Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit chronischen Bauchschmerzen ist selbst unter Kinderärzten vergleichsweise unbeliebt. Es besteht oft ein erheblicher Leidensdruck. Selten lässt sich eine unmittelbare Erklärung für die Beschwerden finden und damit oft auch kein erkennbarer Ansatz für eine wirksame Therapie – ein Umstand, der für Ärzte und Patienten frustrierend sein kann.

Fallbeispiel
Ein 11-jähriger Junge wird mit Bauchschmerzen seit sechs Monaten vorgestellt. Ein klarer Beginn der Symptomatik ist nicht zu eruieren. Die Schmerzepisoden waren zunächst selten und haben im Verlauf an Häufigkeit zugenommen. Sie treten aktuell mehrfach pro Woche auf und dauern etwa 30 bis 60 Minuten an. Lokalisation ist der Unter- und Mittelbauch, manchmal wird eine weichere Stuhlkonsistenz in den Schmerzphasen sowie eine Besserung der Beschwerden nach Stuhlgang beobachtet. Ein Zusammenhang mit Mahlzeiten oder bestimmten Lebensmitteln besteht nicht. In den letzten Wochen ist eine Häufung der Schmerzphasen in den Morgenstunden mit zunehmenden Schulfehlzeiten eingetreten.

Bauchschmerzen sind ein häufiges Symptom im Kindes- und Jugendalter. In der "Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS)" lagen Bauchschmerzen als Schmerzlokalisation in der Altersgruppe der 3- bis 10-jährigen Kinder an erster Stelle, in der Altersgruppe der 11- bis 18-Jährigen nach Kopfschmerzen an zweiter Stelle [10]. Intermittierende oder kontinuierliche Bauchschmerzen, die länger als 1 – 2 Monate andauern, werden als "chronische Bauchschmerzen" bezeichnet. Die bei weitem häufigste Ursache sind funktionelle Störungen, die bei mindestens
80 – 90 % der Patienten mit chronischen Bauchschmerzen diagnostiziert werden können. Organische Erkrankungen werden dagegen nur selten gefunden [9]. Bei vielen Kindern finden sich während der Schmerzphasen Blässe, Übelkeit, Müdigkeit oder Kopfschmerzen [1, 24]. Weitere Symptome wie Rückenschmerzen oder Schlafstörungen sind mit chronischen Bauchschmerzen assoziiert [16, 30]. Chronische Bauchschmerzen können erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität haben [34] und gehen häufig mit typischen Auffälligkeiten im psychosozialen Bereich einher. Aufseiten der Kinder sind dies u. a. vermehrte Schulfehlzeiten bis hin zur Schulunlust [11, 26, 31], aufseiten der Eltern u. a. protektives Verhalten sowie geringe Bereitschaft, psychologische Gründe für die Schmerzen ihrer Kinder in Betracht zu ziehen [6,17, 32]. Diese Faktoren sind prognostisch relevant. Sie werden teilweise durch die Schmerzen mitbedingt und verstärken die Symptomatik ihrerseits.

Funktionelle Bauchschmerzen sind also weniger ein Symptom einer zugrundeliegenden Erkrankung, sondern vielmehr eine eigenständige Störung. Ihre Genese und ihre Auswirkungen lassen sich anhand eines biopsychosozialen Modelles beschreiben, das die drei Bereiche Körper, Psyche und soziale Umwelt mit ihren wechselseitigen Auswirkungen aufeinander umfasst (Abb. 1). Diese Sichtweise hat praktische Auswirkungen auf die Diagnostik und die Therapie.

Sinnvolle Diagnostik

Es ist empfehlenswert, bereits beim Erstgespräch eine psychosomatische Sichtweise einzunehmen. Die folgenden drei Fragen sollten nach Abschluss des Diagnoseprozesses geklärt sein:

1) Lässt sich das Beschwerdebild einer funktionellen Diagnose zuordnen?

