Hallux, Fersensporn und Co.

Solange er uns über die Jahre klaglos Tausende von Kilometern weit trägt, findet ein gut funktionierender Fuß wenig Beachtung. Treten jedoch Probleme auf, verschiebt sich der Fokus abrupt. Was bei den häufigsten Fußerkrankungen zu tun ist und wie vorgebeugt werden kann, wird nachfolgend erläutert.

Bereits ein Drittel aller Erwachsenen klagt über meist nicht traumatisch bedingte Fußbeschwerden. Wenn jeder Schritt schmerzt, ist die erste Anlaufstelle meist der Hausarzt. Diesem gebührt es, die zugrundeliegende Erkrankung zu erkennen, eine erste Therapie einzuleiten und im Bedarfsfall zur fachorthopädischen Behandlung zu überweisen.

Fußpflege und Prävention

Was können Sie Ihren Patientinnen und Patienten raten, um Fußprobleme zu vermeiden? Oft helfen bereits einfache Mittel. Jeder Fuß sollte regelmäßig inspiziert werden, um Veränderungen frühzeitig wahrnehmen zu können. Falls der Patient selbst dazu nicht in der Lage ist, sollte eine nahestehende Person um Hilfe gebeten werden. Bereits aus kleinen Hautveränderungen, Schrunden und Rhagaden, Hornhautschwielen sowie fehlstellungsbedingten Druckstellen können sich schnell vermeidbare Entzündungen entwickeln. Zur Pflege der Füße können Bäder eingesetzt werden. Gegen eine übermäßige Verhornung hilft das schonende Bearbeiten mit Bimsstein. Niemals dürfen scharfe Instrumente durch den Patienten selbst verwendet werden! Harnsäurehaltige Externa wirken ebenfalls keratolytisch. Zehennägel sollten mit einer Nagelzange und nicht mit einer Schere, eher gerade und nicht rund geschnitten werden, um dem Einwachsen von Nägeln vorzubeugen. Falls eine selbstständige Fußpflege nicht mehr gewährleistet ist, bedarf es einer regelmäßigen podologischen Behandlung. Beim diabetischen Fußsyndrom ist die medizinische Fußpflege als Komplexbehandlung zu Lasten der GKV verordnungsfähig. Im Falle eingewachsener Zehennägel hilft meist eine Spangentherapie, so dass die operative Teilresektion des Nagels (Emmert-Plastik) bei ausgeprägter bakterieller Entzündung nur noch sehr selten erforderlich wird.

Führen Fuß- und Zehenfehlstellungen trotz geeigneter Fußbettung, guter Schuhe und adäquater pflegender Maßnahmen immer wieder zu Druckstellen, muss über eine präventive operative Therapie nachgedacht werden; insbesondere bei rezidivierenden Ulzerationen, um tiefen oder fortgeleiteten Infekten vorzubeugen. Nach Abklärung des Gefäßstatus (ggf. nach gefäßchirurgischen Maßnahmen) können unter Beachtung allgemeiner Erkrankungen und Risiken auch Diabetiker, Rheumatiker und/oder geriatrische Patienten von adäquaten operativen Eingriffen profitieren.

Bewegungsabläufe optimieren

Einen weiteren Beitrag zur Fußgesundheit und Prävention von Fußbeschwerden bietet die Spiraldynamik® als eine mögliche Form der Wiedererlangung natürlicher Bewegungsmuster und eines natürlichen Körpergefühls. Gerade die Problematik der verkürzten Wadenmuskulatur als typischer Teilaspekt vieler Fußbeschwerden kann hiermit beherrscht werden. Bereits geringgradige Veränderungen gewohnter Bewegungsabläufe bewirken viel. Eine Reduktion der Schrittlänge vermindert den Ballendruck um 8 %, den Fersendruck um 15 %. Dieser Effekt wird durch gleichzeitige Minimierung der Schrittgeschwindigkeit weiter verstärkt. Eine Gewichtsabnahme von 10 kg bedeutet 30 % weniger Druck auf den Vorfuß und 13 % weniger Druck auf die Ferse. Druckbedingte Beschwerden lassen sich hierüber reduzieren.

