Finger- und Zehennägel können von Pilzen, Psoriasis oder auch von beidem zugleich befallen sein. Wie man Onychomykosen und Nagelpsoriasis unterscheidet und inwiefern die Therapie der einen Erkrankung die jeweils andere sogar auslösen oder fördern kann, erläuterte Dr. Bartosz Malisiewicz, Frankfurt/Main, bei einem Symposium im Rahmen der virtuellen DERM-Fachtagung.
„Onychomykosen gehören zu den häufigsten dermatologischen Erkrankungen – bis zu 30 % der Bevölkerung sind davon betroffen“, berichtete Malisiewicz. Andererseits ist auch die Psoriasis (Schuppenflechte) mit etwa 3 % relativ häufig, und je nach deren Schweregrad wird bei 40 bis zu 70 % der Psoriasispatienten eine Nagelpsoriasis beobachtet. Eine Koinzidenz von Nagelpilz und Nagelpsoriasis ist im Praxisalltag keine Seltenheit [1].
Onychomykose durch Nagelpsoriasis?
Ob hier ein kausaler Zusammenhang besteht – ob die Psoriasis also ein prädisponierender Faktor für eine Onychomykose ist –, ist noch nicht endgültig geklärt, so Malisiewicz. Einiges spreche dafür, etwa die bei Nagelpsoriasis häufig vorkommende Ablösung der Nagelplatte vom Nagelbett, die einen feuchten subungualen Raum schafft, welcher von Mikroorganismen (auch Pilzen) leicht besiedelt werden kann. Andererseits scheinen Dermatophyten auf dem Keratin psoriatischer Nägel langsamer zu wachsen als sonst. Hier sind noch weitere Forschungen notwendig [2].
Darüber hinaus stellt sich die Frage, ob die Therapie der Psoriasis eine Rolle spielt, ob also die Onychomykose iatrogen auftreten kann. „Lokal angewendete topische Kortikosteroide zur Behandlung der Nagelpsoriasis scheinen ein Faktor zu sein, der eine Pilzinfektion begünstigt“, konstatierte Malisiewicz. Zudem war in einer Studie die Inzidenz von Onychomykosen unter TNF-alpha-Blockade erhöht [2 – 3].
Nagelpsoriasis durch Nagelmykose?
Umgekehrt kann jedoch auch die Behandlung der Mykose eine Psoriasis oder psoriasiforme Erkrankung (P. pustulosa, P. inversa) auslösen oder verschlechtern. Dies kommt allerdings seltener vor und wurde am ehesten unter Terbinafin beobachtet. Für Patienten, die bereits an Psoriasis leiden, ist Terbinafin daher nicht die erste Wahl zur Behandlung einer begleitenden Mykose.
Eine Terbinafin-assoziierte Psoriasis klingt im Allgemeinen maximal vier Wochen nach Absetzen von Terbinafin wieder ab. Nach erfolgreicher Therapie der Nagelpsoriasis sollte die Mykose dann nicht mehr mit Terbinafin, sondern vorzugsweise mit einem Azol weiterbehandelt werden.
Von der Terbinafin-assoziierten Psoriasis pustulosa abzugrenzen ist als wichtigste Differenzialdiagnose die akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP). Diese bildet sich nach Absetzen des Triggers in der Regel rascher wieder zurück, so der Experte [4 – 5].
Wie lassen sich die beiden Nageldermatosen unterscheiden?
Die Unterscheidung zwischen Nagelpilz und Nagelpsoriasis ist nicht immer einfach, räumte Malisiewicz ein. So sei eine Onycholyse bei beiden Erkrankungen häufig, und die Histologie zeige bei beiden Erkrankungen eine ausgeprägte Hyperkeratose mit Ansammlung von Neutrophilen und Serumeinschlüssen sowie eine Spongiose und mononukleäre Exozytose. Leukonychien seien dagegen bei beiden Erkrankungen selten.
Einige charakteristische Marker zur Unterscheidung gibt es aber doch. So sind bei Nagelpsoriasis zwei Altersgipfel zu beobachten, einer in Kindheit und Jugend und der andere im Alter von etwa 40 bis 60 Jahren, erklärte der Experte. Bei Onychomykosen dagegen steigt die Häufigkeit mit dem Lebensalter an, Senioren sind am häufigsten betroffen.
Bei Nagelpsoriasis sind eher die Fingernägel betroffen, oftmals symmetrisch und mehr oder weniger lückenlos an beiden Händen, da es sich um eine Systemerkrankung handelt. Es sind in der Regel gelbe bis bräunlich-rote Verfärbungen sowie viele Grübchen zu beobachten. Diese Grübchen, also Einsenkungen der Nagelplatte, sind auch im histologischen Schnitt auffällig. Bei Onychomykosen sind meist nicht alle, sondern nur einzelne Nägel befallen, bevorzugt Zehennägel. Verfärbungen sind beim Pilzbefall ggf. gelb (oder bräunlich), sie können aber auch ganz fehlen; Grübchen kommen kaum vor, dafür aber Hyphen und Sporen.
Und während das Nagelwachstum bei Psoriasis eher beschleunigt ist, ist es beim Nagelpilz eher verlangsamt. Beides fällt jedoch den Patienten oftmals nicht auf, sodass sie darüber nicht berichten können.
Wichtigstes Unterscheidungsmerkmal beider Nagelerkrankungen ist der dazugehörige Hautbefund: Patienten mit Nagelpsoriasis weisen in 95 % der Fälle eine begleitende Plaque-Psoriasis (Psoriasis vulgaris) auf. Bei Menschen mit Onychomykose dagegen findet sich häufig (jedoch nicht immer) eine komorbide Tinea pedum, manuum oder corporis [1 – 2].
Weitergehende Diagnostik
Weitere Hinweise kann die Dermatoskopie geben. „Bei Onychomykosen findet sich eher ein gezackter proximaler Rand des onycholytischen Bereiches – mit scharfen Strukturen (Spikes), die auf die proximale Falte gerichtet sind“, so Malisiewicz. „Man sieht weiß-gelbe Längsschlieren in der onycholytischen Nagelplatte, und das Gesamterscheinungsbild ähnelt mit seinen parallel verlaufenden Streifen in verschiedenen Farben – mit etwas Fantasie – dem Himmelsphänomen der Nordlichter.“
Bei der Nagelpsoriasis hingegen sei ein typischer erythematöser Rand des onycholytischen Bereiches und ein gelbes Band am proximalen Rand der Abtrennung zu sehen. Hier finden sich auch einmal Splitterblutungen sowie im Hyponychium unregelmäßig verteilte, geweitete, gewundene, längliche Kapillaren. Infolge des Befalls der proximalen Matrix ist oftmals eine diffuse Schuppung sichtbar. „Insgesamt betrachtet ist das Bild jedoch auch unter dem Dermatoskop nicht immer eindeutig“, schränkte Malisiewicz ein [6].
In diesen Fällen hilft in der Regel eine mykologische Kultur weiter; diese sollte idealerweise der Dermatologe selbst durchführen. Im Zweifelsfalle kann schließlich eine Polymerasekettenreaktion (PCR) Gewissheit schaffen.
Erschienen in: DERMAforum, 2020; 24 (12) Seite 15