Frage: Ein 21-jähriger gesunder Mann ohne chronische Erkrankungen geht für ein Jahr (ab Oktober) in ein FSJ in Kigali (Ruanda) mit sicher auch entsprechenden Reisen durch das Land. Neben den notwendigen Impfungen (u.a. Gelbfieber, Meningokokken, Tollwut, Hep A+B, Typhus) stellt sich die Frage der Malariaprophylaxe (neben konsequentem Schutz vor dem Stich): Atovaquon/Proguanil für ein Jahr? Oder Doxycyclin 100 (off-label) für ein Jahr? Oder vor, während und nach den Regenzeiten eine Prophylaxe, im Intervall keine?

Antwort: Wie bereits in der Frage erwähnt, ist die Basis jeder Malariaprophylaxe der konsequente Schutz vor Mückenstichen. Anopheles ist überwiegend in der Dämmerung und nachts aktiv. In Ruanda werden aber andere Erkrankungen wie zum Beispiel Dengue-Fieber auch von tagaktiven Insekten übertragen. Der Mückenschutz sollte deshalb rund um die Uhr durchgeführt werden.

Zum Schutz vor Mückenstichen sind die folgenden Maßnahmen während des gesamten Aufenthaltes sinnvoll:

  • Einreiben oder Einsprühen der Haut mit Repellenzien. Die beste Wirksamkeit hat DEET (N,N-Diethyl-m-toluamid) in einer Konzentration von 30% (z.B. Anti Brumm forte®) bis 50% (z.B. Nobite Hautspray®). Alternativ können Präparate mit Icaridin 20 – 30% (z.B. Anti Brumm classic, Autan® Tropical Pumpspray, Nobite Sensitive®) verwendet werden.
  • Imprägnieren der (möglichst hellen) Kleidung einschließlich der Socken mit Permethrin (z.B. Nobite Kleidung®). Dabei ist es ausreichend, die Außenseite der Kleidung einzusprühen. Einige Hersteller bieten dauerhaft imprägnierte Kleidung an.
  • Wenn möglich schlafen in mit Fliegengittern geschützten Räumen, die mit Klimaanlage ausgerüstet sind.
  • Falls das nicht möglich ist – z.B. bei den Reisen durch das Land –,schlafen unter einem mit Permethrin imprägnierten Moskitonetz.

In Ruanda besteht ganzjährig in allen Landesteilen einschließlich der Städte ein hohes Malariarisiko.

Bei guter medizinischer Versorgung (24 Stunden und an allen Wochentagen ambulante und stationäre Diagnostik und Behandlung kurzfristig verfügbar) empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (DTG) in Hochrisikogebieten für Erwachsene die kontinuierliche Einnahme von Medikamenten zur Malariaprophylaxe in den ersten drei Monaten nach der Ankunft und während der Hauptübertragungszeit (vor, während und nach den Regenzeiten).

Bei schlechter medizinischer Versorgung wird als Standardvorsorge die kontinuierliche medikamentöse Prophylaxe empfohlen. Dies wird von vielen Reisenden abgelehnt. Als Mindestvorsorge wird deshalb – auch bei schlechter medizinischer Versorgung – wie oben beschrieben die dauerhafte Einnahme über drei Monate nach Einreise, dann die Notfallselbstbehandlung empfohlen.

Zur Malariaprophylaxe kommen sowohl Atovaquon/Proguanil als auch Doxycyclin infrage.
Die Einnahme von Atovaquon/Proguanil ist nach Studienlage für sechs Monate und länger sicher.
Die Dosierung für Erwachsene beträgt 1 Tablette pro Tag (250/100 mg).

Doxycyclin ist zur Malariaprophylaxe nicht zugelassen, wird aber unter anderem von der WHO und der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und internationale Gesundheit (DTG) empfohlen. Die Dosierung beträgt 100 mg täglich. Wegen der fehlenden Zulassung muss eine Aufklärung über die "Off-Label"-Anwendung durchgeführt und dokumentiert werden. Ein Vorteil von Doxycyclin ist der geringe Preis.

Notfallbehandlung

Zur Notfallselbstbehandlung kann Atovaquon/Proguanil verwendet werden, die Dosierung für die Notfallselbstbehandlung ist für Erwachsene 4 Tabletten (1.000 mg/400 mg) an drei aufeinanderfolgenden Tagen. Bei guter medizinischer Versorgung ist eine Notfallselbstbehandlung nicht erforderlich.

Fazit

Zusammenfassend empfehle ich für den gesunden Reisenden in Ruanda eine medikamentöse Malariaprophylaxe in den ersten drei Monaten nach Ankunft, während der Regenzeit und bei Reisen im Land. In Ruanda dauert die "kleine Regenzeit" von Mitte September bis November, die große Regenzeit beinhaltet die Monate Februar bis Mai. Als Minimalvorsorge kann während der Regenzeit nur eine Notfallselbstbehandlung beziehungsweise die unverzügliche Vorstellung bei einerÄrzt:in erfolgen. Bei Reisen durch das Land mit Übernachtungen ist das Risiko höher als an dem Arbeitsort – in dieser Zeit sollte die Prophylaxe ebenfalls eingenommen werden.

Beim Auftreten von Fieber sollte sich der Reisende umgehend bei einer Ärzt:in oder in einem Krankenhaus vorstellen, unabhängig davon, ob aktuell eine Prophylaxe eingenommen wurde oder nicht.



Autor

Dr. Andreas Leischker

Lehrbeauftragter der Philipps-Universität Marburg
35037 Marburg



Erschienen in: doctors|today, 2022; 2 (9) Seite 49-50