Hausärztlicher Anspruch war es seit jeher, Patienten in ihrem familiären Kontext in allen Lebensabschnitten zu behandeln und zu betreuen. Dabei ist die hausärztliche "Versorgungslandschaft" sehr heterogen und reicht von Hausärzten, welche grundsätzlich ablehnen, Hausbesuche zu machen, bis zum "Hausarzt der alten Schule", der auch bei Vorhandensein organisierter Dienststrukturen rund um die Uhr für seine Patienten zur Verfügung steht.

Ende der 1990er-Jahre wurde auch in Deutschland darüber nachgedacht, wie Patienten und deren Familien mit einer lebensbedrohenden Erkrankung in deren letzter Lebensphase eine suffiziente, auch flächendeckende palliativmedizinische Versorgung zuteilwerden könnte. Mit der Gesundheitsreform des Jahres 2007 (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der GKV) und der folgenden "Spezialisierten ambulanten Palliativversorgungsrichtlinie" von 2008 wurden die Rahmenbedingungen für eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) geschaffen. Die Angebote der SAPV sind allerdings nur für Patienten verfügbar, welche eine ausgeprägte und komplexe Symptomatik aufweisen und bei denen die allgemeine Palliativversorgung (AAPV) überfordert sowie eine organisierte Teamleistung zur Patientenversorgung notwendig ist.

Heterogene Strukturen sollen homogener werden

Die Organisation der SAPV-Strukturen fand in Deutschland regional extrem unterschiedlich statt. In einzelnen Regionen gipfelten die Versorgungsverträge darin, dass bei Übernahme der Behandlung durch ein SAPV-Team der Hausarzt oder auch der Onkologe von der Betreuung ausgeschlossen sind. SAPV-Teams etablierten sich, teilweise an klinischen Versorgungsstrukturen angelehnt, als selbstständige, hochspezialisiert tätige Leistungserbringer. Sehr bald wurde klar, dass SAPV-Teams nur relativ wenige Patienten über sehr begrenzte Zeiträume versorgen (können) und in Flächenländern aufgrund der weiten Wege auf Hindernisse stoßen. Eine Stärkung der allgemeinen Palliativversorgung, also der hausärztlichen Strukturen, fand erst 2006 mit der Aufnahme zusätzlicher Gebührenpositionen für den Hausarzt im EBM ab 01.10.2013 statt, wobei an einzelne Leistungslegenden Qualifikationsvoraussetzungen gebunden sind. Selbst mit dieser positiven Entwicklung ist noch nicht sichergestellt, dass Strukturen von AAPV und SAPV koordiniert zusammenarbeiten.

Einen speziellen Weg ist man mit Etablierung der SAPV-Strukturen im KV-Bereich Westfalen-Lippe gegangen. Träger auch der SAPV in der ambulanten Palliativversorgung bleiben hier Vertragsärzte – in der Regel Hausärzte. Diese müssen nach Erlangung der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin – organisiert in der Regel als GbR – einen 24-stündigen palliativmedizinischen Bereitschaftsdienst bieten und betreuen Patienten regelmäßig wie auch anlassbezogen. Damit wird eine längerfristige allgemeine und spezialisierte Versorgung ermöglicht. Somit wurde hier von Anfang an die allgemeine palliativmedizinische Versorgung gestärkt und lediglich innerhalb dieses Vertrages nochmals eine sogenannte "Vollversorgung" als Leistungslegende eingeführt, die dann in einer zusätzlichen Leistungslegende den besonderen Bedürfnissen hochkomplexer Patienten mit ausgeprägter Symptomatik Rechnung trägt.

Praktisch bedeutet dies: Nachdem der Vertragsarzt einen Patienten als Palliativpatienten identifiziert und in die Vertragsstrukturen integriert hat, kann er mit den Kollegen des palliativmedizinischen Konsiliardienstes Kontakt aufnehmen und seine Möglichkeiten mit denen der Palliativärzte und ihren Koordinatoren (ggf. unter Einschluss eines Pflegedienstes) absprechen. Damit erhält der häuslich zu versorgende Patient eine an die individuelle Leistungsbereitschaft seines Hausarztes adaptierte Versorgung – im einen Fall mehr durch den Hausarzt, im anderen Fall mehr durch einen Palliativarzt. In dieser Struktur wurden 2018 im KV-Bereich Westfalen-Lippe über 20.000 Patienten versorgt, von denen über 70 % ein häusliches Versterben ermöglicht wurde.

