Wenn man fehlerhafte Blutzuckermesswerte vermeiden will, gilt es zwei Dinge zu beachten: erstens die Wahl des passenden Blutzuckermesssystems und zweitens die richtige Handhabung. Zusätzlich wird in diesem Beitrag die Bedeutung der Blutzuckermessung bei kontinuierlichen Gewebeglukosemesssystemen kurz dargestellt.

Kasuistik: Ein typischer Fehler
In einer Studie wurden die Auswirkungen von verschiedenen Mahlzeiten auf den Stoffwechsel bei Menschen mit Typ-1-Diabetes beobachtet. Hierfür waren häufige Blutzuckermessungen vor und nach der Mahlzeit erforderlich. Zur Vorbereitung setzte sich eine Probandin an einen Tisch (Blutzuckerwert 105 mg/dl) und bereitete ihre Mahlzeit mundgerecht zu, mit Belegen des Brotes und Aufschneiden von Obst. Beim anschließenden Blutzuckermessen betrug der 1. Blutzuckerwert 418 mg/dl, der 2. Blutzuckerwert nach Abwischen des Fingers 159 mg/dl. Nach dem Händewaschen war der Wert wie zuvor: 105 mg/dl (Abb. 1).

In der Studie war dieser Fehler nicht sicherheitsrelevant, da der kurz zuvor gemessene Wert bereits eine gute Stoffwechsellage zeigte. Im realen Leben wäre der Blutzuckerwert von 418 mg/dl vielleicht der einzige Wert vor dem Frühstück gewesen und daher mit Korrekturinsulin behandelt worden. Dadurch hätte eine schwere Hypoglykämie ausgelöst werden können.

Die Blutzuckermessung für Patienten entwickelte sich in den letzten Jahrzehnten des vorigen Jahrhunderts und löste die Harnzuckermessung nach und nach ab. Der Patient hat nun eine praktikable Möglichkeit, seinen Stoffwechsel selbstständig zu überwachen.

Moderne Geräte sind alle auf Plasmawerte kalibriert, die ca. 11 % höher sind als die früher verwendeten Vollblutwerte. Die Grenzwerte zur Diagnostik des Diabetes mellitus wurden daher entsprechend geändert [21]. Neue Entwicklungen zeigen sich besonders in den Zusatzfunktionen (integrierter Bolusrechner, HbA1c-Schätzung, Verknüpfung mit dem PC oder Smartphone). Auch die Verbreitung des Smartphones sorgt für neue Entwicklungen (Einsatz von Apps zur Darstellung des Blutzuckerverlaufes oder als Tagebuch, Einsatz des Smartphones als Messgerät durch ein kleines Zusatztool …).

1. Das passende Blutzuckermesssystem (BZMS)

Es gibt eine Vielzahl an Designs und Zusatzfunktionen, sodass jeder sein optimal passendes Gerät finden sollte (ausreichend großes Display, einfache oder, falls gewünscht, komplexe Funktionen, einfache Handhabung). Entscheidend ist jedoch auch die Messqualität.

Messgenauigkeit von BZMS

BZMS durchlaufen eine Reihe von Untersuchungen, bevor sie ein CE-Zeichen erhalten. Die Untersuchungen sind von der Norm EN ISO 15197:2015 vorgegeben [1]. Zum Erfüllen der Vorgaben zur Genauigkeit müssen mindestens 95 % der Glukosemesswerte von 100 verschiedenen Personen in Bezug auf die Ergebnisse der Labormethode bei Glukosekonzentrationen <100 mg/dl innerhalb ±15 mg/dl und bei Glukosekonzentrationen ≥100 mg/dl innerhalb ±15 % liegen.

