Tabletten gegen Kopfschmerzen schlucken Patienten häufig schon bei den ersten Symptomen. Ein Zuviel dieser Schmerz- oder Migränemittel kann die Beschwerden aber noch verstärken und einen medikamenteninduzierten Kopfschmerz auslösen. Einen Weg aus dem Dilemma dieses sogenannten Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerzes zeigt ein Behandlungsalgorithmus in drei Stufen auf. Das Ziel: mehr kopfschmerzfreie Tage.

Kasten 1: Kasuistik
Eine 32-jährige Patientin klagt seit ihrem 14. Lebensjahr über Migräne. Wegen sich häufender Attacken wurde bei ihr mit 18 eine medikamentöse Migränetherapie mit oral verabreichten Triptanen eingeleitet. Ein unerfüllter Kinderwunsch besteht seit etwa drei Jahren, aktuell nimmt sie keine Hormonpräparate ein. Relevante psychiatrische oder somatische Komorbiditäten können nicht eruiert werden.

Zuletzt berichtet die Patientin einerseits über eine Zunahme der Kopfschmerztage mit mehr als zehn Migräneattacken pro Monat und intermittierendem dumpfem Dauerkopfschmerz, der fast täglich bestehe. Andererseits sei es zu einer häufigeren Einnahme von Migränemitteln und Analgetika (Zolmitriptan an etwa 13 – 15 Tagen pro Monat, Ibuprofen an zusätzlich 5 – 10 Tagen pro Monat) gekommen. Es besteht ein ausgeprägter Leidensdruck, der Ausgangswert im MIDAS (Migraine Disability Assessment Score) ergibt mit 30 Punkten eine schwere kopfschmerzbedingte Beeinträchtigung im Alltag und im Beruf.

Mit einer Prävalenz von 0,7 – 1 % in der deutschen Allgemeinbevölkerung gehört der Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln (engl.: Medication overuse headache, MOH) zu den häufigen Erkrankungen in Deutschland und ist die dritthäufigste Ursache von Kopfschmerzen [9, 13, 15]. In diesem Beitrag werden alltagsrelevante diagnostische und therapeutische Handlungsanweisungen sowie ein Ausblick auf neue Methoden zu Therapie und Prävention gegeben. Als wichtige Grundlagen dienen die S1-Leitlinie mit evidenzbasierten Empfehlungen zur Prävention und Therapie des Kopfschmerzes bei Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln, die 2018 unter Federführung von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) herausgegeben wurde, sowie die Veröffentlichungen der internationalen Kopfschmerzklassifikation (ICHD-3) [4, 8]. Der Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz ist ein chronischer Kopfschmerz und tritt ausschließlich bei Patienten mit einer primären Kopfschmerzerkrankung auf. Dazu gehören in der Regel die Migräne oder seltener Kopfschmerzen vom Spannungstyp. Zu den diagnostischen Kriterien zählen die Charakteristika der auftretenden Kopfschmerzen sowie die Art und Häufigkeit der Substanzeinnahme.

Beim MOH kommt es an mindestens 15 Tagen pro Monat zu Kopfschmerzen von meist ähnlicher Schmerzqualität der zugrundeliegenden Kopfschmerzerkrankung. Zudem werden mindestens drei Monate lang Nicht-Opioid-Analgetika an mindestens 15 Tagen pro Monat oder Ergotamine, Triptane, Opioide oder Kombinationsanalgetika an mindestens zehn Tagen pro Monat eingenommen. Auch wenn lediglich die Summe verschiedener Schmerzmedikamente die Grenze der Einnahmetage übersteigt, nicht jedoch die einzelnen Substanzen für sich genommen, sind die Kriterien erfüllt [5, 10, 19]. Vom MOH abgrenzen lassen sich laut internationaler Klassifikation diejenigen Kopfschmerzen, die akut – innerhalb von 12 Stunden – nach Einnahme bestimmter Medikamente und Substanzen (wie z. B. Calciumantagonisten, Nitrate, Phosphodiesterasehemmer, Koffein, Nikotin, Kokain) auftreten und als medikamenteninduziert bezeichnet werden [4, 8].

Grundsätzlich besteht bei Patienten mit primären chronischen Kopfschmerzen ein deutlich erhöhtes Risiko für den Übergebrauch von Analgetika und Migränemitteln [1, 2]. Eine Untersuchung des German Headache Consortium ergab, dass etwa die Hälfte aller Patienten mit chronischen Kopfschmerzen einen Medikamentenübergebrauch betreibt [9, 15]. Für die Diagnosestellung genügt das Eruieren oben genannter Kriterien. Bildgebende Verfahren oder anderweitige diagnostische Mittel kommen in der Regel nicht zum Einsatz [3, 4, 5].

