken/-handlungen, Schlafstörungen, verminderter Appetit; vgl.auch Kasten 2) für mindestens zwei Wochen vorhanden sind [8, 9]. Bei zwei zusätzlichen Symptomen geht man von einer leichten Depression aus, bei drei bis vier Zusatzsymptomen von einer mittelgradigen Depression. Von einer schweren Depression spricht man, wenn alle drei Kernsymptome und mindestens vier Zusatzsymptome vorhanden sind. Der Schweregrad richtet sich bei dieser Vorgehensweise also nach der Anzahl der Symptome, bei anderen Tests betrachtet man insbesondere die Ausprägung (z. B. beim Beck-Depressions-Inventar [10]) und/oder die Dauer/Häufigkeit der Symptome (s. u.). Zur genauen Eingrenzung der Diagnose muss allerdings mindestens noch die Verlaufsform erfragt werden (monophasisch, rezidivierend oder bipolar, s. u.).
Screening-Fragebögen
Die Rate der Früherkennung affektiver Störungen kann durch in der Praxis ausgelegte Informationsflyer mit Selbsttest [11] oder durch die gezielte Ausgabe von Kurzfragebögen wie dem WHO-5 oder dem PHQ-9 (Kurzversion des PHQ-D mit depressionsbezogenen Fragen) beim Verdacht auf das mögliche Vorliegen einer depressiven Symptomatik erhöht werden.
Der WHO-5 (WHO-5-Wohlbefindens-Index [12, 13]) ist ein fünf Fragen umfassender Screening-Fragebogen der WHO, der das aktuelle WohlbefindenWohlbefinden erfassen soll [14]. Die S3-LeitlinieS3-Leitlinie für unipolare Depressionunipolare Depression empfiehlt diesen Fragebogen als Screening-Instrument. Bei jeder Frage können je nach Häufigkeit und Dauer der Symptome Werte von 0 bis 5 angegeben werden. Ein niedriger Summenwert von kleiner als 13 weist auf eine mögliche DepressionDepression hin [12]. Der PHQ-9-Fragebogen [15] umfasst neun Fragen (vgl. Kasten 2) hinsichtlich Häufigkeit und Dauer von Depressionssymptomen, er eignet sich zur differenzierteren Messung des Schweregrades einer Depression und entspricht dem Depressionsmodul des PHQ-D [16, 17]. Beide Tests sind frei im Netz erhältlich (WHO-5 unter [18], PHQ-D unter [19] und PHQ-9 unter [20]) und einfach auszuwerten.
Risikofaktoren
Vor dem Hintergrund einer meist multifaktoriellen Ätiopathogenese affektiver Störungen kommt auch der Identifikation potenzieller Risikofaktoren für die Prävention und Frühintervention eine zentrale Bedeutung zu. Stress kann unter bestimmten genetischen Bedingungen (Serotonin-Transporter-Allel-Varianten) die Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer Depression erhöhen [21]. Weitere Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit der Entstehung einer Depression erhöhen bzw. deren Verlauf verlängern können, sind weibliches Geschlecht, frühere affektive Episoden, junges Alter bei erster Episode, affektive Störungen in der Verwandtschaft 1. und 2. Grades, ernste somatische Erkrankungen, Schlafstörungen, Einsatz potenziell depressiogener Medikamente, psychische Komorbiditäten, psychosoziale Belastungen (z. B. Arbeitslosigkeit und aktuelle oder geplante Veränderungen am Arbeitsplatz), schlechte oder fehlende familiäre, partnerschaftliche oder freundschaftliche Bindungen [22 – 27]. Einige dieser Faktoren liefern bei Identifizierung natürlich wichtige Hinweise auf mögliche therapeutische Ansätze.
Bipolar-II-Störung
Die depressive Symptomatik in Kasuistik 2 imponiert zunächst als depressive Anpassungsstörung. Erst bei genauerem Nachfragen berichtet der Patient über eine rezidivierende hypomanische Symptomatik und Depressionen in der Vorgeschichte. Aus der früheren Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung wird nun die Diagnose einer Bipolar-II-Störung (rezidivierende Depressionen gemischt mit Hypomanien; während der Hypomanie ist die Arbeitsfähigkeit meist noch erhalten). Diese Änderung der Diagnose führt zu einem anderen Behandlungsansatz, insbesondere einer Therapie mit Stimmungsstabilisierern wie Lamotrigin, Quetiapin oder Lithium.
