Adipositas ist wegen der hohen Prävalenz und der Vielzahl assoziierter Komorbiditäten ein gravierendes medizinisches Problem. Eine Reihe von Therapieoptionen steht zur Verfügung. Der Vorteil von Gewichtsreduktionsprogrammen besteht darin, dass sie in der Regel mehrere Komponenten wie Bewegungs-, Verhaltens- und Ernährungstherapie synergistisch kombinieren. Die Unterschiede zwischen verschiedenen Programmen sind jedoch erheblich. Im Beitrag werden sechs evaluierte Programme verglichen.
Ein knappes Viertel aller Deutschen hat einen BMI ≥ 30 kg/m2. 5,1 % aller Männer und 8,0 % aller Frauen haben einen BMI ≥ 35 kg/m2 [1]. Diese hohe Adipositasprävalenz im Erwachsenenalter ist ein hochgradig relevantes sozialmedizinisches Problem, da Adipositas mit einer Vielzahl von Komorbiditäten, funktionellen Einschränkungen und hohen Kosten verbunden ist [2, 3]. Bedingt durch die Komorbiditäten wie Diabetes oder Erkrankungen des Bewegungsapparats finden sich Patienten mit Adipositas besonders häufig in der allgemeinärztlichen Sprechstunde. Entsprechend den Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft [4, 5] sollen therapeutische Maßnahmen Bewegungs-, Ernährungs- und Verhaltenstherapie umfassen (sogenanntes Basisprogramm). Nicht in jeder hausärztlichen Praxis kann jedoch ein solches leitlinienkonformes Basisprogramm angeboten werden. Praxen ohne ein explizites eigenes Therapieangebot haben jedoch eine wichtige Funktion als Beratungsinstanz für die Auswahl geeigneter externer Therapieangebote, die parallel zur hausärztlichen Therapie synergistisch in Anspruch genommen werden. Zu solchen externen Therapieoptionen zählen auch strukturierte Gewichtsreduktionsprogramme, die in diesem Beitrag verglichen werden.
Gewichtsreduktionsprogramme
Diese Programme adressieren in der Regel bestimmte Zielgruppen, was angesichts der stark variierenden Schweregrade und des großen Spektrums individueller Probleme im Kontext von Adipositas sinnvoll ist. Der Vorteil solcher Programme besteht darin, dass sie einen größeren Erfolg erwarten lassen als die Anwendung einzelner Komponenten wie Bewegungs-, Verhaltens- oder Ernährungstherapie allein [4, 5]. In Gewichtreduktionsprogrammen kommen diese therapeutischen Bausteine gewöhnlich kombiniert zum Einsatz. Ab einem BMI von 30 kg/m² bzw. ab 25 kg/m² bei gleichzeitigem Vorliegen von Begleiterkrankungen können evaluierte Gewichtsreduktionsprogramme indiziert sein [6].
Nur für wenige Gewichtsreduktionsprogramme stehen jedoch evaluierte Daten zur Verfügung. Die Wirksamkeit ist zudem nur bei solchen Programmen belegt, deren Ergebnisse in einer Mindest-Datenqualität evaluiert und publiziert sind. Der individuelle Therapieerfolg hängt sowohl von der Motivation als auch der Willensstärke und Selbstregulationsfähigkeit des Patienten ab, das Gewichtsmanagement eigenverantwortlich zu übernehmen [7]. Die Behandlung zielt zwar auf eine langfristige Lebensstiländerung mit energieärmerer Kost und Steigerung der körperlichen Aktivität hin, ist aber letztlich nur dann erfolgreich, wenn sie sich nicht nur an Therapiezielen, sondern auch an der individuellen Situation orientiert. So ist das Therapiebedürfnis und der Leidensdruck der Betroffenen je nach Alter, Geschlecht, vorausgehender Sport- und Lebenserfahrung, Begleiterkrankung und auch der aktuellen Lebensqualität sehr unterschiedlich [8, 9]. Daher sollten zur Behandlung von Adipositas nur solche Gewichtsreduktionsprogramme angeboten werden, die sich an der individuellen Situation der Betroffenen und den Therapiezielen orientieren und deren Wirksamkeit durch klinische Studien belegt ist [5].
