Wann ist die PEG indiziert?

Die wachsenden Möglichkeiten der Medizin finden immer häufiger ihre Grenzen im zunehmenden Alter und der damit einhergehenden Gebrechlichkeit unserer Patienten. Nicht alles, was geht, ist auch sinnvoll. Gerade die Frage der Sondenernährung wird in der Bevölkerung zunehmend kritisch betrachtet. Vom Arzt darf sie nur angeboten werden, wenn auch eine Indikation besteht. Der folgende Artikel befasst sich mit diesem Aspekt der Sondenernährung im Alter.

Die künstliche Ernährung ist seit nunmehr vierzig Jahren fester Bestandteil der allgemeinen Krankenversorgung. Insbesondere die perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) hat seit ihrer Einführung Anfang der 80er Jahre einen Siegeszug gefeiert. Mittlerweile werden pro Jahr etwa 140 000 Sonden neu angelegt [1]. Zur künstlichen Ernährung im weiteren Sinne zählen die Supplementierung mittels Trinklösungen, enterale Sondenernährung (meist PEG) und die parenterale Ernährung. Ziele der künstlichen Ernährung sind:

• das Stillen von Hunger und Durst
• das Überbrücken von Zuständen fehlender oder nicht ausreichender Ernährung und
• die Verbesserung beziehungsweise das Erhalten von Lebensqualität [2].

Diese Ziele sollte sich der indikationsstellende Arzt vor Augen halten. Ist der Patient kooperativ und kann er seine Bedürfnisse äußern, können Absprachen getroffen werden und die Entscheidung stellt kein wesentliches Problem dar. Ist er vorübergehend nicht in der Lage zu kooperieren und ist die Nahrungszufuhr zum Erhalt der körperlichen Unversehrtheit oder zur Rekonvaleszenz erforderlich, muss die Ernährung aus medizinischer Indikation gesichert werden. Hat ein Mensch allerdings unwiderruflich die Fähigkeit verloren, an seiner Umwelt teilzunehmen, und kann keinerlei Bedürfnisse mehr äußern, wird der Einsatz der künstlichen Ernährung durchaus kontrovers diskutiert.

Zufuhr von Wasser

Von der künstlichen Ernährung abzugrenzen ist die Zufuhr von Wasser. Der menschliche Organismus ist in hohem Maße von einem ausreichenden Hydratationszustand abhängig und muss Wasser täglich zugeführt bekommen. Beim bewusstseinsklaren Menschen geht die Wasserrestriktion mit einem erheblichen Durstgefühl einher. Inwieweit Bewusstlose Durst erleiden, ist nicht bekannt. Ein in der Hospizbewegung akzeptierter Weg, bei sterbenskranken Patienten den Tod zu erleichtern, ist die sogenannte terminale Dehydratation, bei der man dem Sterbenden Flüssigkeit vorenthält. Veröffentlichte Erfahrungen deuten darauf hin, dass diese Methode bei indikationsgerechter Anwendung weiteres Leiden vermeidet und ein friedvolles Sterben ermöglicht [3]. Der Verzicht auf künstliche Flüssigkeitszufuhr in der Terminalphase einer Erkrankung erfordert jedoch eine bewusste Auseinandersetzung mit dem absehbaren baldigen Versterben durch alle an Therapie, Pflege und Begleitung Beteiligten.

Zufuhr von Nahrung

Im Gegensatz zur Versorgung mit Wasser ist die Deckung des Nährstoffbedarfs nicht täglich erforderlich. So kann die Zufuhr von Nahrung beim normal ernährten Menschen mit weniger schwer verlaufender Erkrankung für mehrere Tage unterbleiben bzw. es kann über längere Zeit eine nicht bedarfsdeckende Ernährung toleriert werden. Bei schwer kranken und/oder unterernährten Patienten muss die künstliche Ernährung hingegen unter Beachtung möglicher Komplikationen frühzeitig begonnen werden [4].

