Die Behandlung von Krebspatienten war immer eine besondere Herausforderung, die vielen neuen Möglichkeiten der letzten Jahre machen die Betreuung noch komplexer. Neben einer steigenden Anzahl wirksamer Medikamente stehen auch neue diagnostische Verfahren zur Verfügung. Diese schnelle Wissenszunahme schafft für die behandelnden Ärzte neue Herausforderungen und verlangt "kluge Entscheidungen". Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. (DGHO) hat auf Basis einer Online-Umfrage unter ihren Mitgliedern Empfehlungen zur Vermeidung von Über- und Unterversorgung in Diagnostik und Therapie von Blutkrebserkrankungen und soliden Tumoren erarbeitet.

Der ökonomische Druck in der Medizin nimmt stetig zu. Handlungsleitend für Ärzte sollte aber stets sein, welche diagnostischen und therapeutischen Verfahren dem Stand des Wissens entsprechen, für die Patienten wirklich nutzbringend sind, und nicht, welche Maßnahmen ökonomischen Maßgaben folgen, erklärt Prof. Dr. med. Michael Hallek, Vorsitzender der DGHO. Alle diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen müssten daraufhin überprüft werden, ob sie zu häufig durchgeführt werden, obwohl ihr Nutzen nicht nachgewiesen ist. Außerdem müssten Maßnahmen identifiziert werden, die trotz nachweisbarem Nutzen zu selten durchgeführt werden.

Die "Klug entscheiden"-Empfehlungen ("Negativ-Empfehlungen zur Vermeidung von Überversorgung / "Positiv-Empfehlungen" zur Vermeidung von Unterversorgung) hat Prof. Dr. med. Stefan W. Krause für die DGHO nun im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht. Wir geben sie leicht gekürzt wieder.

Positiv-Empfehlungen

  1. Patienten mit malignen Erkrankungen in palliativer Therapiesituation sollen Zugang zu einer spezifischen palliativmedizinischen Versorgung haben, wenn diese benötigt wird. Der Kontakt mit der Palliativmedizin soll rechtzeitig hergestellt werden, gegebenenfalls auch parallel zur tumorspezifischen Therapie.

    Trotz aller medizinischen Fortschritte verstirbt etwa die Hälfte der Krebspatienten an den Folgen ihrer Erkrankung. In der letzten Lebensphase stehen die Linderung von Beschwerden und das subjektive Wohlbefinden ganz im Vordergrund der Therapie. Für viele Patienten können diese Ziele besser erreicht werden, wenn ein spezialisiertes Palliativteam in der ambulanten oder stationären Versorgung an der Behandlung beteiligt wird. Eine palliativmedizinische Mitbetreuung bedeutet dabei nicht regelhaft den Verzicht auf eine antineoplastische Tumortherapie.

  2. Bei Patienten mit malignen Erkrankungen soll der Bedarf für eine psychoonkologische Mitbetreuung evaluiert und gegebenenfalls eine solche Mitbetreuung in die Wege geleitet werden.

    Eine allgemeine hohe psychische Belastung (Distress), Ängste und Depressivität treten bei einem großen Teil der Krebspatienten auf, in einem niedrigeren Prozentsatz findet man psychische Störungen, die die Kriterien einer Nebendiagnose gemäß ICD-10/DSM-IV erfüllen. Die Erfassung der psychosozialen Belastung und der individuellen psychoonkologischen Behandlungsbedürftigkeit sollte frühzeitig und dann wiederholt im Krankheitsverlauf erfolgen. Ergänzend sollte bei entsprechenden Diagnosen eine Psychopharmakotherapie erfolgen. Die Wirksamkeit dieser Maßnahmen im Hinblick auf die Verbesserung der Lebensqualität der Patienten ist nachgewiesen.

  3. Tumorschmerzen sollen konsequent nach dem WHO-Stufenschema behandelt werden. Hierzu gehören Schmerzanamnese, individuell titrierte Dauertherapie, Bedarfsmedikation sowie die Behandlung Morphin-induzierter Nebenwirkungen.

    Alle Ärzte, die mit der Versorgung onkologischer Patienten befasst sind, sollten die entsprechenden schmerztherapeutischen Kenntnisse erwerben und in der täglichen Praxis konsequent anwenden. Hierzu gehört der Umgang mit Betäubungsmittelrezepten und den entsprechenden Regularien. Für Patienten, bei denen eine ausreichende Symptomkontrolle mit dem WHO-Stufenschema nicht gelingt, sollte ein spezialisierter Schmerztherapeut oder Palliativmediziner zugezogen werden.

  4. Die Chancen und Risiken der Therapie müssen dem Patienten verständlich gemacht werden. Die Therapiestrategie soll unter Berücksichtigung der individuellen Präferenzen festgelegt werden.

    Dem Patienten sollten der mögliche Nutzen und der mögliche Schaden der Therapieoptionen realistisch vermittelt werden.