Vergleich verfügbarer Programme
Anhand einer Literaturrecherche in nationalen und internationalen Fachzeitschriften wurden sechs deutsche Programme mit ausreichender Datenqualität gefunden. In den Studien wurde jeweils eine ausreichende Anzahl von Teilnehmern über 10 – 12 Monate untersucht und auch Therapieabbrecher in der Auswertung berücksichtigt. Für die folgenden Gewichtsreduktionsprogramme, die in Deutschland annähernd flächendeckend angeboten werden, wurde im Zeitraum Januar 2007 bis August 2013 eine Evaluation in Fachzeitschriften mit Peer Review veröffentlicht: Ich nehme ab, Weight Watchers, Abnehmen mit Genuss, M.O.B.I.L.I.S., Bodymed und OPTIFAST-52. Die Programme werden im Folgenden erläutert und tabellarisch verglichen (vgl. auch Tabelle 1).
Ich nehme ab
Das Programm "Ich nehme ab" ist ein verhaltenstherapeutisch ausgerichtetes Selbstmanagementprogramm, um eine mäßige Senkung des Körpergewichts zu erreichen und eine ausgewogene Ernährungsweise analog den Empfehlungen der Fachgesellschaft DGE zu etablieren. Es wurde für mäßig übergewichtige Personen ohne Komorbiditäten konzipiert (BMI 25 – 30 kg/m²), kommt aber auch bei Adipositas Grad I zum Einsatz. In einer beratergestützten Anwendung führte das Programm nach einem Jahr zu einem mittleren Gewichtsverlust von 2,3 kg (Frauen) und 4,1 kg (Männer) bei gleichzeitiger Verbesserung der Nährstoffzusammensetzung [10]. Wird das Programm zu Hause selbst ohne professionelle Unterstützung durchgeführt (Self-Help), beträgt der mittlere Gewichtsverlust 1,3 kg (Frauen).
Abnehmen mit Genuss
Die AOK bietet ihren Versicherten unter dem Namen "Abnehmen mit Genuss" ein verhaltensbasiertes ortsunabhängiges Gewichtsmanagementprogramm an. Das Programm dauert sechs bis zwölf Monate. Über Ernährungstagebücher und Fragebögen zum Lebensstil wird mehrmals im Programmverlauf das Ess- und Bewegungsverhalten erfasst und ausgewertet. Basierend auf den persönlichen Angaben werden computergestützt fünf individuelle Beratungsbriefe mit persönlichen Trainingsempfehlungen generiert. Eine programmbegleitende Betreuung per Teilnehmerdienst (Telefon und E-Mail), individualisierte Informationen sowie Teilnehmerforen gehören ebenfalls zum Programm. Die Wirksamkeit des Programms ist durch eine Auswertung von 46 000 Teilnehmern mit einem durchschnittlichen BMI von 31,0 kg/m2 belegt [11]. Die Gewichtsreduktion in zehn Monaten betrug im Mittel 2,2 kg (Frauen) bzw. 2,9 kg (Männer), resultierend aus einer Drop-out-Rate von 51 %.
Weight Watchers
Das „Weight Watchers“-Programm ermöglicht bei übergewichtigen und mäßig adipösen Personen eine mittlere Gewichtsreduktion von 3 – 4,5 kg in zwölf Monaten [12, 13]. In einer neuen Studie mit deutscher Beteiligung und 772 Patienten mit einem durchschnittlichen BMI von 31,4 kg/m2 wurde das Weight Watchers-Programm über zwölf Monate mit einer definierten hausärztlichen Standardbehandlung verglichen. Der Gewichtsverlust war unter dem kommerziellen Programm etwa doppelt so hoch wie unter der hausärztlichen Standardbehandlung (5,1 vs. 2,3 kg). Parallel kam es zu einer Verbesserung kardiovaskulärer Risikofaktoren. Unerwünschte Nebenwirkungen wurden trotz des Vorliegens von Komorbiditäten nicht beobachtet [14].