Die ROME-III-Kriterien (Tabelle 1) stellen ein Instrument dar, das in der Praxis gut anwendbar ist und die Stellung einer positiven Dia-
gnose bei funktionellen Störungen ermöglicht [2, 28]. Für die Patienten ist eine positive Diagnose im Unterschied zu Formulierungen wie "Bauchschmerzen, zum Ausschluss organischer Ursache" ein grundlegender Schritt, der ihnen die Auseinandersetzung mit ihren Beschwerden erleichtert. Die Anwendung der ROME-III-Kriterien wird daher ausdrücklich auch in der hausärztlichen Betreuung empfohlen.

2) Gibt es Anhaltspunkte für das Vorliegen einer definierten organischen Erkrankung?

Da organische Erkrankungen nur selten Ursache chronischer Bauchschmerzen sind, gelten funktionelle Bauchschmerzen auch nicht als Ausschlussdiagnose. Die Diagnostik stützt sich überwiegend auf eine gründliche Anamnese und einen ausführlichen körperlichen Befund, ergänzt um ein einfaches "Basislabor" [25] mit

  • BB, CRP oder BSG, Lipase, GPT, Gamma-GT, Gesamt-IgA, Antikörper gegen Gewebstransglutaminase (IgA), TSH, Kreatinin, Glukose;
  • Urinstatus;
  • Stuhl auf Giardia lamblia, Würmer;
  • bei Diarrhö: Stuhluntersuchungen auf fäkale Inflammationsmarker (Calprotectin oder Lactoferrin).

Zusätzliche Diagnostik sollte nur gezielt bei spezifischem klinischen Verdacht ("Alarmzeichen", vgl. Tabelle 2) durchgeführt werden.

3) Wie ist die Beeinträchtigung des Patienten einzuschätzen?

Was passiert, wenn Bauchschmerzen auftreten? Wie reagiert das Kind, wie reagieren seine Bezugspersonen? Kommt es zu Schulausfällen oder zum Ausfall anderer Aktivitäten? Wie wird die Beeinträchtigung subjektiv empfunden? Sind Ansätze für eine aktive Schmerzbewältigung erkennbar oder herrscht ein Gefühl der Angst und Hilflosigkeit vor? Wie ist die langfristige Tendenz der Beschwerden? Diese wichtigen Fragen werden häufig vergessen. Sie lenken die Aufmerksamkeit auf einen Kernaspekt: die Auswirkungen der Schmerzen im Alltag des Patienten. Damit ergibt sich ein guter Ansatz für das Verständnis der individuell bedeutsamen Begleitfaktoren und eine Grundlage für die Einschätzung, wie dringend und wie intensiv eine Therapie eingeleitet werden muss.

Therapie

Funktionelle Bauchschmerzen können den Alltag und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Die Langzeitprognose der betroffenen Kinder und Jugendlichen ist außerdem ungünstiger, als man zunächst vermuten würde [8, 19, 27]. Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf sind dabei vor allem die Anzahl und Ausprägung der psychosozialen Begleitprobleme.

Nach derzeitiger Studienlage haben sich vor allem psychosomatische schmerztherapeutische Ansätze als wirksam erwiesen [14, 20]. Diese Therapien werden überwiegend den sogenannten kognitiven Verhaltenstherapien zugeordnet. Sie unterscheiden sich im Detail, haben aber gemeinsame Prinzipien:

Aufklärung & Beratung ("Psychoedukation")

Sie beginnt im Idealfall bereits beim Erstgespräch. Es wird u. a. in einfacher Form die Existenz und Funktion des enterischen Nervensystems, seine Tendenz zur Entwicklung einer Hypersensitivität und seine Wechselwirkung mit dem ZNS erläutert. Außerdem wird mit dem Patienten besprochen, welche Auslöser und Verstärker auf die Schmerzverarbeitung einwirken. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Erarbeitung realistischer Therapieziele.