Anamnese und Untersuchung

Die Untersuchung beginnt mit einer ausführlichen Anamnese. Fragen, die die Familienanamnese abdecken, dienen dazu, angeborene von erworbenen Fußdeformitäten zu unterscheiden. Abgeklärt werden sollten etwaige kürzliche Traumata oder eine Veränderung der Art und Intensität von Aktivitäten in Beruf oder Freizeit. Die Schmerzevaluation mit Fragen nach Qualität, Dauer, Lokalisierung, Schwere, Ausstrahlung sowie Exazerbationszeitpunkt kann entscheidende diagnostische Hinweise bieten. Gangbild und Fußstellung des Patienten sind zu untersuchen. Das Schuhwerk (Sohle, Einlagen) sollte auf Passgenauigkeit hin überprüft werden.

Überblick: Häufige Fußerkrankungen

Spreizfuß, ‚Ballen‘ und Konsorten

Der Hallux valgus (‚Ballen‘) ist die häufigste und wohl bedeutsamste Fußdeformität (Abb. 1, 2). Er ist definiert als eine laterale Abweichung der Großzehe (Subluxation) im Grundgelenk mit gleichzeitig varischer Stellung des Os metatarsale I. Die subjektiven Beschwerden des Patienten korrelieren meist nicht mit dem Ausmaß der Fehlstellung. Meist ist der Hallux valgus Folge eines Spreizfußes. Enges und modisches Schuhwerk kann die Ausprägung der Fehlstellung verstärken. Der von den Patienten beklagte Ballen ist häufig Ausgangspunkt der Beschwerden. Die Pseudoexostose (= mediale Prominenz des Metatarsalköpfchens I) steht unter einer fortwährenden mechanischen Druckbelastung. Infolge dieser mechanisch-entzündlichen Reizung entwickelt sich eine Hornhautschwiele oder eine Bursa, die in einer äußerst schmerzhaften, entzündlichen Bursitis gipfeln kann. Die Fehlstellung der Großzehe kann so groß sein, dass sie die Stellung der übrigen Zehen kompromittiert. Die Großzehe kann über oder häufiger unter die zweite Zehe ragen. Der Hallux valgus ist mit Hammer- oder Krallenzehen oder infolge der vorhandenen Spreizfußdeformität und resultierender Fehlbelastung mit metatarsalgiformen Beschwerden und entsprechender plantarer Beschwielung oder einem fünften Zeh in Varusstellung kombiniert.

Die primär konservative Behandlung sollte auf das Schuhwerk des Patienten abzielen. Bequeme Schuhe mit genügend Zehenspielraum und flachen Absätzen sind empfehlenswert. Eine Druckentlastung des Großzehenballens ist durch eine seitliche Ausweitung des Schuhoberleders möglich. Regelmäßige Fußpflege, Fußpolster, abstützende Einlagen, Nachtlagerungsschienen, häufiges Barfußlaufen, Fuß- und Zehengymnastik mit Abspreizübungen für die Großzehe und Stärkung der intrinsischen Fußmuskulatur, lokale symptomatische Maßnahmen im Falle einer entzündlichen Bursitis oder eine Verabreichung von NSAR können alleine oder in Kombination hilfreich sein. Bei milden oder moderaten Deformitäten ist eine Beschwerdelinderung sicherlich zu erzielen, ein Fortschreiten der Deformität meist aber nicht zu verhindern. Bei Beschwerdepersistenz oder -progredienz trotz konservativer Maßnahmen sollte zur fachorthopädischen Behandlung überwiesen und dort geprüft werden, ob operative Maßnahmen indiziert sind.