Therapie – praktischer Behandlungsalgorithmus

Stufe 1: Edukation und Beratung (Ziel: Reduktion der Einnahmetage)

An erster Stelle des Behandlungsalgorithmus steht die Patientenedukation. In einer Reihe von Studien wurde die Wirksamkeit einer Beratung bei Patienten mit MOH untersucht. Als Zielparameter galt die Reduktion der Kopfschmerztage sowie der Einnahmetage von Analgetika und Migränemedikamenten. Signifikant positive Effekte zeigten sich bei Patienten, die ausschließlich Triptane oder Nicht-Opioidanalgetika einnahmen und unter keiner psychiatrischen Komorbidität litten [9, 12, 18].

Somit kann die Edukation als alleinige erste Maßnahme bei Patienten mit "einfachem" MOH empfohlen werden. Es ist dabei unerheblich, ob die Beratung von Neurologen, Allgemeinmedizinern, Anästhesisten oder speziell geschulten "Headache Nurses" durchgeführt wird [3, 4, 5].

Wichtige Kernpunkte der Edukation sind die Aufklärung über den kausalen Zusammenhang zwischen der häufigen Medikamenteneinnahme und der Zunahme der Kopfschmerzfrequenz, die Erarbeitung von Therapiezielen (mit Reduktion der Medikamenteneinnahmetage auf unter zehn beziehungsweise 15 Tage/Monat) und eine Evaluation des Behandlungserfolges, z. B. mit Hilfe des Migraine-Disability-Assessment-Fragebogens (MIDAS).

Auch eine begleitende psychologische Beratung mit Erarbeitung von Strategien zu Stressreduktion und Triggerfaktoren sowie zu anderweitigen Lebensstilmodifikationen wie regelmäßigem Ausdauertraining, regelmäßigem Schlaf und ausgewogener Ernährung zeigt langfristig positive Effekte [4, 5].

Stufe 2: Medikamentöse Prophylaxe

Bei ausbleibender Besserung durch gezielte Beratung oder bei "kompliziertem" MOH ist eine medikamentöse Prophylaxe zu empfehlen. Für das Topiramat (50 – 200 mg) und Onabotulinumtoxin A (155 I.E./195 I.E., die Injektionen werden im Abstand von drei Monaten wiederholt und erfolgen in definierte Areale der Kopf-, Nacken- und Schultermuskulatur) wurde in randomisierten Studien eine deutliche Wirksamkeit bei Patienten mit MOH und zugrundeliegender Migräneerkrankung hinsichtlich Reduktion der Kopfschmerztage nachgewiesen [6, 7]. Im Falle von psychiatrischer Komorbidität (Depression, Angststörung), anderen chronischen Schmerzerkrankungen oder Kopfschmerzen vom Spannungstyp als Primärerkrankung kann das Antidepressivum Amitriptylin (50 – 75 mg) zur Anwendung kommen [5].

Für weitere Substanzen, die klinisch ebenfalls zur Prophylaxe eingesetzt werden, wie beispielsweise Valproat oder Pregabalin, gibt es bisher keine ausreichende Evidenzlage [4].

Stufe 3: Medikamentenpause (ambulant/tagesklinisch/stationär)

Bei einem Teil der Patienten zeigen weder die strukturierte Edukation noch eine medikamentöse Prophylaxe eine zufriedenstellende Wirkung, so dass eine Medikamentenpause erwogen werden sollte. Diese kann in der Regel ambulant oder teilstationär erfolgen.

Kasten 2: Kasuistik – Fortsetzung
Bei der beschriebenen Patientin (vgl. Kasten 1) ist ein Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz auf der Grundlage einer Migräne zu diagnostizieren. Es erfolgt die strukturierte Vorgehensweise:
  • 1. Stufe: Ausführliche Patientenedukation über den Hausarzt, wobei es nach drei Monaten nur zu geringgradiger Besserung der Kopfschmerzfrequenz und -intensität mit Verringerung der Medikamenteneinnahmetage auf 15 Tage pro Monat kommt.
  • 2. Stufe: Beginn einer Migräneprophylaxe: Unter Berücksichtigung des bestehenden Kinderwunsches wird der Betablocker Propranolol statt Topiramat eingesetzt. Es erfolgt zudem eine Überweisung in eine spezialisierte Kopfschmerzsprechstunde und zu einer begleitenden Psychotherapie. Beginn einer nicht-medikamentösen Migräneprophylaxe mit Nordic Walking (3 x/Woche), regelmäßigem Schlafrhythmus, Muskelentspannung nach Jacobson und Akupunktur.
  • Reevaluation nach drei Monaten: Reduktion der Einnahmetage auf < 10 pro Monat. Rückgang der Kopfschmerztage um mehr als 50 %, deutliche Besserung der Dauerkopfschmerzen.
Somit ist eine Medikamentenpause (Stufe 3) vorerst nicht notwendig.