Alternativen der künstlichen Ernährung

Steht die Art der künstlichen Ernährung zur Disposition, so ist aus verschiedenen Erwägungen heraus grundsätzlich der „natürliche“ Weg zu bevorzugen. Das geduldige Füttern eines pflegebedürftigen Menschen ist ein Akt menschlicher Zuwendung und sollte nicht leichtfertig durch Sondenernährung ersetzt werden. Eine Erhebung in einem New Yorker Krankenhaus ergab, dass Pflegebedürftige nicht selten bereits künstlich ernährt wurden, obwohl sie eigentlich noch in der Lage gewesen wären, mit Hilfe selbst zu essen [5]. Bevor zum Beispiel ein ständiges Verschlucken oder eine Gewichtsabnahme bei pflegebedürftigen Menschen als Indikation für eine künstliche Ernährung akzeptiert wird, sollten die Umstände des Patienten geprüft werden: Werden etwa sedierende Mittel verabreicht, besteht eine Mundtrockenheit, bestehen Probleme mit dem Gebiss oder haben die Pfleger nicht genügend Zeit fürs Füttern? Erst wenn die mangelhafte Ernährung nach Behebung derartiger Probleme weiter besteht, sollte eine künstliche Ernährung erwogen werden [6].

Trinklösungen

Wenn Schluckakt und Verdauungstrakt intakt sind, die normale Ernährung aber nicht ausreicht, ist zunächst eine Supplementierung durch Trinklösungen angebracht. Sie enthalten alle wichtigen Nährstoffe in ausgewogener Konzentration und sind in verschiedenen Geschmacksrichtungen erhältlich. Die orale Aufnahme regt den Speichelfluss an und reinigt auf mechanischem Wege Mundhöhle, Rachen und Speiseröhre. Auf diese Weise beugt sie einer unangenehmen Mundtrockenheit und einem Pilzbefall vor. Außerdem erhalten die Patienten dadurch wichtige Nährstoffe, die in einer nach Appetit zusammengestellten konventionellen Ernährung in aller Regel nicht mehr enthalten sind [7].

Ältere Menschen haben ein besonders hohes Risiko für Mangelernährung. Mit Hilfe von Trinklösungen lässt sich bei älteren Menschen sehr effektiv die insgesamt eingenommene Nährstoffmenge steigern und der Ernährungszustand erhalten oder verbessern [6]. Dabei profitieren besonders mangelernährte Personen und ältere Menschen, die sich orthopädischen Operationen unterziehen müssen. Diese Patienten hatten in Studien eine geringere Rate an Komplikationen. Insbesondere proteinreiche Trinknahrungen können das Risiko des Auftretens von Druckgeschwüren verringern [8]. Manche Studien weisen sogar Auswirkungen auf die Überlebenszeit durch Versorgung älterer Menschen mit Trinknahrung nach [9].

Sondenernährung

Ist der Schluckakt gestört, etwa durch Lähmungen oder durch Tumoren in Mund, Rachen oder Speiseröhre, können Nährlösungen über eine Sonde in den Magen verabreicht werden. Handelt es sich um eine kurzfristige, vorübergehende Störung, kann die Ernährung über nasogastrale Sonden aus Polyurethan oder Silikon-Kautschuk erfolgen. Ist hingegen abzusehen, dass die Sondenernährung länger als drei bis vier Wochen fortgeführt werden muss, sollte zeitnah eine PEG angelegt werden. Bei alten Menschen mit neurologisch bedingter Schluckstörung scheint die frühzeitige Anlage einer PEG einen günstigen Effekt auf Ernährungszustand und Rehabilitationsfähigkeit zu haben [10].

Liegen keinerlei Störungen des Schluckaktes vor, ist eine sorgfältige Abwägung bei der Indikation zur PEG erforderlich. Im Vergleich zu Trinknahrung schneidet die Sondenernährung bei älteren Menschen in Studien nämlich nicht besser ab. Zwar kann Sonden­ernährung (und hier insbesondere die Ernährung über PEG) sehr effektiv die Nahrungszufuhr gewährleisten und auch den Ernährungszustand konservieren oder verbessern [9], doch lässt sich kein sicherer Effekt auf die Rehabilitationsfähigkeit, die Dauer von Krankenhausaufenthalten, die Lebensqualität oder die Überlebenszeit nachweisen [11]. Die enttäuschenden Daten für die Sondenernährung mögen darin begründet sein, dass bei alten Menschen die Entscheidung zum Handeln oft erst in einem sehr fortgeschrittenen Stadium einer Auszehrung getroffen wird, in der ein positiver Effekt einer künstlichen Ernährung nicht mehr zu erwarten ist. Auch hier gilt, dass eine frühzeitige Supplementierung durch Trinknahrung das erste Mittel sein muss. Ob eine Sondenernährung bei mangelernährten geriatrischen Patienten im Vergleich zur alleinigen Supplementierung durch Trinknahrung einen Vorteil hat, ist nicht bekannt.