Morton-Neurom

Beim Morton-Neurom (auch Morton-Metatarsalgie genannt; Abb. 3) handelt es sich um eine sklerosierende Verdickung des Nervus digiti plantaris communis. Somit ist es definitionsgemäß kein echtes Neurom. Am häufigsten ist der dritte gemeinsame Digitalnerv zwischen den Metatarsalköpfchen 3 und 4 betroffen, seltener der zweite. Auch mehrere Nerven oder beide Füße können befallen sein. Am häufigsten manifestieren sich die Beschwerden bei Frauen im Alter von 40 - 50 Jahren. Ein chronischer mechanischer Reiz induziert die Neuromentstehung. Anatomische Faktoren (z. B. Spreizfußdeformität) gepaart mit Traumata, Irritationen oder Druck durch das Tragen hochhackiger Schuhe führen zur Nervenfaserdegeneration, intra- oder perineuralen fibrösen Veränderungen sowie einer Hypertrophie des Nerven. Der Patient klagt meist über brennende, stechende, plötzlich auftretende, auch mit Par- oder Hypästhesien verbundene Beschwerden zwischen den Metatarsalköpfchen. Diese treten sehr häufig in Ruhe auf, können jedoch auch belastungsabhängig zunehmen. Ein positiver intermetatarsaler Kompressionstest, der mittels dorsoplantarem Druck mit Daumen und Zeigefinger zur charakteristischen Schmerzauslösung führt, und ein eventuell palpabler Klick (Mulder’s Click) dienen der klinischen Diagnosestellung. Der intermetatarsale Schmerz ist ausdrücklich von der für den Spreizfuß typischen Metatarsalgie zu unterscheiden. Diese beschreibt einen durch gesteigerten Druck infolge einer Fehlbelastung des Fußes hervorgerufenen Schmerz direkt unter den Metatarsalköpfchen.

Die Behandlung des Morton-Neuroms erfolgt zunächst immer konservativ. Neben allgemeinen Maßnahmen (siehe auch oben) einschließlich des Tragens bequemer, weicher Schuhe sowie der Verwendung entlastender Pelotten können lokale Infiltrationen zur Anwendung kommen. Ein Gemisch aus Kortikoid und Lokalanästhetikum kann probatorisch angewendet nicht nur die Diagnose sichern, sondern auch (ggf. in Serie appliziert) zu einer vollständigen Regression der Beschwerden führen. Eine Injektion in die Gelenkkapseln sollte unbedingt vermieden werden.

Hallux rigidus

Der Hallux rigidus beschreibt die schmerzhafte, meist durch eine Arthrose bedingte Einsteifung des Großzehengrundgelenkes. Er kann - muss aber nicht - Teilaspekt des Spreizfußes sein. Betroffene klagen insbesondere über Beschwerden beim Abrollvorgang des Fußes, da die Dorsalextension des verdickten und druckdolenten Großzehengrundgelenkes schmerzhaft eingeschränkt ist. Ein Schongang mit kompensatorischem Abrollen des Fußes über die Außenkante bei gleichzeitiger Adduktion ist die Folge. Radiologisch sind klassische Arthrosezeichen nachweisbar (Abb. 4). Differentialdiagnostisch sollte insbesondere eine Arthritis urica umgehend abgeklärt werden. Die Podagra, die Arthritis urica des Großzehengrundgelenkes (welches den häufigsten Manifestationsort des akuten Gichtanfalles darstellt), tritt im Gegensatz zum chronischen Charakter des Hallux rigidus anfallsartig auf.

Allgemeine konservative Maßnahmen können durch eine funktions- und fachgerechte Anpassung von Einlagen mit Sohlenversteifung ergänzt werden. In erster Linie wird dabei das Ziel verfolgt, die Abrollbewegung in der terminalen Belastungsphase des Fußes zu reduzieren.

Bei Versagen der konservativen Maßnahmen kann operiert werden. Meist erfolgt eine Arthrodese des Großzehengrundgelenkes, aber auch weitere Verfahren stehen befundabhängig zur Verfügung. Der Fußchirurg wird den Patienten in diesem Falle fachspezifisch beraten.

Fersensporn: Plantarfasziitis und ­Haglundferse

Beim unteren (plantaren) Fersensporn handelt es sich um eine knöcherne Ausziehung an der Medioplantarseite des Calcaneus. Ein großer Anteil der Bevölkerung weist diese radiologische Veränderung in unterschiedlichen Ausprägungen auf. Meist wird der plantare Fersensporn zufällig entdeckt und es besteht keine Behandlungsnotwendigkeit. Wenn Beschwerden vorliegen, ist der knöcherne Sporn fast nie ursächlich. Eine Ansatztendinitis der Plantarfaszie (Plantarfasziitis; Abb. 5) aufgrund einer Fußfehlstellung, harter Schuhsohlen, starken Übergewichts oder falscher Lauftechnik löst den Schmerz aus. Die Symptomatik kann auch ohne das Vorliegen eines Fersensporns auftreten. Mikrotraumata durch eine Überbeanspruchung der Plantarfaszie führen im Rahmen von Reparationsvorgängen zu chronisch entzündlichen Reizzuständen mit der Einlagerung von Knochenmaterial am Ort der stärksten Fixierung. Der Patient gibt belastungsabhängige, stechende Schmerzen direkt unter dem Fersenbein an. Am Ansatz der Plantarfaszie liegt ein umschriebener Druckschmerz etwas medioventral des Fersenhauptbelastungspunktes vor. Die Diagnosestellung erfolgt klinisch. In der radiologischen Seitaufnahme des Rückfußes kann gelegentlich der Fersensporn nachgewiesen werden.

