Komplementäre und alternative Medizin wird von vielen Krebspatienten genutzt. Übersichtsarbeiten gehen von einer Nutzerrate von ca. 50 % für die deutschsprachigen Länder aus. Detailliertere Befragungen von Patienten zeigen jedoch, dass die Nutzerrate teilweise wesentlich höher ist und insbesondere in Deutschland höher als im übrigen Europa. So nutzen 90 % der Mammakarzinompatientinnen, 50 % der Darmkrebspatienten und 42 % der Lungenkrebspatienten komplementäre Medizin [2]. Wie geht der Hausarzt mit diesem großen Interesse um und wie kann er seine Patienten evidenzbasiert beraten?

Kasuistik
Ein 56-jähriger Patient erhält nach Operation eines Kolonkarzinoms im Stadium UICC III leitliniengerecht eine adjuvante Chemotherapie mit der Kombination aus 5-FU, Folinsäure und Oxaliplatin. In den ersten Zyklen ist die Verträglichkeit gut, während der Infusion im 6. Zyklus kommt es zu einer Überempfindlichkeitsreaktion auf Oxaliplatin mit leichtem Unwohlsein und Schwindel, nach Applikation von Dexamethason sind die Symptome rückläufig, so dass die Infusion fortgesetzt werden kann.

In den folgenden Zyklen erhält der Patient regelmäßig eine Prämedikation mit Dexamethason, zwei weitere Zyklen erfolgen ohne Probleme. Im 8. Zyklus entwickelt der Patient eine massive Dyspnoe während der Oxaliplatin-Infusion. Erst auf hochdosierte Kortikoidgabe ist die Symptomatik rückläufig.

Der Patient berichtet, dass er bereits seit Beginn der Chemotherapie regelmäßig von seiner Hausärztin Mistel bekomme. Diese habe ihm jetzt geraten, die Dosis erheblich zu erhöhen. Die letzte Mistelinjektion hat unmittelbar vor der Chemotherapie stattgefunden. Die Untersuchung des Patienten zeigt eine flammende Rötung im gesamten vorderen Abdomen.

Trotz ausführlicher Gespräche ist der Patient nicht bereit, auf die Mistel zu verzichten. Daraufhin wird die adjuvante Chemotherapie auf eine alleinige 5-FU-Therapie umgestellt [1].

Patienten verfolgen bei der Nutzung von komplementärer und alternativer Medizin (KAM) verschiedene Ziele. Hierzu gehören die Stärkung des Immunsystems, die Stärkung der körpereigenen Kräfte, die Möglichkeit, selber aktiv werden zu können, eine direkte Bekämpfung der Krankheit, aber auch eine Entgiftung. Die Motivation und die Auswahl von KAM könnten auch mit den Vorstellungen der Patienten zur Karzinogenese zusammenhängen. So vermuten die weitaus meisten Patienten, dass Umweltgifte und ein Versagen des Immunsystems Krebs auslösen können. Es ist daher verständlich, dass eine Stärkung des Immunsystems für diese Menschen als sehr wichtig im Kampf gegen den Krebs empfunden wird.

Diesen Bedürfnissen nach einer am eigenen Kausalempfinden orientierten Therapie wird heute in der Schulmedizin in keinster Weise entsprochen. Im Gegenteil dürfte es aus Sicht der Patienten eher kontraproduktiv sein, wenn sie z. B. wahrnehmen, dass die Anzahl der weißen Blutkörperchen während der Therapie weiter nach unten geht und damit sichtbar das Immunsystem geschwächt wird. Es ergibt sich hiermit also eine ganze Reihe von kommunikativen Aufgaben, bevor es um die eigentliche Auswahl und Verordnung von komplementärer Therapie geht.

