Ein kleines gynäkologisches Angebot oder zumindest eine gewisse Beratungskompetenz des Hausarztes auf diesem Gebiet wird von den Patientinnen oft sehr dankbar angenommen. Besonders gut durchführbar in der Allgemeinpraxis sind die Krebsfrüherkennung bei Frauen, die Antikonzeptionsberatung, die Kolpitis-Behandlung und die Behandlung von Blutungsanomalien. Auf die Antikonzeptionsberatung soll im folgenden Beitrag näher eingegangen werden.
Östrogen-Gestagen-Kombinationen
Die am weitesten verbreitete Form der hormonellen Verhütung ist der orale Ovulationshemmer, „die Pille“, eine orale Östrogen/Gestagen-Kombination. Sie ist die geeignetste Antikonzeption für junge Frauen und Mädchen. Auch bei Frauen über 40, sogar bis ins Klimakterium ist eine leichte Antibabypille noch zu verantworten, wenn keine vaskulären Risikofaktoren vorliegen. Weitere Kontraindikationen wären Rauchen, Typ-2-Diabetes, Adipositas oder Hypertonie.
Vorzugsweise sollte man ein Präparat mit einer geringen Hormonkonzentration verordnen, z. B. Leios® oder Leona HEXAL® mit 0,02 mg Ethinylestradiol/0,1 mg Levonorgestrel, Yasminelle® mit ebenfalls nur 0,02 mg Ethinylestradiol oder Valette®, Microgynon® oder Belara® mit 0,03 mg Ethinylestradiol. Je jünger die Patientin, desto niedriger sollte die Östrogenkonzentration der Pille angesetzt werden (vgl. auch Übersicht 1).
Neigt die Patientin zu Zwischenblutungen während der Pilleneinnahme, könnte man auf eine Zwei- oder Dreiphasenkombination zurückgreifen, z. B. Biviol®, Trigoa® oder TriNovum®.
Bei Akne oder Hirsutismus eignet sich eine Pille mit einer leicht antiandrogenen Wirkung, z. B. Bella HEXAL® oder Cyproderm® mit jeweils 0,035 mg Ethinylestradiol und 2 mg Cyproteronacetat als Antiandrogen. Die Pille kann therapeutisch eingesetzt werden bei einer Dysmenorrhoe und bei Zyklusstörungen unter Beachtung der Kontraindikationen. Hierbei kann sie auch ohne Pause, über längere Zeit durchgenommen werden.
Gestagenhaltige Kontrazeptiva
Eine absolute Kontraindikation für die Pille ist eine Thrombose in der Anamnese. In diesem Falle ist die Verhütung mit einem reinen Gestagen ausdrücklich erlaubt. Die Aufnahme der Pille im Darm wird gehemmt durch Penicillin und Antikonvulsiva. Hierauf sollte man die Patientin auf jeden Fall hinweisen!
Bei einer Dauertherapie mit Antikonvulsiva sind der Nuva-Ring oder das EVRA-Pflaster gute Alternativen. Als reine Gestagenhaltige Kontrazeptiva gibt es die sogenannte Dreimonatsspritze, Cerazette (Desogestrel 0,075mg), die Minipille und das Implanon-Stäbchen.
Die Minipille (z.B. Microlut®, 28 Mini) besteht aus nur 0,03 mg Levonorgestrel. Die Wirkung beruht auf einer Viskositätsveränderung des Zervixschleims. Sie darf auch während der Stillzeit eingenommen werden. Voraussetzung für die Wirkung ist eine stundengenaue Einnahme.
Die Dreimonatsspritze (z. B. Depo-Clinovir® oder Noristerat®) eignet sich gut als Kontrazeptivum bei Frauen im Präklimakterium, die unter behandlungsbedürftigen Blutungsunregelmäßigkeiten leiden. Auch findet sie ihren Einsatz bei Frauen, bei denen die regelmäßige orale Einnahme nicht so gesichert ist, z. B bei geistig Behinderten.
Das Implanon-Stäbchen wird subkutan in den Oberarm gelegt und entfaltet durch die Abgabe von Etonogestrel drei Jahre lang seine antikonzeptive Wirkung.
Als Notfall-Kontrazeption bis zu drei Tage nach ungeschütztem Koitus eignen sich 1,5 mg Levonorgestrel als orale Einmalgabe (Pidana®) oder Ulipristalacetat (Ellaone®), ein Progesteron-Rezeptor-Modulator, innerhalb von fünf Tagen.
Intrauterinpessar
Auch das IUP ist eine gute Alternative zu der Pille, insbesondere bei Frauen die bereits geboren haben. Es hat eine Liegedauer von bis zu fünf Jahren. Die Kupferspirale (z. B. Multiload Cu 375®) hat eine Sicherheit von 99 %, allerdings ist das Risiko einer Extrauteringravidität (EUG) erhöht. Auch muss man mit einem geringen Infektionsrisiko rechnen, daher ist das Kupfer-IUP für Nulliparae nicht unbedingt empfehlenswert. Auch bei Frauen, die zu starken Blutungen neigen, sollte man von der Kupferspirale besser Abstand nehmen.
Eine Alternative ist die Hormonspirale (Mirena®). Durch Abgabe des Gestagens Levonorgestrel in das Kavum uteri werden die Blutungen stark verringert oder bleiben sogar ganz aus, dadurch ist die Hormonspirale auch therapeutisch einsetzbar bei Menorrhagien (überstarken Blutungen).
Bei Frauen bis zum vollendeten 20. Lebensjahr können Kontrazeptiva auf Kassenrezept verordnet werden. Danach sind alle für die Antikonzeption zugelassenen Präparate grundsätzlich auf Privatrezept zu verordnen.
Sonstige Verhütungsmethoden
Mechanische Methoden sowie das Kondom und das Diaphragma und die periodische Enthaltsamkeit haben den großen Vorteil, dass es keine Kontraindikationen gibt. Die Sicherheit hängt allerdings sehr von deren Anwendung ab.
Vergütung
Wenn man als Hausarzt Patientinnen auch gynäkologisch behandelt und berät, ist es sinnvoll, jährlich eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung anzubieten. Diese wird außerhalb des Budgets mit 17,87 €, EBM 01730 vergütet. Hiermit ist auch der Untersuchung zur Antikonzeption Genüge getan. Bei Frauen unter 20, bei denen die Krebsfrüherkennungsuntersuchung noch nicht zum Tragen kommt, kann für die sogenannte Pillenvorsorgeuntersuchung und Beratung EBM 01822, dotiert mit 11,22 €, abgerechnet werden.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2011; 33 (20) Seite 36-38