Methotrexat ist zur Induktionstherapie bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vulgaris zugelassen. Insbesondere bei älteren, multimorbiden Patienten sollten jedoch vor der Verordnung Kontraindikationen ausgeschlossen werden.
Was passieren kann, wenn eine Kontraindikation für eine Methotrexat-Therapie (MTX) nicht beachtet wird, schildert Professor Dr. Peter Elsner von der Klinik für Hautkrankheiten am Universitätsklinikum Jena an dem Fall einer 88-jährigen Patientin mit Psoriasis vulgaris, die gleichzeitig unter einer Nierenfunktionsstörung litt.
Niereninsuffizienz ist Kontraindikation für MTX-Gabe
Obwohl eine Niereninsuffizienz als wichtige Kontraindikation für eine MTX-Behandlung gilt, verordnete eine Dermatologin ihr MTX. Schon wenige Tage nach der ersten MTX-Injektion verschlechterten sich die Hautveränderungen und es traten Schmerzen im Mund und Hals auf. Nach einer zweiten MTX-Injektion wurde die Patientin vom Pflegedienst in eine Klinik überwiesen. Dort wurde ein akutes Nierenversagen bei MTX-Intoxikation mit erosiver Stomatitis und Vulvitis sowie einer ausgeprägten Leukopenie und Thrombozytopenie festgestellt. Wenige Tage später erlag die Patientin einem Multiorganversagen. Die Autopsie bestätigte eine MTX-Intoxikation.
Bei der Patientin sei MTX angesichts der Niereninsuffizienz absolut kontraindiziert gewesen, konstatierte Prof. Elsner. Außerdem hätten laut Leitlinie vor und während der Behandlung die Laborkontrollen, u. a. Blutbild, Leberwerte, Nierenretentionsparameter, Hepatitisserologie, vorgenommen werden müssen. Dies sei aber unterblieben.
Was tun bei Verdacht auf eine Intoxikation?
Der Jenaer Dermatologe gibt gleichzeitig auch Tipps, was bei einer solchen Intoxikation geschehen sollte. An erster Stelle stehe die unmittelbare Gabe von Kalziumfolinat. Außerdem sollten Serumkreatinin- und MTX-Spiegel bestimmt werden. In manchen Fällen seien auch eine Hydrierung und Urinalkalisierung nötig, um renale MTX-Präzipitate zu verhindern. Tritt die Intoxikation infolge einer gestörten Nierenfunktion auf, sei eine Hämodialyse indiziert.
Der Verdacht auf eine mögliche Intoxikation sollte abgeklärt werden, wenn die Transaminasen dreifach über die Norm ansteigen, bei Anämie, bei einem Abfall der Leuko- oder Thrombozytenzahl im peripheren Blut, bei einem Kreatininanstieg, bei einer akuten Dyspnoe und Husten, beim Auftreten schwerer Infektionen, bei einer oralen Mukositis oder kutanen Erosionen. Eine ulzerative Stomatitis sollte neben festgestellter Leukozytopenie, Diarrhö, Nephro- oder Lungentoxizität zu einem sofortigen Therapieabbruch führen, mahnt Elsner und stellt klar, dass die MTX-Verordnung bei chronischer Niereninsuffizienz sowie das Unterbleiben der Laborkontrollen einen Behandlungsfehler bzw. Befunderhebungsfehler darstelle. Eine bessere Kommunikation zwischen den behandelnden Ärztinnen und dem Pflegedienst wäre hilfreich gewesen.
Erschienen in: DERMAforum, 2022; 26 (1/2) Seite 4