Kommunikation über KAM

Für konkrete Ziele wie Stärkung der körpereigenen Kräfte, Vermeidung von Nebenwirkungen und Stärkung des Immunsystems gibt es für einzelne Verfahren der Komplementärmedizin Wirksamkeitsnachweise, so dass den Patienten hier ein evidenzbasiertes Angebot gemacht werden kann. Eine direkte Bekämpfung der Tumorerkrankung durch komplementäre oder alternative Medizin ist bisher für keines der in Deutschland verwendeten Verfahren nachgewiesen. Es ist deshalb wichtig, mit dem Patienten gemeinsam realistische Vorgehensweisen zu entwickeln [3].

Idealerweise wird der Einsatz von KAM bei onkologischen Patienten gemeinsam mit dem Onkologen und anderen die Tumorpatienten betreuenden Ärzten abgesprochen und sichergestellt, dass der betreuende onkologische Facharzt über KAM-Nutzung seiner Patienten informiert wird, um die Sicherheit der Patienten (Stichwort: Wechsel- und Nebenwirkungen) zu gewährleisten.

Die genutzten Methoden sind durchaus überschaubar. Eine wichtige Rolle spielen Nahrungsergänzungsmittel, insbesondere Vitamine und Spurenelemente. Die Nachfrage nach sekundären Pflanzenstoffen steigt aber bei einigen Patienten an. Immunstimulanzien wie die Misteltherapie haben in letzter Zeit an Bedeutung verloren, dagegen werden Phytotherapeutika aus dem Ausland, insbesondere chinesische Heilkräuter, zunehmend häufig genutzt [4].

Immunstimulanzien, Misteltherapie

Die Misteltherapie gehört zu den umstrittensten Therapieformen in der Onkologie. Sie ist Bestandteil der anthroposophischen Medizin. Es liegen mittlerweile mehr als 100 klinische Studien vor, von denen jedoch die meisten von eingeschränkter methodischer Qualität sind. Behandelt wird mit verschiedenen Mistelpräparaten von unterschiedlichen Herstellern, die mit unterschiedlichen Extraktionsverfahren aus verschiedenen Bestandteilen der Mistelpflanze von verschiedenen Wirtsbäumen gewonnen wurden. Das 2008 publizierte Cochrane-Review kommt zu der Schlussfolgerung, dass "aus randomisierten klinischen Studien (…) die Ansicht, dass die Misteltherapie das Überleben, die Lebensqualität oder die Nebenwirkungen der antitumoralen Therapie verbessert, schwach begründet ist" (Übersetzung der Autorin) [5].

Positiv betrachtet, gibt es damit kein "Muss" für die Misteltherapie, aber eine zusätzliche Belastung der Patienten durch Injektionen. Die möglicherweise eintretende Lebensqualitätsverbesserung könnte über einen Plazeboeffekt zu erklären sein. Verbesserungen der Lebensqualität sind durch viele andere supportive und komplementäre Maßnahmen nachgewiesen, für die die Evidenz höher ist, so dass man Patienten eher diese an die Hand geben sollte. Wie das Fallbeispiel zeigt, ist die Misteltherapie möglicherweise auch nicht nebenwirkungsfrei.

Nahrungsergänzungsmittel

Bei den Nahrungsergänzungsmitteln findet sich eine Vielfalt von Mono- und Kombinationspräparaten, die teilweise Vitamine, Spurenelemente, aber auch sekundäre Pflanzenstoffe und Weiteres enthalten. Grundsätzlich gilt, dass alle Antioxidantien während Chemo- und Strahlentherapie und wahrscheinlich auch während der Anwendung anderer moderner zielgerichteter Therapien zwar im Rahmen einer gesunden Ernährung normal zugeführt werden können, nicht aber in Form von medikamentösen, hochdosierten Präparationen. Antioxidantien können die Wirkung von Chemo- und Strahlentherapie in vitro und in vivo abschwächen. Klinische Studien gibt es hierzu nur wenige mit indirekten Hinweisen.