Die Diagnosestellung einer Bipolar-II-Störung ist nicht einfach, weil in der hypomanischen Phase bei den Betroffenen kein Krankheitsgefühl besteht (sie fühlen sich oft "großartig"), höchstens die Angehörigen leiden z. B. unter den vermehrten Aktivitäten, der größeren Geselligkeit oder dem geringeren Schlafbedürfnis. Hier kann meist nur das gezielte Nachfragen während der depressiven Episode helfen.
Das Aufdecken derartiger Phasen und die damit verbundene Einleitung einer geeigneteren Therapie erfolgt im Durchschnitt erst etwa neun Jahre nach der ersten depressiven Episode [28]. Die genaue Befragung des bisherigen Verlaufs (Häufigkeit und Ausprägung der Episoden, Suizidalität) und die Frage danach, was in der Vorgeschichte geholfen hat (und was nicht), ist essenziell für die Therapieplanung. Eine psychotherapeutische Begleitung, Einleitung einer längeren Psychotherapie oder psychoedukative Maßnahmen können hilfreich sein, insbesondere wenn dies die Medikamenteneinnahme sichert [29, 30].
Therapeutische Hinweise
Die Therapie richtet sich nach den erhobenen Informationen über Art, Verlauf, Risikofaktoren, Komorbiditäten, Komedikation sowie Schweregrad und Ausprägung der affektiven Störung sowie nach früheren Erfahrungen des Betroffenen mit Behandlungsstrategien. Rückfallprophylaktisch können psychotherapeutische Behandlungen (z. B. kognitive Verhaltenstherapien) sogar besser wirken als alleinige medikamentöse Strategien [31].
Nach erfolgreicher Behandlung gilt es bei affektiven Störungen im Behandlungsverlauf noch, mögliche Residualsymptome zu identifizieren und diese "Restdepressivität" auch konsequent weiterzubehandeln, da die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs sonst deutlich erhöht ist [32]. Die häufigsten Restsymptome sind Schlafstörungen, Müdigkeit, vermindertes Interesse, Schuldgefühle und Konzentrationsstörungen. Sie können gleichzeitig als Frühsymptome der potenziell nächsten Episode angesehen werden.
Bei fehlendem therapeutischen Ansprechen nach einer sechswöchigen medikamentösen Therapie oder einer dreimonatigen erfolglosen Psychotherapie empfehlen die S3-Leitlinien Depression eine fachärztliche Konsultation.
Suizidalität
Ein gezieltes Nachfragen nach suizidalen Gedanken ist beim Verdacht auf das Vorliegen einer mittelschweren oder schweren Depression immer notwendig und wird in der Regel mit Erleichterung seitens des Betroffenen quittiert. Das Risiko eines Suizidversuches wird nach Wolfersdorf [33, 34] insbesondere durch folgende Faktoren erhöht: hinsichtlich der Symptomatik durch Hoffnungslosigkeit, fehlende Zukunftsvorstellung, Selbstanklage, Schuldgefühle, starke Denkeinengung, Agitiertheit, anhaltende Schlafstörungen, Gewichtsverlust; hinsichtlich der Lebenssituationen durch chronische Erkrankungen, mehrfache aktuelle Belastungen, hohes Lebensalter, männliches Geschlecht, Arbeitslosigkeit, Single-Dasein, fehlende religiöse oder ähnliche Bindung; und hinsichtlich der Suizidintentionen durch Suizidversuche in der näheren Vorgeschichte, konkrete Vorstellungen/Pläne, Suizidvorbereitungen, "harte" Methoden, Abschiedsvorbereitungen sowie direkte oder indirekte Suizidankündigungen.
Abschließend kann festgestellt werden, dass das frühe Erkennen erster Anzeichen einer depressiven Störung durch gezieltes Nachfragen hinsichtlich der Kern- und Zusatzsymptome der Depression und/oder geeignete Screening-Instrumente erleichtert werden kann. Durch frühzeitiges Behandeln und rezidiv-prophylaktische Maßnahmen inklusive der Sensibilisierung der Patienten für ein Wiederauftreten depressiver oder hypomanischer Symptome kann der Langzeitverlauf der Erkrankung maßgeblich beeinflusst werden.
Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (2) Seite 20-23