Verantwortlich für diese Zulassungstests ist der Hersteller, eine unabhängige Kontrolle der Qualität der Marktware ist nicht vorgesehen [16]. So zeigte eine Zusammenfassung von 9 Publikationen mit unabhängigen Testungen von jeweils mehreren BZMS, dass nur 53 % der getesteten Teststreifenchargen die Vorgaben zur Systemgenauigkeit der ISO 15197:2015 erfüllten (Abb. 2). BZMS aus anderen Quellen (Discounter, Drogeriemärkte) zeigten in einer unabhängigen Testung zum Teil deutliche Mängel in der Messgenauigkeit
[5, 6].

Blutprobe

Verwendet wird in der Regel ein frischer Bluttropfen aus der Fingerbeere (Kapillarblut). Einige Systeme können auch mit venösem oder arteriellem Blut im professionellen Rahmen verwendet werden. Arterialisiertes kapilläres Blut z. B. aus dem Ohrläppchen ist dabei arteriellem Blut gleichzusetzen. Für welche Blutproben ein System zugelassen ist, steht in der Bedienungsanleitung des Blutzuckermesssystems und sollte unbedingt beachtet werden. Der unterschiedliche Sauerstoffpartialdruck kann die angezeigten Werte verfälschen [7]. Auch Patienten mit Sauerstofftherapie sollten Blutzuckermesssysteme mit Vorsicht verwenden. Entsprechende Warnungen bzw. Ausschlüsse sind ebenfalls in der Bedienungsanleitung oder der Teststreifenpackungsbeilage zu finden.

Störsubstanzen

Die Angaben zu Störsubstanzen in der Bedienungsanleitung oder der Teststreifenpackungsbeilage sollte man ebenfalls überprüfen. Diese können den Messwert verändern. Es handelt sich dabei häufig um körpereigene Substanzen (z. B. Harnsäure, Cholesterin). Aber auch Medikamente wie Schmerzmittel (z. B. Paracetamol, Ibuprofen) oder Medikamente für spezielle Therapien wie L-Dopa können bei BZMS den Messwert beeinflussen [20].

Hämatokrit

Ein Hämatokritwert außerhalb der Norm kann ebenfalls einen Einfluss auf das Messergebnis haben [26]. Der zugelassene Bereich ist für jedes Gerät angegeben. Klinisch und messwertrelevante Änderungen des Hämatokrits finden sich im Alltag z. B. nach Operationen oder bei chronischen Erkrankungen.

Einfluss der Höhe

Auch für Freizeit- und Profisportler, die in größere Höhen gehen (z. B. Bergsteiger, Skifahrer), lohnt sich der Blick in die Unterlagen des Messsystems, hier ist in der Regel eine Maximalhöhe angegeben, in der das Blutzuckermesssystem angewendet werden kann [10].

Temperatur

Blutzuckermesssysteme sollten bei Raumtemperatur verwendet werden. Auch hierzu sind die Anwendungsbedingungen im Handbuch oder der Teststreifenpackungsbeilage zu prüfen. So werden ein Gerät und Teststreifen, die im Sommer im aufgeheizten Auto lagen, oder das System, das im Winter in der äußeren Jackentasche beim Spaziergang mitgeführt wurde, in der Regel keinen zuverlässigen Messwert erzeugen [24]. Hier ist es günstiger, z. B. eine Innentasche oder einen Temperaturschutz zu verwenden. Ist das Gerät überhitzt oder ausgekühlt, sollte man dem System vor der Messung einige Minuten Zeit geben, sich wieder an Raumtemperatur anzupassen.

Qualitätskontrollen

Für BZMS kann man auf die systemeigene Kontrolllösung zurückgreifen [18]. Diese stellt die einzige Möglichkeit für den Anwender dar, die Messqualität zu prüfen. Eine Kontrollmessung ist empfehlenswert bei ungewöhnlichen Messwerten oder wenn das Gerät zu Boden gefallen ist. Auch sollte jede neu angebrochene Teststreifendose vor Verwendung überprüft werden.

