"Es geht nicht mehr…", sagten die Angehörigen einer 86-jährigen Dame und brachten sie zur Aufnahme in die Akutgeriatrie. In der folgenden Kasuistik wird die Problematik der Polypharmazie dargelegt und ein Lösungsansatz zur Verbesserung langer Medikamentenlisten gegeben. Es zeigt sich in dieser Kasuistik, dass nicht jedes Symptom auf eine neue Krankheit oder die Exazerbation einer chronischen Erkrankung zurückzuführen ist, sondern möglicherweise eine Nebenwirkung laufender Multimedikation darstellt. Das Risiko von unerwünschten Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und unpassender Medikation steigt mit der Anzahl der verordneten Medikamente.

Fallbericht

Die Dame in oben beschriebener Vignette lebte seit zwei Jahren in familiärer Pflege wegen einer vaskulären Demenz und einer eingeschränkten Mobilität nach Schenkelhalsbruch, den sie damals erlitt. Die Begleiterkrankungen wie Morbus Parkinson, Obstipation und Depression wurden medikamentös behandelt. Nach einer Strumektomie wegen Schilddrüsenkrebs vor 14 Jahren war sie hormonell dauersubstituiert, nach mehreren Lungenembolien vor 13 und vor acht Jahren auch antikoaguliert. Sie war mit einem Rollmobil unter Begleitung gehfähig und benötigte bei den alltäglichen Verrichtungen Anleitung oder Hilfestellung.

Betreut wurde sie von einem Arzt für Allgemeinmedizin, die laufende medikamentöse Therapie wurde von niedergelassenen Fachärzten für Psychiatrie und vom Krankenhaus ergänzt. Leider kam es vor etwa drei Wochen zur Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit Müdigkeit, Schläfrigkeit, Antriebslosigkeit und einer besorgniserregenden Appetitlosigkeit mit Gewichtsabnahme und schließlich Bettlägerigkeit. Es ging nicht mehr zu Hause, die stationäre Einweisung war nötig.

Untersuchungsbefund

Bei Aufnahme hatte sie bei einer Größe von 166 cm einen Body-Mass-Index von 23,04. Der Blutdruck betrug 135/95 mmHg. Sie war zeitlich und örtlich desorientiert, die Stimmungslage dysthym. Zunge und Haut waren trocken, stehende Hautfalten wurden an den Wangen und an den Unterarmen festgestellt. Die Extremitäten zeigten Beugekontrakturen bei 10° in den Kniegelenken, die grobe Kraft war herabgesetzt. Eine Gangprüfung war unmöglich.



Geriatrisches Assessment

Zusätzlich zu Eigen- und Fremdanamnese, Befundrecherche der Vorbefunde, Status und internistischer apparativer Untersuchung wird an Akutgeriatrien ein geriatrisches Assessment durchgeführt gemäß national vereinbarter Testauswahl [8, 9]. Die Testergebnisse leiten die Therapie, geben wichtige prognostische Hinweise und zeigen die Effekte der diagnostischen und therapeutischen Interventionen im Längsschnittverlauf [10].

Metaanalysen von Interventionsstudien zeigten positive Effekte mit einer höheren Rate an Patienten, die wieder in ihrer gewohnten Umgebung betreut werden konnten, einer geringeren Mortalität und einer besseren Funktionalität bei Entlassung aus einer spezialisierten geriatrischen Abteilung im Vergleich zur Standardtherapie an internen Abteilungen [1, 2, 4]. Unsere Patientin hatte dabei einen Mini-Mental-Test mit 10 von 30 Punkten, einen Barthelindex mit 5 von 100 Punkten und zeigte damit eine schwere kognitive Beeinträchtigung und eine hohe Pflegebedürftigkeit.

Labor

Im Labor fand sich eine Hypokaliämie mit 3,1 mmol/l, eine normozytäre Anämie mit einem Hämoglobin von 10,6 g/dl und eine Erhöhung des Brain natriuretischen Peptids (BNP) mit 774 pg/ml, des Weiteren ein supprimiertes TSH mit unter 0,005 µU/l. CRP, Harnsediment, Kreatinin, LDH, Leberfunktionsparameter, Natrium und Folsäure waren normal.

Welche Ursachen kommen infrage?

Eine multimorbide Dame, seit zwei Jahren aufgrund der Demenz und Bewegungseinschränkung betreuungsbedürftig, verschlechtert sich im Allgemeinzustand mit Inappetenz, Bettlägerigkeit und kognitiver Funktionseinschränkung. Die Untersuchung zeigt Exsikkosezeichen, im geriatrischen Assessment eine hohe kognitive Funktionseinschränkung und hohe Pflegebedürftigkeit. Im Labor werden eine Anämie, eine geringe Elektrolytveränderung und Zeichen der Supprimierung des TSH nach Schilddrüsenkrebsoperation festgestellt. Die Laborwerte sind, je mehr sich das Leben dem Ende nähert, eine Kuriosität und individuell zu interpretieren [6]. Jedenfalls waren sie nicht der Schlüssel zu diesem Fall.

Die Medikamentenliste dagegen war hochauffällig gemäß den angewandten Werkzeugen zur Anpassung der Medikation bei Polypharmazie (siehe unten).

Folgende Vorschläge zur Differenzialdiagnostik und Therapie wurden vom interdisziplinären Team bei der hochbetagten Patientin vorgebracht:

1. Neue gastrointestinale Erkrankung: endoskopische, sonographische und funktionelle Untersuchung des Gastrointestinaltraktes empfohlen.

2. Progrediente demenzielle Erkrankung mit zunehmender Pflegebedürftigkeit: Endoskopische Gastrostomie (PEG) sollte angelegt und die Pflege neu organisiert werden.

3. Rezidiv einer Depression unter antidepressiver Medikation: Anpassung der Antidepressiva und Mitbehandlung durch Psychiater erforderlich.

4. Nebenwirkung bei ausgeprägter Polypharmazie: Anpassung der Medikamentenliste und Ernährungsintervention erforderlich.

5. Immobilitätssyndrom bei Multimorbidität: Remobilisation im interdisziplinären Team.

Die Häufigkeit der einzelnen Ursachen differiert bei ambulanten und pflegebedürftigen Patienten. Im höheren Alter und bei höherer Pflegebedürftigkeit sind Medikamentennebenwirkungen die dritthäufigste Ursache [5].

Sämtliche Vorschläge waren zwar theoretisch und prinzipiell plausibel. Aufgrund des Alters und der Begleiterkrankungen der Patientin wurde jedoch auf die Punkte 1 und 2 wegen deren Invasivität zunächst verzichtet. Dagegen wurde wegen der hochauffälligen Medikamentenliste, die aufgrund des Medication Appropriateness Index identifiziert werden konnte [3], dem Punkt 4 der Vorrang gegeben, gefolgt von den Punkten 5 und 3.

Es handelt sich beim Medication Appropriateness Index um eine Sammlung von zehn Fragen, die für jedes Medikament einer Liste abgefragt werden. Bei negativer Antwort ist eine Anpassung (Dosisreduktion, Umstellung, Ersatz des Medikaments oder Absetzen) indiziert (vgl. Tabelle 1).

Was passierte?

Während des Aufenthaltes wurden Laborproben analysiert, die eine normozytäre Anämie, eine Hypoproteinämie mit einem Gesamteiweiß von 5 g/l und ein supprimiertes TSH zeigten. Dieser Wert wurde als adäquat im Rahmen der Suppression nach Schilddrüsenkarzinom erachtet. Die Anämie wurde gemäß des Therapieplanes (siehe oben) nicht weiter abgeklärt. Zudem wurde ein EKG geschrieben, das unauffällig war.

Das geriatrische Assessment zeigte zusammenfassend eine ausgeprägte kognitive Einschränkung und eine schwere Einschränkung der Selbstständigkeit. Der Mini-Nutrition-Index konnte nicht schlüssig erhoben werden bei der kognitiven Einschränkung. Die Angaben der Angehörigen in puncto Mangelernährung erschienen jedoch plausibel. Die Daten leiteten das Ausmaß der weiteren Betreuung nach dem Krankenhausaufenthalt.

Therapie

Gesteuert durch das geriatrische Assessment und den Therapieplan des therapeutischen Teams wurde ein angepasstes physikalisches Trainings- und Mobilisierungsprogramm mit mehreren Einheiten täglich gestartet. Mit der Diätologin und dem Pflegepersonal wurde die Nahrung ergänzt mit Eiweiß und häufigen Trink- und Essangeboten und mit dem sogenannten Tellerprotokoll überwacht. Auf die Anlage einer PEG konnte verzichtet werden. Ärztlicherseits wurde mit Hilfe des Medication Appropriateness Index und gemäß der österreichischen Liste an potenziell inappropriaten Medikamenten die laufende Medikation angepasst [7]. Es wurde eine Doppelmedikation (Antidepressiva) und Medikation ohne Indikation (Quetiapin) gefunden und schrittweise reduzierend abgesetzt.

Ergebnis

Bei Entlassung wurden folgende Medikamente weiterempfohlen:



Unter den beschriebenen Maßnahmen der Komplexbehandlung konnte die Vigilanz verbessert werden, mittels Tellerprotokoll eine Kalorienzufuhr von 1 900 kcal bis 2 100 kcal täglich dokumentiert und die Funktionalität so weit gebessert werden, dass die Patientin mit dem Rollstuhl mobilisiert werden konnte, mit dem Standfahrrad Übungen durchführen konnte und unter Begleitung und dem Rollmobil einige Schritte im Zimmer gehen konnte. Die Angehörigen sahen sich so wieder in der Lage, sie zu Hause zu pflegen. Es wurde dazu 15 Tage auf der Akutgeriatrie behandelt. Die vormals ins Auge gefasste invasive gastroenterologische Diagnostik erwies sich als entbehrlich.

Zusammenfassung

Durch Anwendung von Werkzeugen der Polypharmazie und der geriatrischen Komplexbehandlung konnte eine Besserung des Allgemeinzustandes und der quälenden Inappetenz erreicht werden mit nicht invasiven diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Die Differenzialdiagnose von Inappetenz und das stufenweise Vorgehen waren erfolgreich.


Literatur:
1. Baztan JJ, Suarez-Garcia FM, Lopez-Arrieta J, Rodriguez-Manas L, Rodriguez-Artalejo F (2009) Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case fatality among older patients admitted to hospital for acute medical disorders: meta-analysis. Bmj 338:b50-b50
2. Graf CE, Giannelli SV, Herrmann FR, Sarasin FP, Michel JP, Zekry D, Chevalley T (2012) Can we improve the detection of old patients at higher risk for readmission after an emergency department visit? J Am Geriatr Soc 60:1372-1373
3. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM, Lewis IK, Cohen HJ, Feussner JR (1992) A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 45:1045-1051
4. Harlacher R, Pientka L, Füsgen I (1999) Geriatrisches Assessment – Beschreibung. Z Gerontol Geriatr
5. Huffman GB (2002) Evaluating and treating unintentional weight loss in the elderly. Am Fam Physician 65:640-650
6. Lapin A, Böhmer F (2005) Laboratory diagnosis and geriatrics: more than just reference intervals for the elderly.. Wien Med Wochenschr 155:30-35
7. Mann E, Bohmdorfer B, Fruhwald T, Roller-Wirnsberger RE, Dovjak P, Duckelmann-Hofer C, Fischer P, Rabady S, Iglseder B (2012) Potentially inappropriate medication in geriatric patients: the Austrian consensus panel list. Wien Klin Wochenschr 124:160-169
8. Sommeregger U (2013) [The multidimensional geriatric assessment]. Z Gerontol Geriatr 46:277-285; quiz 285-276
9. Sommeregger U, Rosenberger-Spitzy A, Gatterer G, Baumgartner E, Meisl E, Popp W (1997) [Geriatric assessment--the Vienna model]. Z Gerontol Geriatr 30:235-241
10. von Renteln-Kruse W, Ebert D (2003) [Characteristics of hospitalized geriatric patients--a comparison of two cohorts using the screening of the Arbeitsgemeinschaft Geriatrisches Basisassessment (AGAST)]. Z Gerontol Geriatr 36:223-232



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Prim. Dr. Peter Dovjak

Akutgeriatrie, Salzkammergutklinikum Gmunden
A-4810 Gmunden

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.