Leberrundherde sind relativ häufige Befunde, welche bei Routinesonographien oder anderen bildgebenden Verfahren oft zufällig entdeckt werden. Bei sorgfältig erhobener Anamnese, klinischer und sonographischer Untersuchung sowie gezielter Labordiagnostik lassen sich viele dieser Läsionen initial schon richtig einordnen. So kann bereits in der Hausarztpraxis das weitere Vorgehen festgelegt werden.
Die meisten zufällig entdeckten Leberrundherde werden im Rahmen von Ultraschalluntersuchungen, die aus Routinegründen oder mit gezielten Fragestellungen durchgeführt werden, gefunden. Die Häufigkeit dieser „Inzidentalome“ variiert dabei in verschiedenen Untersuchungen zwischen 5 und 50 % [3, 8]. Dabei sind grundsätzlich gutartige von bösartigen Befunden sowie primäre Tumoren (also genuin der Leber entstammende) von sekundären Tumoren (z. B. Lebermetastasen) zu unterscheiden (Tabelle 1, S, 36).
Für die Einordnung der Läsionen helfen neben dem sonographischen Bild vor allem Anamnese, Untersuchungsbefund und eine gezielte Labordiagnostik weiter. Zeigt die konventionelle B-Bild-Sonographie bzw. die Farbduplexsonographie keinen eindeutigen Befund, ist vor Durchführung einer weitergehenden Schnittbilddiagnostik (CT, MRT, …) in vielen Fällen eine Kontrastmittel-verstärkte Sonographie (CEUS) sinnvoll (Abb. 1).
Zu den häufigsten benignen Leberrundherden gehören das kavernöse Hämangiom, die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) sowie das Leberzelladenom. Die häufigsten bösartigen Läsionen der Leber sind Metastasen (ca. 45 %), gefolgt vom hepatozellulären Karzinom (ca. 28 %, vorwiegend bei Patienten mit Leberzirrhose) und vom cholangiozellulären Karzinom (ca. 4 %) [9]. Unter den Metastasen ist die häufigste Primärlokalisation der Magen-Darm-Trakt (38 %), gefolgt von Lunge, Mamma und Urogenitaltrakt (je ca. 6 %) und Haut (2 %) [9]. Oft ist es jedoch nicht möglich, einen Primärtumor zu identifizieren.
Die Anamnese kann weiterhelfen
Eine sorgfältige Anamnese kann die Klassifizierung der Befunde erleichtern. So sollte z. B. immer nach einer Hormoneinnahme (Kontrazeptiva, Anabolika) gefragt werden, da für die meisten benignen Tumoren eine entsprechende Abhängigkeit vermutet wird.
Ist aus der Vorgeschichte ein Malignom bekannt, so können auch noch Jahre nach einer initial erfolgreichen Tumortherapie Lebermetastasen auftreten. Dies schließt allerdings einen Zweittumor als Ursache nicht aus. Besteht eine Leberzirrhose, eine chronische Hepatitis B oder eine NASH, sollte unbedingt an ein HCC gedacht werden. Die meisten HCC treten bei Vorliegen einer Zirrhose auf (ca. 80 %), während Lebermetastasen anderer Tumoren in der zirrhotischen Leber eher selten sind. Zwischenzeitlich hat sich im eigenen Patientengut die NASH zur häufigsten Grunderkrankung des HCC entwickelt, wobei hier etwa die Hälfte der NASH-Patienten mit HCC keine Zirrhose aufweist [5, 6]. Auch bei einer chronischen Hepatitis B kann bereits vor Erreichen des Zirrhosestadiums ein HCC auftreten. Wichtige Kofaktoren für die HCC-Entstehung sind neben Diabetes und Adipositas auch Alkohol- und Nikotinabusus. Liegt eine Kombination mehrerer dieser Faktoren vor, so ist auch das HCC-Risiko deutlich erhöht. Bei Patienten mit Migrationshintergrund aus entsprechenden Hochendemiegebieten sollte unbedingt immer an das Vorliegen einer chronischen Virushepatitis gedacht werden.
Symptome und Befund
Benigne Lebertumoren treten insbesondere bei Frauen auf und sind in der Regel asymptomatisch, wobei sie aber gelegentlich raumfordernden Charakter annehmen können, dann auch zu tasten sind und zu Oberbauchbeschwerden, Appetitlosigkeit und Übelkeit führen können. Akute abdominale Beschwerden treten in diesem Zusammenhang selten auf und deuten auf eine Blutung in den Tumor oder auf eine Tumorruptur hin.