2. Die richtige Handhabung

Material

Obwohl viele BZMS intuitiv bedient werden können, sollte die Bedienungsanleitung gelesen werden und der Messablauf geübt werden. Wichtig sind die Lagerungsbedingungen und die Bedingungen für die Messung selbst (Temperatur, Luftfeuchtigkeit, Lichtempfindlichkeit der Teststreifen, Höhe, Sonstiges wie elektromagnetische Felder) [3]. Die Teststreifenverpackung schützt die Teststreifen vor Feuchtigkeit (die Dosen enthalten z. B. häufig ein Trocknungsmittel im Deckel) und Licht. Teststreifen sollten daher immer bis kurz vor der Messung in der verschlossenen Verpackung/Dose verbleiben.

Beachten muss man auch die Haltbarkeit der Teststreifen. Nach Überschreiten der Haltbarkeitsdauer kommt es zum Abbau von Enzymen und weiteren Komponenten auf dem Teststreifen, abgelaufene Teststreifen können daher zu Fehlmessungen führen. Wenn ein Code angezeigt wird, ist die Korrektheit zu prüfen.

Vorbereitung und Messung

Die Hände sollten gewaschen sein, alternativ kommt das Abwischen des ersten Bluttropfens und die Verwendung des zweiten Tropfens in Betracht (vgl. Kasuistik) [19].

Das BZMS muss vor dem Fingerstich messbereit sein, damit ein rasches Auftragen des Blutes auf das Testfeld möglich ist. Ein Bluttropfen sollte nur kurz auf dem Finger stehen, da sich das Messergebnis möglicherweise verändert (Gerinnungsprozesse, Verdunstung, Anreicherung mit Sauerstoff). Dieser Fehler kann zu zusätzlichen Abweichungen von ca. 5 % innerhalb von 25 Sekunden führen [15]. Wenn es doch passiert, dass der Bluttropfen bereits gebildet wurde, obwohl das BZMS noch nicht messbereit war, sollte er abgewischt und neu gebildet werden.

Das Testfeld muss vollständig gefüllt sein.

Der Fingerstich

Einstiche sollten nur an den Seiten der Fingerbeere erfolgen, nicht an der Spitze und nicht in Daumen oder Zeigefinger (Abb. 3). Zu empfehlen ist das Wechseln der Einstichfinger und der Hand, soweit von der manuellen Geschicklichkeit möglich, damit sich die Finger entsprechend erholen können [9]. Viele Patienten haben Vernarbungen auch an den Fingerspitzen. Damit ist bei einer Retinopathie das Erlernen der Brailleschrift nicht mehr möglich.

Nur wenige Patienten wechseln nach jedem Stich die Lanzette, obwohl es sich um Einmalartikel handelt [25]. Sprechen Sie mit Ihren Patienten auch über die korrekte Handhabung der Stechhilfe: Stechtiefe so gering wie möglich für einen ausreichenden Bluttropfen einstellen. Mit der niedrigsten Einstichtiefe beginnen.

Kontinuierliche Gewebeglukosemessung

Verschiedene Systeme zur kontinuierlichen Gewebeglukosemessung (CGM) sind auf den Markt gekommen und werden zunehmend Teil der Diabetestherapie. Im Gegensatz zur Blutglukosemessung zeigen die CGM-Systeme eine Zeitverzögerung bei Glukoseanstieg oder -abfall. Bei stabilem Blutzucker sollte die Anzeige vergleichbar sein. Die Zeitverzögerung entsteht zum einen durch das System selbst (technische Zeitverzögerung bis zur Anzeige eines Messwertes) und zum anderen physiologisch. Das Gewebe zeigt einen verspäteten Anstieg der Glukose nach Mahlzeiten sowie auch nach Glukosezufuhr bei Hypoglykämien. Die zeitlichen Abweichungen betragen 8 – 22 Minuten [2, 23].

CGM-Systeme werden mit Blutzuckerwerten kalibriert. Hierbei kommt es auf die Bestimmung eines möglichst genauen Blutzuckerwertes an. Kalibrationen sollten nur während einer stabilen Stoffwechsellage erfolgen.