Bodymed
Das „Bodymed“-Programm wird überwiegend in Arztpraxen angeboten. Es basiert auf einer Mahlzeitenersatzstrategie, bei der initial zwei Hauptmahlzeiten pro Tag durch Formula-Produkte ersetzt werden, um einen Gewichtsverlust von 10 % zu erreichen. Danach wird zur Gewichtserhaltung nur noch eine Hauptmahlzeit durch ein solches Produkt ersetzt. Zusätzlich werden die Teilnehmer in den Praxen in unterschiedlichem Umfang ernährungs-, bewegungs- und verhaltenstherapeutisch beraten. In einer retrospektiven Analyse ließ sich bei Teilnehmern ausgewählter Praxen mit einem durchschnittlichen BMI von 33,4 kg/m2 innerhalb von zwölf Monaten eine mittlere Gewichtsabnahme von 9,8 kg erreichen [15].
M.O.B.I.L.I.S.
Beim „M.O.B.I.L.I.S.“-Programm handelt es sich um ein einjähriges multidisziplinäres Programm mit einem professionellen Therapeutenteam, das für adipöse Personen mit einem BMI von 30 – 40 kg/m² entwickelt und evaluiert wurde. In diesem Programm steht die Steigerung der körperlichen Aktivität im Vordergrund, es werden aber auch Ernährungsumstellung und Verhaltensmodifikation vermittelt. Die 1-Jahres-Ergebnisse zeigen bei Teilnehmern mit einem durchschnittlichen BMI von 35,7 kg/m2 einen mittleren Gewichtsverlust von 5,0 kg (Frauen) bzw. 5,9 kg (Männer) mit entsprechender Besserung von Komorbiditäten [6, 16].
OPTIFAST-52
Im „OPTIFAST-52“-Programm wird initial eine niedrig kalorische Formula-Diät (LCD, ca. 850 kcal/d) über einen Zeitraum von zwölf Wochen eingesetzt. Diese ist Teil eines intensiven multiprofessionellen Coaching-Programms zur Lebensstiländerung über zwölf Monate. Das Programm wurde für Personen mit BMI ≥ 30 kg/m² und Komorbiditäten entwickelt. In einer retrospektiven Analyse aller 8 296 Programmteilnehmer in Deutschland von 1999 – 2007 mit einem mittleren Ausgangs-BMI von 40,8 kg/m² erzielten Frauen einen mittleren Gewichtsverlust von 15,2 kg und Männer von 19,6 kg mit paralleler deutlicher Besserung kardiovaskulärer Risikofaktoren [17].
Compliance
Die vergleichsweise hohen Unterschiede in den Drop-out-Raten bei den Beobachtungsstudien können durch Abweichungen der untersuchten Stichprobe bedingt sein. Die vollständige Erfassung aller Programmteilnehmer (Einschluss aller deutschen Therapiezentren) erlaubt eine realistischere Erfolgsabschätzung der Therapie in der Breite. Der alleinige Einschluss selektierter Therapiezentren/Gruppen dürfte zu einer Überschätzung des Erfolgs in der Breite führen.
Zum anderen wird in den Programmen mit unterschiedlichen Bezahlmodellen gearbeitet, die ihrerseits Einfluss auf die Compliance haben. Werden Programmkosten erfolgsabhängig rückwirkend von Kostenträgern (Krankenversicherungen, Arbeitgeber u. a.) erstattet (z. B. bei „M.O.B.I.L.I.S.“), ist die Compliance deutlich größer als bei einem großen Anteil an Selbstzahlern, die von einer vorzeitigen Kündigung finanziell profitieren (z. B. bei „OPTIFAST-52“).
Zur Maximierung der Compliance und Minimierung von Drop-outs sollten Kostenträger die (anteilige) Kostenerstattung bei Teilnahme an evaluierten Gewichtsreduktionsprogrammen grundsätzlich von einer regelmäßigen Teilnahme und/oder vom Therapieerfolg abhängig machen.
