Probleme mit der Haut

Die Ursachen von Hautproblemen bei Diabetes sind vielfältig und häufig stecken zu hohe Blutzuckerspiegel dahinter. Durch die neueren Generationen an Diabetesmedikamenten, wie die Gliflozine, kommt es aber auch öfter zu Genitalmykosen. Bei der Insulinbehandlung ist immer der Wechsel der Spritzstellen zu bedenken, um Lipome in der Unterhaut zu vermeiden.

Heute geht man davon aus, dass jeder dritte Diabetiker Hautveränderungen hat. Bakterielle Infektionen und Mykosen stehen dabei im Vordergrund. Wie kommt es dazu? Zwei Faktoren werden – zu Recht oder zu Unrecht – dafür verantwortlich gemacht: Unbestritten ist, dass bei entgleistem Diabetes eine gestörte Immunabwehr vorliegt und es zur Exsikkose kommt, die natürlich die Haut empfindlicher für Infektionen macht. Klar ist auch, dass bakterielle Infektionen bevorzugt durch eine Hyperglykämie auftreten, wobei jedoch diskutiert wird, ob die erhöhte Glukosekonzentration einen Nährboden für die Bakterien darstellt. Heute ist man sich aber sicher, dass durch Hefepilze hervorgerufene Dermatosen durch den erhöhten Zuckergehalt ausgelöst werden können. Dies gilt besonders bei Genital-, seltener bei urologischen Infektionen, die vor allem durch Candida albicans hervorgerufen werden. Schon 1957 konnten wir zeigen, dass im Urin glukosurischer Patienten im Vergleich zu aglukosurisch eingestellten Diabetikern ein vermehrtes Candida-Vorkommen zu beobachten ist, was man allerdings nicht mit einer Infektion gleichsetzen kann.

Hautschäden durch Medikamente

Genitalmykosen sind besonders in den letzten Jahren zu beobachten. Dies hängt zusammen mit den sonst so hervorragend wirksamen Gliflozinen (Dapagliflozin, Empagliflozin u. a.). Sie bewirken bekanntlich eine Glukosurie, wodurch der Blutzucker abgesenkt wird und auch eine Natriurese stattfindet. Immerhin 8 % der mit Gliflozinen behandelten Frauen (bei Männern ist dies seltener der Fall) erkranken an einer Genitalmykose. Diese lässt sich in der Regel jedoch gut behandeln und führt erstaunlicherweise selten zu Rezidiven.

Hautreaktionen durch Insulin sind extrem selten geworden, ebenso Allergien nach Einnahme oraler Antidiabetika. Die Patienten spritzen bevorzugt Humaninsulin oder Analoga und die Depotkörper (in erster Linie NPH) führen äußerst selten zu Hautreaktionen. Bei den oralen Antidiabetika ist insofern ein Wandel eingetreten, dass Sulfonylharnstoffe zu Recht seltener verordnet werden. Es sei nur daran erinnert, dass der erste Sulfonylharnstoff – das Carbutamid – bei immerhin 3 – 5 % der Patienten zu allergischen, ja sogar allergotoxischen Reaktionen mit entsprechender Beeinträchtigung des Gesamtbefindens führte. Bei den neueren Antidiabetika (Gliflozinen und Gliptinen sowie dem altbewährten Metformin) gibt es kaum noch solche Effekte.

Stoffwechselbedingte Hautschäden

Bei schlechter Diabeteseinstellung treten bevorzugt Pyodermien sowie Furunkulose und Karbunkel auf. Dies ist, wie erwähnt, womöglich weniger mit der erhöhten Glukosekonzentration als mit der damit verbundenen Schwächung des Abwehrsystems zu erklären. Durch eine bessere Stoffwechseleinstellung und die gezielte Gabe von Antibiotika lassen sich diese Komplikationen gut behandeln.

Auch über das häufige Auftreten von Psoriasisekzemen, Vitiligo und Xanthelasmen im Sinne einer erhöhten Cholesterinkonzen-
tration wird berichtet, die mit dem metabolisch-vaskulären Syndrom und wiederum mit dessen häufigen Dyslipoproteinämien einhergehen.

Die häufigste Manifestation an der Haut von Diabetespatienten ist die diabetische Dermopathie, die oft mit Spätkomplikationen an den kleinen Gefäßen auftreten kann. Dunkelrote Flecken oder auch Papeln sind zu beobachten, die nur langsam narbig abheilen.