Probleme

Bei demenzkranken Patienten führte eine künstliche Ernährung nicht in allen Studien zu einer Verbesserung des Ernährungszustands. Hinsichtlich der Verbesserung funktioneller Parameter konnte in keiner Studie ein Effekt beobachtet werden. Auch konnten bisherige Studien nicht zeigen, dass die Sonden­ernährung bei diesen Patienten die Sterblichkeit reduziert [12]. Autoren einer Metaanalyse kamen zu dem Schluss, dass die Nachteile einer PEG bei Patienten mit schwerer Demenz überwiegen [13]. So bleibt die Sondenernährung bei fortgeschrittener Demenz eine kritische Entscheidung, die abhängig von den mutmaßlichen Wertvorstellungen des Patienten gemacht werden sollte.

Auch rezidivierende Aspirationen sind entgegen landläufiger Meinung keine Indikation für eine PEG. Die Häufigkeit der schweren Aspiration bleibt nach Beginn der Ernährung über PEG in etwa gleich und wird bei allen PEG-Trägern zusammen mit 7,9 % pro Jahr angegeben [14]. Auch ist bei älteren Patienten mit Aspirationen in der Vorgeschichte das periinterventionelle Risiko der PEG-Anlage erhöht [15]. In einer Metaanalyse wurde die prozedurassoziierte Morbidität insgesamt auf 9,4 %, die Mortalität auf 0,53 % berechnet [16]. Insbesondere bei mangelernährten Patienten sind Probleme an der PEG-Durchtrittsstelle häufig. Bei Langzeitanwendung kommen Leckagen in 58 bis 78 % der Fälle vor, Wundinfektionen werden mit 5 bis 25 % angegeben [17].

Entscheidungsprozess

Aufgrund des Symbolgehalts der Ernährung ist der Entscheidungsprozess nicht selten geprägt durch ein hohes Maß an Emotionalität und Erwartungen, zumal der Akt der Nahrungsaufnahme mit Begriffen wie Zuwendung, Zusammensein und Solidarität besetzt ist. Der beratende Arzt sollte im Gespräch mit betreuenden Angehörigen verdeutlichen, dass zur symbolischen Bedeutung der Ernährung nicht nur das Geben von Speise und Trank gehört, sondern auch das Entgegennehmen durch denjenigen, dem sie gereicht wird [18]. Bei der Entscheidung über eine Sondenernährung muss also nach Abwägung von potenziellem Nutzen und möglichem Schaden die Autonomie des Patienten im Fokus stehen [19]. Aufgabe des Arztes sollte es demnach sein, die spezifischen Vorstellungen des Patienten über ein gutes und gelingendes Leben bestmöglich zu erforschen und seinen Willen nachdrücklich zu vertreten. Allein das Bewusstmachen der unterschiedlichen Motive der an der Diskussion beteiligten Personen kann den Entscheidungsprozess für oder gegen eine Sondenanlage beeinflussen [20].

Fazit

Ziele einer künstlichen Ernährung sind das Befriedigen von Grundbedürfnissen, das Überbrücken kritischer Zustände und die Sicherung von Lebensqualität. Alte Menschen können bei gezieltem Einsatz von Trinksupplementen profitieren, der Nutzen von Sonden ist demgegenüber allenfalls bei neurologisch bedingten Schluckstörungen belegt. Bei fortgeschrittener Demenz muss der Nutzen von Sondenernährung aus medizinischer Sicht kritisch betrachtet werden.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (17) Seite 24-26