Die Genauigkeit eines CGM-Systems reicht nicht an die Genauigkeit eines guten Blutzuckermessgerätes heran [11]. Jedoch bieten die Systeme eine Vielzahl an Zusatzinformationen (Trends, nächtliche Werte, Alarme). Bei unklaren oder unplausiblen Werten (z. B. Hyposymptome bei Normalwert in der Anzeige) sollte eine Blutzuckermessung erfolgen.

Das Flash Glukose Monitorin System bietet einen Wert nach Bedarf und Trendpfeile, jedoch keine Alarme. Dieses System sollte, obwohl es nicht kalibriert werden muss, ebenso durch Blutzuckermessungen überprüft werden.

Fazit für die Praxis
Das Wichtigste zur Messung kurz zusammengestellt:
  • Bedienungsanleitung kennen.
  • Material sachgerecht lagern und anwenden (Luftfeuchtigkeit, Temperatur, geografische Höhe).
  • Material zur Messung vorbereiten (Stechhilfe, Blutzuckermessgerät, Teststreifen (Haltbarkeit und Unversehrtheit prüfen), ggf. Tagebuch).
  • Hände waschen und gut abtrocknen (alternativ zweiten Bluttropfen verwenden), eine Desinfektion ist nicht nötig.
  • Stich seitlich in die Fingerbeere (mit neuer Lanzette), Bildung des Bluttropfens durch leichtes Drücken unterstützen.
  • Rascher Blutauftrag: Blut einsaugen lassen, Teststreifen nicht auf den Finger drücken.
  • Das Testfeld vollständig befüllen.
  • Messwert dokumentieren.
  • Und: Misstrauisch bleiben, wenn Befinden und Blutzuckerwert nicht zusammenpassen.