Mind-Body-Therapien

Zu den Mind-Body-Therapien gehören achtsamkeitsbasierte Methoden wie Meditation, aber auch körperorientierte Methoden wie Qi Gong, Yoga und Tai Chi. Hierzu liegen zahlreiche Studien und mittlerweile auch mehrere systematische Reviews vor. Die methodische Qualität der meisten Studien ist gering, so dass sichere Schlussfolgerungen nicht gezogen werden können. Patienten, die eine dieser Methoden ausprobieren möchten, sollten sicherlich darin unterstützt und auf geeignete Angebote in ihrer Umgebung hingewiesen werden. Patienten, denen diese Methoden eher nicht naheliegen, sollten aber auch nicht dazu gedrängt werden [6, 7, 8].

Supportive Therapie

Der Einsatz von komplementären Therapien in der supportiven Intention setzt eine leitliniengerechte umfassende supportive (schulmedizinische) Therapie voraus. Mehrere Studien weisen auf die positive Wirkung für Patientinnen mit muskuloskelettalen Beschwerden unter endokriner Therapie mit Vitamin D bei Vitamin-D-Mangel hin [9]. Selen ist möglicherweise in der Lage, Nebenwirkungen einer Strahlentherapie zu vermindern [10]. Allerdings ist eine Spiegelkontrolle erforderlich, um Überdosierungen und damit mittel- bis langfristig einen Anstieg der Mortalität zu vermeiden [11]. Aus mehreren Studien gibt es Hinweise auf eine günstige Wirkung von Ingwer bei Übelkeit und Erbrechen [12]. Honig hat wahrscheinlich eine günstige Wirkung zur Prävention der oralen Mucositis [13]. Fatigue ist ein erhebliches Problem in der Betreuung vieler Tumorpatienten. Ein sinnvoller Ansatz ist die Bewegungstherapie. Als Phytotherapeutikum kann Ginseng (mindestens 1 000 bis 2 000 mg/d) eingesetzt werden [14, 15]. Zwei Nachteile sind damit verbunden: Ginseng gilt als Phytoöstrogen und ist damit bei hormonabhängigen Tumoren der Frau kontraindiziert. Gute Präparate in ausreichender Dosis sind außerdem teuer. Möglicherweise stellen Omega-3-Fettsäuren mit ihrer antiinflammatorischen Wirkung auch einen Therapieansatz dar, der im Rahmen einer Ernährungsberatung verfolgt werden kann [16]. Ihnen könnte auch eine Bedeutung im Rahmen der Kachexievermeidung zukommen [17].

Alternative Medizin

Das derzeit wohl am weitesten verbreitete Beispiel für alternative Medizin ist Vitamin B 17, auch als Amygdalin oder Laetrile bekannt. Patienten wenden es vor allem in Form von Aprikosenkernen an. Allerdings bieten einige Praxen in Deutschland trotz einer eindeutigen Warnung des BfArM Infusionen an. Amygdalin setzt im Körper Blausäure frei. Nebenwirkungen sind Erbrechen, Azidose, Koma, Herzstillstand, Fieber, Abgeschlagenheit, neuromuskuläre Schwäche, Benommenheit, Lungenödem, Agranulozytose, hämolytische Anämie, Atemnot und Krämpfe [18]. Eine Studie zeigte bereits in den 80er Jahren die Unwirksamkeit der Therapie bei Patienten [19, 20].

Krebsdiäten

Krebsdiäten verfolgen unterschiedliche Konzepte, die entweder darauf beruhen, wie Krebs entstanden ist oder zu welchen Stoffwechselveränderungen er geführt hat. Zu den Krebsdiäten gehören deshalb Diäten, die bestimmte Nährstoffe aus der Ernährung herausnehmen, bis zum Extrembeispiel des Heilfastens, und andere Diäten, die bestimmte Stoffe besonders zuführen (z. B. Omega-3-Fettsäuren bei der Budwig-Diät).

Zu den Risiken der Krebsdiäten gehören eine Mangel- und Unterernährung, insbesondere in Bezug auf Eiweiße, fettlösliche Vitamine, Vitamin B12, Eisen. Aus diesem Grunde sollte bei Patienten, die eine Diät oder besondere Ernährungsform einhalten, regelmäßig eine Untersuchung auf Mangelerscheinungen, ggf. auch mit ergänzenden Laboruntersuchungen, durchgeführt werden.

