Frage: Ich habe einen Tumorschmerzpatienten, der bisher mit der Höchstdosis Tilidin gut eingestellt war. Dies scheint in letzter Zeit zur Schmerzkontrolle nicht mehr ausreichend zu sein: Wie gehe ich praktisch vor bei der Umstellung auf Analgetika der WHO-Stufe III? Was verordne ich dabei gegen Durchbruchschmerzen und welche Dosierung sollte ich hier wählen? Falls der Analgetikabedarf größer wird: Wie steigere ich die Medikation? Sollte eine orale Therapie nicht mehr möglich sein: Wie berechne ich die Dosierung bei der Umstellung auf transdermale Medikation? Welche Umrechnungsfaktoren muss ich berücksichtigen, wenn ich beispielsweise von Morphium auf ein anderes Medikament wechsle?

Antwort:

Zur Optimierung einer schmerztherapeutischen Behandlung sollte ein Opioid der WHO-Stufe II auf ein höher potentes Opioid der Stufe III umgestellt werden. Zur Umrechnung der Dosierungen nutzt man am besten eine Dosis-Äquivalenztabelle (vgl. Tabelle). Die Tageshöchstdosis von Tilidin liegt bei 600 mg. In der Tabelle sind auch die äquivalenten Tagesdosen der anderen Opioide zu finden. Entscheidet man sich etwa für einen Wechsel auf Oxycodon, dann entsprechen 600 mg Tilidin p.o. täglich einer Dosis von 60 mg Oxycodon p.o. am Tag.

Bei dieser Umrechnung sind laut Literatur 30 – 50 % der angegebenen Tagesdosis abzuziehen, um einer eventuellen Überdosierung vorzubeugen. Bei verstärkter Schmerzsymptomatik des Patienten kann der im Umgang mit Opioiden geübte Arzt jedoch auf eine solche Reduktion der Tagesdosis gegebenenfalls verzichten.

Entscheidet er sich also bewusst für einen Verzicht der 30- bis 50-prozentigen Reduktion bei dem genannten Fall und belässt die Tagesdosis bei 60 mg Oxycodon, wird diese entsprechend einer zwölfstündigen Wirkdauer der gängigen retardierten Präparate auf eine Gabe von zweimal 30 mg Oxycodon retard am Tag aufgeteilt.

Neben der Basistherapie mit retardierten Opioiden sollte der Arzt dem Patienten zur Behandlung von Durchbruchschmerzen kurzwirksame Opioide geben. Dazu wird in der Regel der gleiche Wirkstoff verordnet und eine Dosierung von einem Sechstel der Tagesdosis der Basistherapie gewählt. Bei der im Beispiel genannten Basistherapie mit zweimal 30 mg Oxycodon retard ergibt sich eine Dosierung von 10 mg kurzwirksamem, nicht retardiertem Oxycodon. Entsprechend dessen (kurzer) Wirkdauer kann das nicht retardierte Oxycodon bei Bedarf alle vier bis sechs Stunden eingenommen werden.

Bekommt der Patient wegen eines deutlich gesteigerten Bedarfs mehr als zwei- bis dreimal am Tag kurzwirksame Opioide zusätzlich zur retardierten Opioidmedikation, sollte die Basistherapie entsprechend erhöht werden. Nimmt der Patient beispielsweise regelmäßig viermal 10 mg kurzwirksames Oxycodon zusätzlich zu dem retardierten (2 x 30 mg) am Tag, um eine für ihn adäquate Schmerzlinderung zu erfahren, hat er einen Tagesbedarf von zweimal 30 mg plus viermal 10 mg – also 100 mg Oxycodon. Eine Umstellung auf die transdermale Applikation eines Opioids kann der Arzt ebenfalls mit Hilfe der Umrechnungstabelle vornehmen.

Bei der Verwendung eines Fentanyl-Pflasters zur Basistherapie sind bezüglich der Behandlung von Durchbruchschmerzen die Indikation und die Voraussetzungen für eine Verordnung von kurzwirksamem Fentanyl zu prüfen (vgl. Infobox). Sofern diese erfüllt sind, sollte dafür eine individuelle Dosistitration erfolgen [1]. Alternativ wird bei einer Basistherapie mittels Fentanyl-Pflaster regelhaft auch kurzwirksames Morphin in oraler oder subkutaner Applikationsform zur adäquaten Therapie von Durchbruchschmerzen eingesetzt.

Infobox: Voraussetzungen für die Gabe von kurzwirksamem Fentanyl
  • Patient mit Tumorerkrankung
  • mindestens 18 Jahre alt
  • mit bestehender Opioid-Basistherapie
  • und einer Dosis(äquivalenz) von mindestens 60 mg Morphin p.o. täglich (bzw. 25 µg/h Fentanyl transdermal/30 mg Oxycodon p.o./8 mg Hydromorphon p.o.)

In Einstellungs- oder Umstellungsphasen muss der Patient engmaschig begleitet werden. Eventuell auftretende, unerwünschte Arzneimittelwirkungen sollte der Arzt konsequent (gegebenenfalls auch prophylaktisch) therapieren und vor allem auf die begleitende Verordnung von Laxantien zur Obstipationsprophylaxe achten.


Literatur
1) Keßler J, Bardenheuer HJ (2011) Tumordurchbruchschmerz – Indikation für schnell wirksame Opioide. Anaesthesist 60: 674–682



Autor:

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Dr. med. Marcus J. P. Geist (Foto), Prof. Dr. med. Hubert J. Bardenheuer

Überregionales Zentrum für Schmerztherapie und Palliativmedizin
Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Heidelberg
69120 Heidelberg