→Literatur
1. In vitro diagnostic test systems - Requirements for blood-glucose monitoring systems for self-testing in managing diabetes mellitus (ISO 15197:2013 / EN ISO 15197:2015)
2. Bailey T, Zisser H, Chang A (2009) New features and performance of a next-generation SEVEN-day continuous glucose monitoring system with short lag time. Diabetes Technology & Therapeutics 11:749-755
3. Bamberg R, Schulman K, MacKenzie M et al. (2005) Effect of adverse storage conditions on performance of glucometer test strips. Clin Lab Sci 18:203-209
4. Baumstark A, Jendrike N, Pleus S et al. (2017) Evaluation of Accuracy of Six Blood Glucose Monitoring Systems and Modeling of Possibly Related Insulin Dosing Errors. Diabetes Technol Ther 19:580-588
5. Baumstark A, Jendrike N, Pleus S et al. (2016) Messgenauigkeit eines im Supermarkt erworbenen Blutzuckermesssystems. Deutscher Diabetes Kongress 2016 Berlin
6. Baumstark A, Jendrike N, Pleus S et al. (2017) Messgenauigkeit zweier über Drogeriemärkte vertriebener Blutzuckermesssysteme. Deutscher Diabetes Kongress 2017 Hamburg
7. Baumstark A, Schmid C, Pleus S et al. (2013) Influence of partial pressure of oxygen in blood samples on measurement performance in glucose-oxidase-based systems for self-monitoring of blood glucose. J Diabetes Sci Technol 7:1513-1521
8. Brazg RL, Klaff LJ, Parkin CG (2013) Performance variability of seven commonly used self-monitoring of blood glucose systems: clinical considerations for patients and providers. Journal of Diabetes Science and Technology 7:144-152
9. VDBD (2014) Leitfaden zur Blutzucker-Selbstkontrolle in Beratung und Therapie.
10. Fink KS, Christensen DB, Ellsworth A (2002) Effect of high altitude on blood glucose meter performance. Diabetes Technology & Therapeutics 4:627-635
11. Freckmann G (2017) Messgenauigkeit von Glukosemessgeräten - Heute kein Thema mehr? Diabetes Congress-Report 6:16-20
12. Freckmann G, Baumstark A, Schmid C et al. (2014) Evaluation of 12 blood glucose monitoring systems for self-testing: system accuracy and measurement reproducibility. Diabetes Technol Ther 16:113-122
13. Freckmann G, Baumstark A, Zschornack E et al. (2012) Evaluation of the system accuracy of 34 blood glucose monitoring systems according to EN ISO 15197. ADA, Philadelphia, PA, USA, Poster LB29, June 8-12
14. Freckmann G, Link M, Schmid C et al. (2015) System Accuracy Evaluation of Different Blood Glucose Monitoring Systems Following ISO 15197:2013 by Using Two Different Comparison Methods. Diabetes Technology & Therapeutics 17:635-648
15. Freckmann G, Pleus S, Baumstark A et al. (2014) Self-monitoring of blood glucose: impact of a time delay between capillary blood sampling and glucose measurement. J Diabetes Sci Technol 8:1239-1240
16. Freckmann G, Pleus S, Heinemann L et al. (2016) Regulatorische Defizite bei Medizinprodukten. Der Diabetologe 12:558-565
17. Hasslacher C, Kulozik F, Platten I (2014) Analytical Performance of Glucose Monitoring Systems at Different Blood Glucose Ranges and Analysis of Outliers in a Clinical Setting. Journal of Diabetes Science and Technology 8:466-472
18. Heinemann L (2015) Control Solutions for Blood Glucose Meters: A Neglected Opportunity for Reliable Measurements? Journal of Diabetes Science and Technology 9:723-724
19. Hortensius J, Slingerland RJ, Kleefstra N et al. (2011) Self-monitoring of blood glucose: the use of the first or the second drop of blood. Diabetes Care 34:556-560
20. Koschinsky T (2011) Genauigkeit der Blutzuckermessung-aktuelle Anforderungen und Interferenzen. Diabetologie 6:43-47
21. Koschinsky T, Junker R, Luppa PB et al. (2009) Verbesserung der Therapiesicherheit durch eine einheitliche Kalibration von POCT-Glukose-Messgeräten auf Plasma. J Lab Med 33:349-352
22. Link M, Schmid C, Pleus S et al. (2015) System Accuracy Evaluation of Four Systems for Self-Monitoring of Blood Glucose Following ISO 15197 Using a Glucose Oxidase and a Hexokinase-Based Comparison Method. J Diabetes Sci Technol 9:1041-1050
23. Mazze RS, Strock E, Stout P et al. (2007) A Novel Methodology to Evaluate Continuous Glucose Monitoring Accuracy and Clinical Representation of Glucose Exposure and Variability. Diabetes 56:A107-A107
24. Nerhus K, Rustad P, Sandberg S (2011) Effect of ambient temperature on analytical performance of self-monitoring blood glucose systems. Diabetes Technology & Therapeutics 13:883-892
25. Schwarz PEH, Dominguez OL, Neumann A (2009) Blutzuckerselbstkontrolle Komplikationen bei Mehrfachbenutzung steriler Einmallanzetten. Diabetes aktuell 7:3-6
26. Solnica B, Skupien J, Kusnierz-Cabala B et al. (2012) The effect of hematocrit on the results of measurements using glucose meters based on different techniques. Clin Chem Lab Med 50:361-365
27. Yu-Fei W, Wei-Ping J, Ming-Hsun W et al. (2017) Accuracy Evaluation of 19 Blood Glucose Monitoring Systems Manufactured in the Asia-Pacific Region: A Multicenter Study. J Diabetes Sci Technol 11:953-965


Autor:

Dr. med. Nina Jendrike

Institut für Diabetes-Technologie,
Forschungs- und Entwicklungsgesellschaft mbH an der Universität Ulm
89081 Ulm

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert

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Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (11) Seite 36-40