Am Anfang der Medikamentenpause steht eine ausführliche Aufklärung der Patienten über eine zu erwartende anfängliche Zunahme der Kopfschmerzintensität und -frequenz über die Dauer von etwa einer Woche. Die Akuttherapie wird für etwa vier bis sechs Wochen pausiert, danach können die Medikamente mit maximal sieben Einnahmetagen pro Monat wieder begonnen werden [4, 20]. Während der Medikamentenpause sollte unmittelbar die Einstellung auf eine medikamentöse Prophylaxe (vgl. Stufe 2 "Medikamentöse Prophylaxe") erfolgen. Vegetative Symptome, die häufig verstärkt während der Medikamentenpause auftreten, sollten frühzeitig behandelt werden. Auch auf ausreichenden Flüssigkeitsersatz ist zu achten [4, 16].

Vor allem im stationären Setting hat sich während der Medikamentenpause der Einsatz von Kortikosteroiden bewährt. Die Wirksamkeit konnte zwar bisher nicht in randomisierten Studien belegt werden, in klinischen Fallserien zeigte sich jedoch eine gute Wirksamkeit [11].

Ausblick auf neue Medikamente

Als wichtige Ergänzung um die etablierten Medikamente zur Migräneprophylaxe gibt es seit Kurzem monoklonale Antikörper gegen den Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)-Rezeptor (Erenumab) und gegen CGRP (Eptinezumab, Fremanezumab, Galcanezumab).

Die Wirksamkeit von Erenumab und Galcanezumab konnte in den bislang erfolgten Studien zu den genannten Substanzen (EVOLVE, REGAIN) in Subgruppenanalysen auch für diejenigen Patienten gezeigt werden, bei denen ein Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln vorlag [14, 17]. Dies ist auch für die anderen Präparate zu erwarten.

Bisher sind diese monoklonalen Antikörper bei chronischer Migräne sowie bei episodischer Migräne zugelassen, wenn mindestens fünf Substanzen aus den etablierten pharmakologischen Gruppen nicht wirksam oder kontraindiziert waren.

Aufgrund der guten Verträglichkeit und der Wirksamkeit bei therapierefraktären Verläufen stellen die monoklonalen Antikörper schon jetzt eine vielversprechende Perspektive dar.

Prävention und gefährdete Patienten

Für die Prävention eines Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerzes ist eine ausführliche Beratung unerlässlich. Ein besonderes Augenmerk sollte man deshalb auf die Identifikation von gefährdeten Patientengruppen legen. In Studien zeigten sich psychiatrische Komorbiditäten (insbesondere Angsterkrankungen und Depressionen), das metabolische Syndrom, Inaktivität sowie die regelmäßige Einnahme von Tranquillanzien als die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung eines MOH. Zudem ist das Risiko bei weiblichen Patienten und bei Vorliegen von anderen chronischen Schmerzerkrankungen (vor allem im muskuloskelettalen Bereich) erhöht.

Fazit für die Praxis
Der Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerz ist eine häufige Erkrankung, die bei einer Vielzahl der Betroffenen zu einer beträchtlichen Einschränkung der Lebensqualität und der Leistungsfähigkeit führt.

Die frühzeitige gründliche Aufklärung und Edukation spielt bei Patienten mit Migräne und Kopfschmerzen vom Spannungstyp als präventive Maßnahme und auch bei bereits bestehendem MOH eine entscheidende Rolle. Weiter erfolgt eine medikamentöse und nicht-medikamentöse Prophylaxe, um die Kopfschmerztage sowie die Einnahme der Akutmedikamente zu reduzieren. Kommt es zu keiner Besserung, sollte eine Medikamentenpause erfolgen, die bei fehlenden Risikofaktoren (Übergebrauch von Opioidanalgetika, erfolglose Medikamentenpause in der Vergangenheit, relevante somatische oder psychiatrische Komorbiditäten) ambulant oder tagesklinisch durchgeführt werden kann.


Literatur
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Autorin:

Lucia Hämmerl

Neurozentrum, Klinik für Neurologie
Klinikum St. Georg
04129 Leipzig

Interessenkonflikte: Die Autoren haben keine deklariert.