Ein multimodales konservatives Therapiekonzept ist erfolgsversprechend. Neben einer intensiven und konsequenten physiotherapeutischen Behandlung mit speziellen Dehnungsübungen für die Sehnenplatte und die meist ebenfalls verkürzte Achillessehne (exzentrisches Training: www.eccentrictraining.com) sowie einer Querfriktion der Ansatzregion können Nachtlagerungsschienen sehr hilfreich sein. Diese beugen einer nächtlichen Spitzfußlagerung vor und wirken somit einer weiteren Verkürzung sowohl der Plantarfaszie als auch der Wadenmuskulatur entgegen. Spezielle Einlagen zur Druckentlastung des Sporns (Locheinlagen) sollten fach- und funktionsgerecht angepasst und eine vorhandene Fußdeformität ebenso korrigiert werden. Ergänzend kann von einem Pufferabsatz zur Druckumverteilung profitiert werden. Bei Beschwerdepersistenz kann zusätzlich eine Stoßwellen- oder eine niedrig dosierte Strahlentherapie erfolgen.

Von dem hier beschriebenen unteren (plantaren) Fersenschmerz ist der obere (hintere) Fersenschmerz, die sogenannte Haglundferse abzugrenzen. Damit bezeichnet wird der proximale Anteil des Tuber calcanei oberhalb der Achillessehneninsertion. Durch einen etwa im Rahmen einer Rückfußfehlstellung konstitutionell prominenten Fersenhöcker (Haglund-Pseudoexostose) oder durch den Druck der Fersenkappe eines Schuhes kommt es zu einer aseptischen, entzündlichen Bursitis subachillea. Der Patient klagt über Fersenschmerzen beim Gehen und unter sportlicher Belastung. Im Bereich der Prominenz der dorsalen Calcaneuskontur treten häufig Schwielen auf. Das seitliche Röntgenbild der Ferse (Abb. 5) zeigt eine prominente posterosuperiore Tuberositas calcanei.

Die Therapie ist auch hier fast immer konservativ. Es sollte primär versucht werden, die externe mechanische Irritation und die auslösende Belastung zu minimieren. Eine die Pseudoexostose aussparende und entlastende, weiche Fersenkappe, eventuell hochgezogen, führt meist zu einer deutlichen Beschwerdelinderung. Ebenso kann eine temporäre, moderate Absatzerhöhung bzw. ein Fersenkeil den retrocalcanearen, präachillären Raum kurzfristig öffnen und entlasten (cave: Verkürzung der Wadenmuskulatur). In der physiotherapeutischen Behandlung profitiert der Patient insbesondere von antiphlogistisch wirkenden Stromformen (Hochvolt). Weitere, in seltenen Fällen auch operative Maßnahmen sollte ein Fußspezialist einleiten.

Fazit

„Fußprobleme“ sind häufig und gehören zum Praxisalltag. Die Prophylaxe, eine frühzeitige korrekte Diagnose und eine umgehende spezifische Therapie bzw. die Überweisung in eine fachorthopädische Behandlung oder der Verweis an einen Fußspezialisten können mittel- und langfristig dazu beitragen, Komplikationen zu minimieren und eine Chronifizierung zu verhindern. Die erstmalige Verordnung von Hilfsmitteln, wie etwa Einlagen, sollte vom Orthopäden oder Spezialisten durchgeführt werden. Insbesondere die Aufklärung über ein adäquates Schuhwerk und die Wiedererlangung eines neuen „Fußbewusstseins“ im Speziellen und eines natürlichen Körpergefühls im Allgemeinen können dazu beitragen, dass uns unsere Füße ein Leben lang schmerzfrei tragen.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2012; 34 (8) Seite 40-43