Die in Deutschland bisher sehr heterogen organisierte ambulante Palliativversorgung soll in absehbarer Zeit homogenisiert werden, damit Patienten in ganz Deutschland ein weitgehend in Organisation und Qualität vergleichbares Behandlungs- und Betreuungsangebot erhalten können.

Die Aufgaben des Hausarztes

Wo liegen nun die Schwerpunkte für den Hausarzt außerhalb spezialisierter Versorgungsstrukturen? Für die Erstellung einer Patientenverfügung sollte der Hausarzt die Initiative übernehmen, wobei die Einbindung regional unterstützender Institutionen (z. B. Hospizverein) hilfreich ist. Leidet der Patient an einer lebensbedrohlichen und bereits vorangeschrittenen Erkrankung, sollte offen über die Prognose und realistische Behandlungsmöglichkeiten der Krankheit wie auch deren Symptome gesprochen werden. Dem Patienten sollten zur Aufbewahrung in der Häuslichkeit aussagefähige Dokumente (Patientenverfügung, Krankenhausberichte, Laborberichte, aktueller Medikationsplan) für den Fall zur Verfügung gestellt werden, dass außerhalb der Erreichbarkeit des Hausarztes Mitbehandler notwendige Informationen einsehen müssen. Gerade die Terminalphase, also die letzten Wochen und wenigen Monate, ist neben zunehmender Kraftminderung und Kachexie des Patienten durch häufigen Symptomwechsel (Unruhe, Verwirrtheit, Schmerzen, Übelkeit) gekennzeichnet. Aus diesem Grund sollte eine stabile Erreichbarkeit des Hausarztes zu definierten Zeiten dem Patienten bekannt sein, darüber hinaus sollte er Kontaktdaten zu weitergehend Betreuenden, z. B. dem SAPV-Team, zu Hause hinterlegt haben.

Regelmäßige, in kürzeren Abständen durchgeführte Konsultationen in der Praxis oder zu Hause und das Einfordern einer ausreichend guten Kommunikation mit den mitbehandelnden Spezialisten unterstützen das gelingende Tätigwerden des Hausarztes. In dieser Phase sollte auch die nicht selten vorhandene Polymedikation kritisch überprüft werden. Sofern der Hausarzt seinen Palliativpatienten auch außerhalb der Sprechstundenzeiten für Krisensituationen zur Verfügung steht, hat sich die häusliche Verfügbarkeit von Notfallmedikamenten als hilfreich erwiesen. Hierfür hat sich das Bereitstellen einer Notfallbox vielfach bewährt. Wenn Medikamente gegen Übelkeit, Schmerzen, Fieber, Angst und Unruhe beim Patienten vorhanden sind, führt das nicht selten dazu, dass ein Telefonat den Hausbesuch ersetzen kann. Das A und O gelingender Versorgung auch in der letzten Lebensphase ist sicher die offene vertrauensvolle und empathische Kommunikation mit dem betroffenen Patienten und deren Zugehörigen sowie ein professionelles Zusammenarbeiten mit in der Region verfügbaren palliativmedizinisch orientierten Strukturen.

Vorschlag für eine Notfallbox
Inhalt: Vomex A 3 Supp., Novaminsulfon 500 10 Supp., Tavor 1,0 Expidet 10 Tbl., Levomepromazin 25 5 Amp., Buscopan 25 5 Amp., Morphin 10 5 Amp., 3 Subcutannadeln, 3 sterile Spritzen 2 ml. Auf dem Deckel Informationen zur Erreichbarkeit des Hausarztes oder der SAPV-Struktur vermerken.



Autoren:
PD Dr. med. Eberhard Albert Lux, Lünen
Dr. med. Uwe Junker, Remscheid