Zu den immer wieder in Deutschland von Patienten durchgeführten Krebsdiäten gehört insbesondere die sogenannte Breuß-Kur. Die Patienten nehmen über 42 Tage nur gepresste Säfte aus Roter Bete, Sellerie, Rettich, Kartoffeln und Möhren zu sich und trinken dazu in einer bestimmten rituellen Weise wenig Tee. Während des Fastens wird auf die antitumorale Therapie verzichtet. Sollte nach 42 Tagen noch keine Heilung eingetreten sein, so werden die Patienten aufgefordert, diese Kur weiter fortzusetzen.

Bei der Budwig-Diät soll eine Heilung aller Krebsarten durch eine Öl-Eiweiß-Kost erreicht werden. Die Betonung liegt auf den Omega-3-Fettsäuren, bei denen Leinöl bevorzugt wird. Die Ernährung ist kohlenhydratarm. In moderater Form ist grundsätzlich nichts gegen diese Ernährung einzuwenden, wenn die Patienten ausreichend Obst und Gemüse zu sich nehmen und diese Ernährungsform nicht als antitumorale Therapie verstehen.

Am weitesten verbreitet ist die kohlenhydratarme oder sogenannte ketogene Diät, die auf dem von Otto Warburg beschriebenen Effekt aufbaut, dass Krebszellen ihren Energiebedarf bevorzugt aus Kohlenhydraten decken. Entsprechend wurde eine Diät konzipiert, bei der Kohlenhydrate weit in den Hintergrund gedrängt werden und durch Eiweiße und Fette, hier insbesondere ungesättigte Fettsäuren, ersetzt werden. Diese Diät wird mit unterschiedlichen Zielrichtungen angeboten. Teilweise wird den Patienten ein direkter Einfluss auf das Krankheitsgeschehen und den Progress einer Tumorerkrankung versprochen, Rückbildungen des Tumors sollen möglich sein. Andere Befürworter dieser Diät reklamieren, dass durch die Diät die Wirksamkeit einer Chemo- oder Strahlentherapie erhöht werden kann oder dass die Nebenwirkungen der antitumoralen Therapie vermindert werden. Für keine dieser Behauptungen liegen klinische Nachweise vor. Entsprechend hat die Arbeitsgemeinschaft Prävention und Integrative Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft eine aktualisierte Stellungnahme Ende 2014 publiziert, die vor dieser Ernährung außerhalb von Studien warnt [21]. Nebenwirkungen der Diät sind Übelkeit, Appetitmangel, Gewichtsverlust, Sedierung, fehlendes Durstgefühl, Dehydratation und metabolische Azidose [22]. Eine prospektive Studie mit 20 Patienten mit rezidiviertem Glioblastom ergab keine Hinweise auf eine Wirksamkeit [23].