  5. Eine molekulare Tumordiagnostik soll bei allen Patienten durchgeführt werden, bei denen diese eine relevante therapeutische Konsequenz hat.

    In den letzten Jahren wurden einige Erkrankungen oder Subgruppen von Erkrankungen definiert, bei denen aufgrund molekularer Veränderungen spezifisch wirksame Medikamente eingesetzt werden können. Wenn für solche molekularen Untersuchungen gezeigt werden konnte, dass sich daraus patientenrelevante therapeutische Konsequenzen ergeben, sind die entsprechenden Untersuchungen auch in der klinischen Routine einzusetzen, um dem Patienten eine möglichst effektive Therapie anzubieten.



Negativ-Empfehlungen

  1. Computertomographische (CT) Untersuchungen und/oder Positronenemissionstomographien (PET) bei Patienten mit aggressivem Lymphom und Hodgkin-Lymphom ohne Symptome sollen in der Nachsorge nach Therapieende nicht routinemäßig durchgeführt werden. Routine-CT sind verzichtbar bei asymptomatischen Patienten mit CLL.

    Diese Untersuchungen sind mit einem (geringen) kumulativen Risiko verbunden, selbst maligne Erkrankungen auszulösen. Sie bergen gleichzeitig das Risiko, irrelevante Zufallsbefunde zu detektieren, deren weitere Abklärung die Patienten beeinträchtigen kann. Diese Untersuchungen sollten deshalb nur dann eingesetzt werden, wenn sich aus den Befunden voraussichtlich eine therapeutische Konsequenz ergibt.

  2. Eine spezifische Therapie bei Patienten mit soliden Tumoren soll nicht durchgeführt werden, wenn alle der folgenden Kriterien vorliegen: a) schlechter Allgemeinzustand, b) kein Ansprechen bei vorherigen evidenzbasierten Tumortherapien, c) keine harte Evidenz, die den klinischen Nutzen weiterer Tumortherapie unterstützt.

    In einer solchen Situation ist mit großer Sicherheit zu erwarten, dass Patienten objektiv nicht von einer weiteren systemischen Tumortherapie profitieren werden. Trotzdem wird oft gegen diese Regel verstoßen, weil Patient und/oder Arzt unrealistische Hoffnungen in eine weitere Tumortherapie legen. Dies führt dazu, dass ein erheblicher Anteil an Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung bis kurz vor dem Lebensende mit Chemotherapie behandelt wird, obwohl sich dadurch die Lebenserwartung nicht verbessern lässt und die Lebensqualität aufgrund der Nebenwirkungen verschlechtert werden kann. In dieser Situation sollte der Wechsel zu einer symptomorientierten Versorgung vollzogen werden. Dieser Perspektivwechsel kann für Ärzte und Patienten eine große Herausforderung darstellen und erfordert Zeit für die notwendigen Gespräche.

  3. Eine antiemetische Behandlung unter Einschluss von NK1-Rezeptor-Antagonisten, welche für hochemetogene Chemotherapie einschließlich Carboplatin vorgesehen ist, soll unterlassen werden bei Patienten, welche eine Chemotherapie mit niedrigem oder moderatem Risiko für Übelkeit und Erbrechen erhalten.

  4. Eine gezielte Tumortherapie (Targeted Therapy) soll nur gegeben werden, wenn die Tumorzellen des Patienten den spezifischen Biomarker aufweisen, der ein Ansprechen auf diese Substanz mit hoher Wahrscheinlichkeit erwarten lässt. Ohne entsprechend vorangestellte molekulare Diagnostik sollen solche Therapien daher nicht eingesetzt werden.

  5. Auf die Anwendung von G-CSF im Kontext einer Chemotherapie-induzierten Neutropenie soll in Situationen ohne belegten klinischen Nutzen verzichtet werden. Dies gilt insbesondere bei manifester Neutropenie (außer bei Infekt mit zusätzlichen Risikofaktoren) und prophylaktisch bei niedrigem Risiko einer febrilen Neutropenie (< 20 %).

    G-CSF und Derivate können die Neutropenie-Phase nach Chemotherapie verkürzen, verursachen aber spezifische Nebenwirkungen (insbesondere Knochenschmerzen) und Kosten. Sie sollten deshalb nur zum Einsatz kommen, wenn ein klinisch relevanter Nutzen belegt ist. Es gibt keine Belege dafür, dass die Gabe von G-CSF bei bereits manifester Neutropenie ohne Infekt einen klinischen Nutzen erbringt.


Fazit

In der Zusammenschau lassen sich die von der DGHO vorgelegten Empfehlungen als ein Votum für die "sprechende Medizin" und für einen bewussten und evidenzbasierten Umgang mit "technischen" Maßnahmen interpretieren. Die Auswahl und Gewichtung der Empfehlungen beruht zum großen Teil auf der subjektiven Erfahrung der Autoren und der DGHO-Mitglieder.


Literatur
Referiert aus Deutsches Ärzteblatt 38/2016, 1650–1653


Dr. Ingolf Dürr