Zielgruppen
Der Vergleich zeigt, dass die evaluierten Programme deutlich unterschiedliche Zielgruppen erreichen: „Weight Watchers“, „Ich nehme ab“ und „Abnehmen mit Genuss“ richten sich an Patienten mit Präadipositas/Übergewicht und Adipositas Grad I, „M.O.B.I.L.I.S.“ und „Bodymed“ an solche mit Adipositas Grad I und II und „OPTIFAST-52“ an Patienten mit Adipositas Grad II und III [5].
Entsprechend diesen unterschiedlichen Zielgruppen weichen auch die absoluten und relativen Gewichtsabnahmen in zwölf Monaten erheblich voneinander ab. Mit allen genannten Programmen lässt sich in zwölf Monaten bei Completers ein Abnahmeerfolg erzielen, der für die jeweilige Zielgruppe klinisch bedeutsam ist [5].
Unterschiedliche Strukturqualität
Nicht alle erwähnten Programme werden von einem interdisziplinären professionellen Team aus Ernährungsfachkraft, Arzt, Psychologe und Bewegungsfachkraft vor Ort durchgeführt. Dennoch enthalten die erwähnten Programme die Elemente des Basisprogramms aus Ernährungstherapie, Bewegungssteigerung und Verhaltenstherapie in unterschiedlichem Umfang. Nicht bei allen Schweregraden von Übergewicht erscheint ein vollständiges interdisziplinäres professionelles Therapeutenteam adäquat. Vor allem bei Adipositas Grad II und III sollte diese Strukturqualität jedoch von den Therapieanbietern erfüllt werden.
Perspektive: Langfristige Gewichtsstabilisierung
Von den aufgeführten Gewichtsreduktionsprogrammen liegen Daten über zehn bis zwölf Monate in mindestens ausreichender Datenqualität vor. Unklar ist jedoch der Gewichtsverlauf über diesen Zeitraum hinaus, d. h. die langfristige Gewichtsstabilisierung über Jahre. Nach dem Ende des Programms endet gewöhnlich auch jegliche professionelle Unterstützung. Nicht alle Teilnehmer haben die Fertigkeiten, das Gewicht fortan im reinen Selbstmanagement erfolgreich zu stabilisieren [18]. Notwendig wäre einmal, die Programminhalte der bestehenden Programme vor allem gegen Programmende stärker auf ein Training von Strategien zur erfolgreichen Gewichtsstabilisierung zu fokussieren. Die zielführenden Verhaltensstrategien sind grundsätzlich bekannt [19]. Abbildung 1 gibt einen Überblick.
Noch wichtiger dürfte indes sein, dass professionelles Gewichtsmanagement nicht abrupt nach zwölf Monaten endet, sondern auch darüber hinaus fortgesetzt wird. Dies kann einmal durch Verlängerung der bisherigen Programme erreicht werden, aber auch durch spezielle Gewichtsstabilisierungsprogramme, die sich nach zwölf Monaten obligatorisch an die bestehenden Gewichtsreduktionsprogramme anschließen [18, 19]. Solche Anschlussprogramme können mit Internet und Telefon (z. B. via Smartphone) auch andere kommunikative Kanäle nutzen als das initiale Vor-Ort-Programm.
Thomas Ellrott ist Mitglied der Leitlinienkommission der Deutschen Adipositas-Gesellschaft und hat u. a. das Kapitel Gewichtsreduktionsprogramme in den neuen Leitlinien betreut. Dieser Beitrag orientiert sich an den neuen Leitlinien, geht stellenweise jedoch darüber hinaus. Insoweit gibt er die Meinung des Autors, nicht aber die der Fachgesellschaft(en) wieder.
Interesssenkonflikte: Der Autor hat seit 2011 Vortrags- oder Beratungshonorare erhalten von Novo Nordisk, Nestlé Healthcare Nutrition, Wirtschaftsdienstverlag, GlaxoSmithKline. Keine Aktien/Beteiligungen/Patente.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2014; 36 (5) Seite 46-50