Literatur:
1. Huebner J, Phieler F. Hypersensitivitätsreaktion auf Oxaliplatin – Wiederauftreten unter Misteltherapie? TumorDiagnostik & Therapie 2009; 30:36-39
2. Micke O., Bruns F., Glatzel M., Schönekaes K., Micke P., Mücke R., Büntzel J.: Predictive factors for the use of complementary and alternative medicine (CAM) in radiation oncology. European Journal of Integrative Medicine 1, 22–30, 2009
3. Huebner J, Micke O, Mücke R, Büntzel J, Prott FJ,Kleeberg UR, Davey B, Senf B, Muenstedt K. User rate of complementary and alternative medicine (CAM) of patients visiting a counseling facility for CAM of a German Comprehensive Cancer Center; Anticancer Research, 2014; 34:943-948
4. Huebner J, Micke O, Mücke R, Büntzel J, Prott FJ,Kleeberg UR, Davey B, Senf B, Muenstedt K. User rate of complementary and alternative medicine (CAM) of patients visiting a counseling facility for CAM of a German Comprehensive Cancer Center; Anticancer Research, 2014; 34:943-948
5. Horneber M, Bueschel G, Dennert G, Less D, Ritter E, Zwahlen M. How many cancer patients use complementary and alternative medicine: A systematic review and metaanalysis. Integr Cancer Ther. 2012 Sep;11(3):187-203.
6. Lee MS, Chen KW, Sancier KM, Ernst E. Qigong for cancer treatment: a systematic review of controlled clinical trials, Acta Oncol, 2007;46(6):717-22
7. Lee MS, Pittler MH, Ernst E. Is Tai Chi an effective adjunct in cancer care? A systematic review of controlled clinical trial, Support Care Cancer 2007;15(6):597-601
8. Cramer H, Lange S, Klose P, Paul A, Dobos G. Yoga for breast cancer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer. 2012 Sep 18;12:412. doi: 10.1186/1471-2407-12-412
9. Rastelli AL et al., Breast Cancer Res Treat. 2011 Aug; 129(1):107-16
10. Muecke, R et al. Multicenter, phase 3 trial comparing selenium supplementation with observation in gynecologic radiation oncology. Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 78.3 (2010): 828-35.
11. J. Bleys et al: serum selenium levels and all-cause, cancer, and cardiovascular mortality among adults; Arch Int Med 2008;168(4):404-410
12. Ryan J L, Heckler C, Dakhil SR et al. Ginger for chemotherapy-related nausea in cancer patients: A URCC CCOP randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of 644 cancer patients. J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 9511)
13. Khanal B, Baliga M, Uppal N. Effect of topical honey on limitation of radiation induced oral mucositis: an intervention study, Int J Oral Maxillofac Surg. 2010; 39:1181-1185
14. Barton DL et al: Pilot study of Panax quinquefolius (American ginseng) to improve cancer-related fatigue: a randomized, double-blind, dose-finding evaluation: NCCTG trial N03CA; Support Care Cancer (2010) 18:179–187
15. Kim JH et al. Effects of sun ginseng on subjective quality of life in cander patients: a double-blind, plaebo-coontrolled pilot trial; J Clin Pharm Ther 2006 Aug ;31(4):331-4
16. Alfano CM et al.: Fatigue, Inflammation and omega-3 and omega-6 fatty acid intake among breast cancer survivors, J Clin Oncol 2012;30:1280-1287
17. Murphy RA, Mourtzakis M, Chu QSC, Baracos VE, Reiman T, Mazurak VC. Nutritional Intervention With Fish Oil Provides a Benefit Over Standard of Care for Weight and Skeletal Muscle Mass in Patients With Nonsmall Cell Lung Cancer Receiving. Cancer 2011;117:1775–82
18. Lilienthal N. Amygdalin - fehlende Wirksamkeitund schädlcihe Nebenwirkungen; Arzneimittel im Blick 2014;3(9):7-13
19. Moertel CG, Fleming TR, Rubin J, Kvols LK, Sarna G, Koch R, Currie VE, Young CW, Jones SE, Davignon JP.A clinical trial of amygdalin (Laetrile) in the treatment of human cancer. N Engl J Med. 1982 Jan 28;306(4):201-6.
20. Lilienthal N. Amygdalin - fehlende Wirksamkeit und schädliche Nebenwirkungen; Arzneimittel im Blick 2014;3(9):7-13
21. http://www.krebsgesellschaft.de/deutsche-krebsgesellschaft/klinische-expertise/wissenschaftliche-stellungnahmen.html
22. Otto, Ch., Kämmerer U.; Die ketogene Diät als Ernährungsoption für Tumorpatienten ; Krankheitsbedingte Mangelernährung, DGEM Schrift2010
23. Rieger J, Baehr O, Maurer GED, Hattingen E, Franz K, Brucker D, Walenta S, Kaemmerer U, Coy JF, Weller M, Steinbach JP. ERGO: A pilot study of ketogenic diet in recurrent glioblastoma; Int J Oncology; doi: 10.3892/ijo.2014.2382


Autor:

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PD Dr. med. Jutta Hübner, Frankfurt

Arbeitsgruppe Integrative Onkologie
Dr. Senckenberg Chronomedizinisches Institut
J. W. Goethe Universität
60590 Frankfurt

Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert.