Lokal oder hormonal behandeln?

Verstärkte Körperbehaarungen gehören zu den häufigen Beschwerden, die Frauen veranlassen, einen Arzt, auch den Hausarzt, zu konsultieren. Es gilt, in erster Linie zwischen einer Hypertrichose ohne Androgenisierungssymptome und einem Hirsutismus mit männlichem Verteilungsmuster der Haare zu unterscheiden. Nur Letzterer kann auch endokrinologisch behandelt werden. Ansonsten beschränkt sich die Therapie auf lokale Maßnahmen zur Haarentfernung und Haarwachstumshemmung.

Für die Diagnostik und die Therapie ist zu unterscheiden zwischen

• Hypertrichose
• Hirsutismus
• Hyperandrogenämie
• Hyperandrogenismus
• Virilisierung

Eine Hypertrichose ist eine allgemein untypisch starke Behaarung, meist ohne Bevorzugung androgenabhängiger Regionen. Eine Hypertrichose kann nicht endokrin behandelt werden. Ein Hirsutismus ist eine pathologische Hypertrichose mit einem männlichen Verteilungsmuster, die oft auch mit einer androgenetischen Alopezie und einer Akne kombiniert ist.

Unter einer Hyperandrogenämie wird eine Erhöhung der Konzentration verschiedener Androgene im Blut verstanden, die meistens mit verschiedenen klinischen Symptomen wie dem Hirsutismus, der androgenetischen Alopezie, der Akne und ggf. einer Virilisierung einhergeht. Bei einem Hyperandrogenismus finden sich die Symptome einer Hyperandrogenämie, jedoch bei normwertigen Laborparametern.

Eine Virilisierung, d. h. eine allgemeine Differenzierung des weiblichen Körpers in die männliche Richtung mit einem Hirsutismus, einer Stimmveränderung, einer Klitorishypertrophie etc., entsteht bei einer ausgeprägten Hyperandrogenämie.

Ursachen des Hirsutismus

Der Hirsutismus ist Teil eines Symptomkomplexes, zu dem auch die androgenetische Alopezie, die Akne und ggf. die Virilisierung gehören und der in der Summe als Androgenisierung bezeichnet wird. Die Grunderkrankungen und Funktionsstörungen, die zu Androgenisierungserscheinungen führen können, sind vielfältig:

• Ovarielle Pathologien (Syndrom der polyzystischen Ovarien, Tumoren)
• Nebennierenpathologien (Tumoren, M. Cushing, ektope ACTH-Produktion etc.)
• Hypophysentumoren (ACTH-Produktion etc.)
• Medikamente (Anabolika, Kortiko­steroide etc.)
• Intersexualität
• Erhöhte Endorganempfindlichkeit (erhöhte Aktivität der 5?-Reduktase etc.).

Wenngleich sich der behandelnde Arzt aller möglichen Ursachen bewusst sein sollte, fokussiert sich die Initialdia­gnostik in der Regel auf die Ursachen mit der höchsten Inzidenz. Bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter ist das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCOS) mit einer Inzidenz von ca. 10 % am häufigsten, gefolgt vom Late onset adrenogenitalen Syndrom (AGS) (max. 5 %). Tumoren sind selten.

Diagnostik

Inspektion

Zur Einschätzung eines Hirsutismus kann u. a. folgende Einteilung verwendet werden [1]:

• Grad I: Haarstraße vom Genitalbereich zum Nabel, Behaarung der Oberlippe und perimamillär.
• Grad II: Wie Grad I, plus Behaarung des Kinns und der Innenseite der Oberschenkel.
• Grad III: Wie Grad II, plus Behaarung des Prästernalbereichs, des Rückens, des Gesäßes und der Schultern.

Labordiagnostik

Bei der Labordiagnostik steht die Bestimmung der Androgene im Mittelpunkt. Zu beachten ist:

• Das Gesamt-Testosteron ist ein guter Screening-Parameter, da es leicht zu bestimmen ist und sich eine Erhöhung anderer Androgene durch deren Metabolisierung auch auf die Testosteronkonzentration auswirkt.
• Das freie Testosteron ist theoretisch ein idealer Parameter, da damit nur jenes Testosteron gemessen wird, das ungebunden ist und somit auf die Zielorgane wirken kann. Allerdings gibt es verschiedene Bestimmungsmöglichkeiten, die alle eine begrenzte Reproduzierbarkeit haben [3] und somit Wiederholungsmessungen schwanken können.
• DHEA schwankt sehr stark, weswegen die Bestimmung des DHEA-S bevorzugt werden sollte.