Kognitive Techniken

Sie zielen darauf ab, die dysfunktionale Wahrnehmung körperlicher Empfindungen und ungünstige Krankheitskonzepte zu verändern. Die Kinder erlernen Bewältigungsstrategien zur Verringerung ihrer Schmerzen, Techniken wie die Selbstbeobachtung oder Ablenkungsverfahren.

Verhaltensmodifikation

Weitere Therapieelemente zielen direkt auf eine Veränderung des Verhaltens ab: Die betroffenen Patienten werden zu einem aktiven Verhalten einschließlich körperlicher Aktivitäten motiviert, auch während der Schmerzphasen. Das Einüben einfacher Entspannungstechniken kann hilfreich sein. Strategien zur Stressbewältigung und Problemlösung werden erarbeitet.

Es fördert die Motivation und die Erfolgsaussichten, wenn die Familien frühzeitig auf diese Behandlungsmöglichkeit hingewiesen werden. Die Therapien sind ursprünglich als strukturierte Programme entwickelt und evaluiert worden. Die praktische Erfahrung zeigt, dass die Umsetzung auch im Setting einer Sprechstunde gut funktionieren kann, sodass die genannten therapeutischen Elemente grundsätzlich auch in der kinder- und hausärztlichen Praxis, z. B. im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung, angeboten werden könnten. Eine Alternative hierzu ist der Aufbau einer guten Kooperation mit lokalen Therapeuten, die bereit sind, sich diesem Thema zu widmen [15].

Die Ernährung und Medikamente spielen in der Therapie chronischer Bauchschmerzen eine eher unbedeutende Rolle. Eine Wirksamkeit diätetischer Maßnahmen (z. B. erhöhte Zufuhr von Ballaststoffen, laktose- oder fruktosearme Ernährung) lässt sich anhand der Literatur nicht belegen. [21]. Für den Einsatz von Medikamenten in der Behandlung chronischer Bauchschmerzen lässt sich aus der derzeitigen Studienlage keine generelle Empfehlung ableiten [22]. Die medikamentösen Therapie-
optionen im Einzelfall sind bei den verschiedenen Formen funktioneller Bauchschmerzen (s. Tabelle 1: ROME-III-Kriterien) unterschiedlich:

  • Funktionelles Reizdarmsyndrom: Pfefferminzöl [23], Probiotika (Lactobacillus GG) [18], Macrogol (bei Obstipationsneigung) [3, 25]
  • Funktionelle Dyspepsie: Säuresuppression (v. a. Omeprazol) [7]
  • Abdominelle Migräne: Nach derzeitigem Stand sollte sich die medikamentöse Therapie der abdominellen Migräne an den allgemeinen Empfehlungen für die akute und prophylaktische Migränetherapie im Kindesalter orientieren [12].

Grundsätzlich sollte der Einsatz von Medikamenten nur zeitlich begrenzt und ergänzend zu einer psychosomatisch orientierten, multimodalen Schmerztherapie erfolgen.

Zusammenfassung

Bei der Therapie chronischer Bauchschmerzen sind die Motivation und aktive Mitarbeit des Patienten und seiner Familie erforderlich. Die Rolle des Hausarztes beschränkt sich nicht allein darauf, eine ohnehin unwahrscheinliche organische Ursache der Bauchschmerzen auszuschließen. Ein dualistisches Vorgehen, bei dem der Arzt die psychosozialen Aspekte ausklammert und die Patienten dann gegebenenfalls an einen Psychologen überweist, ist für alle Seiten unbefriedigend und führt nicht zum Ziel. Die spürbare Bereitschaft, den Patienten mit seinen Beschwerden ernst zu nehmen und sich für sein Problem als Ganzes zuständig zu fühlen, sollte ärztliche Aufgabe sein und ist die Grundlage für eine wirksame therapeutische Beziehung.


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Autor:

Dr. med. Thomas Berger

Vestische Kinder- und Jugendklinik Datteln – Universität Witten/Herdecke
45711 Datteln

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.