Sehr selten und wohl nicht diabetesspezifisch (wenn auch bei Diabetikern häufiger auftretend) sind die Necrobiosis lipoidica und die Acanthosis nigricans. Die Necrobiosis sieht man fast nur am Bein, vor allem an der Oberfläche des Schienbeins. Eine wirklich gut wirkende Therapie gibt es praktisch nicht. Komplikationen sind aber auch nicht zu erwarten.

Ebenfalls selten, aber bei Menschen mit Diabetes bevorzugt, ist das disseminierte Granuloma anulare. Solche Hautveränderungen werden bei 10 % der Diabetiker beobachtet. Meist kommt es zur Abheilung, wobei die Rezidivrate allerdings erschreckend hoch ist. Zur Behandlung wird vor allem die Photochemotherapie empfohlen. Auch Versuche mit Retinoiden und Sulfonen kann man erwägen. Bei Letzteren können substanzspezifische Allergien auftreten, die mit dem Diabetes aber nichts direkt zu tun haben.

Hautveränderungen mit dermaler Induration oder Sklerosierung treten u. a. als Ablagerungsdermatosen (Xanthome) sowie Aurantiasis cutis und erworbene Porphyria cutanea tarda auf. Gefürchtet sind die Bullosis diabeticorum, die bei Langzeitdiabetes verbunden mit Neuropathien bevorzugt auftritt, und schließlich die perforierenden Dermatosen, d. h. seltenere Hauterkrankungen, bei denen dermale zelluläre oder extrazelluläre Komponenten als Merkmal transepithelial beobachtet werden. Bei diesen genannten Hautaffektionen gibt es kaum eine kausale oder auch nur symptomatische Therapie. Eine Ausnahme bilden z. B. Grundleiden, die – wie die Xanthomatosis einer Dyslipoproteinämie – erfolgreich behandelt werden können.

Hautschäden durch die Injektionen

Medikamentös bedingte Hautreaktionen wie Allergien durch Insulin gibt es zwar praktisch nicht mehr. Hingegen ist eine fokale Lipoatrophie der Injektionsstellen nicht so selten (Abb. 1). Sie tritt aber häufiger bei den älteren Insulinpräparaten auf. Wichtig für die Insulinbehandlung ist nach wie vor der gezielte Wechsel der Spritzstellen an der Bauchhaut beziehungsweise am Oberschenkel. Wird immer wieder in die gleichen Bereiche gespritzt, können Lipome entstehen, für die früher eine Injektion des Insulins in den lipomatösen Bereich empfohlen wurde, die jetzt eher kontraindiziert ist. Diese Lipohypertrophie, die durch die insulintypische Inhibierung der Lipolyse hervorgerufen wird, ist hier zu beachten. Sie ist wesentlich häufiger als die Lipoatrophie. Auf den so oft vernachlässigten Wechsel der Injektionsstellen muss man die Patienten immer wieder hinweisen. Wenn dieser konsequent durchgeführt wird, ist vor allem auch durch die neuen Insuline und Analoga wesentlich seltener mit Lipomen zu rechnen. Auch lassen sich stärkere Blutzuckerschwankungen – hervorgerufen durch die unterschiedliche Insulinresorption in den Lipomen – vermeiden, wenn man nicht in das lipomatöse Gewebe injiziert.

Es ist wichtig, dass der behandelnde Arzt die Haut des Diabetikers häufig inspiziert und gegebenenfalls rechtzeitig zum Dermatologen überweist. Gerade die Inspektion der Füße, die auch der Patient selbst regelmäßig vornehmen sollte, hilft sehr, den so gefürchteten diabetischen Fuß zu bekämpfen. Allen Ärzten dürfte bekannt sein, dass der sogenannte "Zuckerbrand" eine schlimme, oft verheerende Komplikation darstellt. Zur Bekämpfung des diabetischen Fuß-Syndroms mit Infektionen ist die Trias "gute Stoffwechselführung, Debridement der befallenen Gewebsteile und gezielte Antibiotikatherapie" von großer Bedeutung.

Interessenkonflikte: Der Autor hat keine deklariert.

Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2019; 41 (1) Seite 50-52