Bildgebung und weiterführende Diagnostik

Die Ovarien sollten zum Ausschluss polyzystischer Ovarien und Ovarialtumoren geschallt werden. Eventuell ist ein MRT der Nebennieren bei V. a. ein Nebennierenadenom sinnvoll.

Therapie

Die relevanten Lokaltherapien sind in Tabelle 1 dargestellt. Systemische endokrine Therapien haben den Vorteil, dass gleichzeitig mehrere Symptome wie der Hirsutismus, die Alopezie und eine Akne behandelt werden können. Folgende Präparate werden am häufigsten eingesetzt:

Ethinylöstradiol

Der Wirkmechanismus besteht aus einer LH-Suppression mit sekundärer ovarieller Androgensuppression und einer hepatischen SHBG-Induktion. 20 µg Ethinylöstradiol sind wahrscheinlich äquieffektiv zu 30 - 35 µg Ethinylöstradiol und äquieffektiv zu Finasterid [2].

Antiandrogene

Cyproteronacetat (in Ovulationshemmern und als Monotherapie) bewirkt eine kompetitive Androgenrezeptorblockade. Ethinylöstradiol plus 2 mg Cyproteronacetat ist genauso effektiv wie andere Antiandrogene und effektiver als Plazebo [2]. Cyproteronacetat (Androcur®) wird angewendet in Kombination mit 35 µg Ethinylöstradiol in oralen Kontrazeptiva oder am 1./5. - 15. Zyklustag (lange Halbwertszeit) als Monotherapie bzw. additiv zur Pille. Die Startdosis beträgt 50 (bis 100) mg/d, die Erhaltungsdosis 5 mg/d.

Antiandrogen wirksame Gestagene

Drospirenon ist nur in kombinierten ­Ovulationshemmern verfügbar und bewirkt eine kompetitive Androgenrezeptorblockade. Es handelt sich um ein schwaches Antiandrogen: Drospirenon 3 mg ist genauso effektiv wie 1 mg Cyproteronacetat oder 25 mg Spironolacton [2].

Nichtsteroidale Androgenrezeptorblocker

Spironolacton ist ein Aldosteronant­agonist, der eine kompetitive An­drogenrezeptorblockade bewirkt. Die Dosis beträgt 50 bis 100 mg/Tag mittags. Eine sichere Kontrazeption ist erforderlich.

Finasterid (Proscar®) ist ein 5α-Reduk- tase-Hemmer, der in einer Dosis von 5 mg/Tag verabreicht wird und in dieser Dosis effektiver ist als Plazebo [2]. In der Regel sollte mit einer Monotherapie begonnen werden. Erst wenn sich nach ca. drei bis sechs Monaten die Androgenisierungserscheinungen unzureichend bessern, sollte das Präparat gewechselt oder ein anderes Präparat zusätzlich verabreicht werden.

Ist gleichzeitig eine Kontrazeption gewünscht, so bietet sich als initiales Präparat ein kombiniertes hormonales Kontrazeptivum mit einem antiandrogenen Gestagen an. Ist keine Kontrazeption erforderlich oder gewünscht, so können auch nur Antiandrogene wie Spironolacton, Cyproteronacetat oder Finasterid verabreicht werden. Diese Präparate sind in einer Schwangerschaft kontraindiziert. Bei Kinderwunsch besteht die einzige Option darin, eine Schwangerschaft anzustreben, da sich dann durch die Reduzierung des freien Testosterons die Symptome oft bessern.

Sollen mehrere Medikamente kombiniert werden, so ist - bei allerdings unzureichender Studienlage - eine Kombination von solchen Therapien zu erwägen, die unterschiedliche Wirkungsmechanismen aufweisen. So entfaltet die Kombination eines oralen, Ethinylöstradiol-haltigen Kon­trazeptivums mit einem antiandrogenen Gestagen in der Kombination mit Finasterid seine Wirkung durch die Senkung von LH und den Anstieg von SHBG (Ethinylöstradiol), die Hemmung der Androgenrezeptoren (Gestagen) und durch die Verringerung der Dihydrotestosteron-Bildung in der Haut (Finasterid).

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (15) Seite 32-34