Liegt ein Malignom vor, sind die Patienten entweder asymptomatisch oder zeigen eine Allgemeinsymptomatik mit Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Gewichtsverlust. Bei Metastasen kann zusätzlich eine spezifische Symptomatik seitens des Primärtumors vorliegen. Bei Obstruktion der Gallenwege kann es bei allen Tumoren zu einem schmerzlosen Ikterus kommen. Ein Ikterus kann unabhängig davon auch bei Vorliegen einer Leberzirrhose (z. B. bei HCC) bestehen, wobei sich dann oft auch weitere Leberhautzeichen und ggf. Splenomegalie finden sowie insbesondere bei schlanken Patienten eine verhärtete Leber mit unregelmäßiger Oberfläche tasten lässt.
Benigne Leberläsionen
Hämangiome sind aus multiplen, epithelial ausgekleideten Bluträumen und fibrösen Septen aufgebaut. Sie sind mit einer Prävalenz von bis zu 20 % die häufigste gutartige Leberläsion und können Größen bis über 20 cm aufweisen.
Sonographisch stellen sich typische Hämangiome im B-Bild als scharf begrenzte runde oder ovaläre, homogen hyperechogene Strukturen dar, die in der Farbduplexsonographie v. a. im Randbereich eine Vaskularisation aufweisen können. Bei atypischem Aussehen (ca. 30 %) sollten weitere bildgebende Verfahren wie CEUS (Abb. 1), CT oder MRT durchgeführt werden.
Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist der zweithäufigste benigne Lebertumor mit einer Prävalenz von bis zu 5 %, der ebenfalls gehäuft bei Frauen vorkommt, in etwa 20 % multifokal auftritt und meist eine Größe von unter 5 cm aufweist. Eine zentrale Narbe ist in der Bildgebung ein Hinweis für das Vorliegen einer FNH, ist aber ein unspezifisches Zeichen und kann oft fehlen. In der Sonographie stellen sich FNH als echoarme bis isoechogene Läsionen dar und können somit gelegentlich schwer oder nicht abgrenzbar sein. Ein Malignom ist daher mit einem KM-verstärkten Verfahren auszuschließen. In der CEUS kann eine typische zentrifugal gerichtete, arterielle Mehranreicherung mit Aussparung der zentralen Narbe abgegrenzt werden („Radspeichenmuster“), wobei die KM-Anreicherung in der portalvenösen Phase persistiert (Abb. 1). Dies erleichtert die Differenzialdiagnose zum Adenom, da dieses meist eine inhomogenere und zentripetale Anreicherung aufweist. Zusätzlich erscheinen Adenome in der portalvenösen Phase meist echoarm, da sie das KM hier bereits wieder ausgewaschen haben [1, 4, 10].
Das hepatozelluläre Adenom ist in der Regel eine erworbene fokale Leberläsion, die v. a. bei Frauen auftritt, die länger östrogenhaltige Kontrazeptiva eingenommen haben [2]. Adenome können solitär oder multipel auftreten, eine Größe von über 20 cm erreichen und in bis zu 10 % in ein HCC übergehen. Im nativen B-Bild kommt das hepatozelluläre Adenom häufig inhomogen zur Darstellung. In der CEUS kann arteriell eine deutliche bis inhomogene, zentripetal gerichtete KM-Anreicherung dargestellt werden (Abb. 1). In der portalvenösen Phase erscheint das Adenom iso- bis hypoechogen zum umgebenden Leberparenchym [1, 2, 10].
Leberzysten kommen mit einer Prävalenz von etwa 2 – 7 % in der allgemeinen Bevölkerung vor. Sie können bis zu mehrere Zentimeter groß werden und sind glatt durch eine Kapsel begrenzt. Im B-Bild stellen sie sich meist als echofreie Strukturen mit dorsaler Schallverstärkung dar.
Lebermetastasen
Lebermetastasen sind meist hypovaskularisiert, selten hypervaskularisiert. Sie stellen sich im B-Bild meist hypodens dar. Läsionen von GI-Tumoren sind in der CEUS häufig hypovaskularisiert mit einem typischen randständigen Halo in der arteriellen Phase sowie einer verbleibenden Aussparung in der späten KM-Phase (Abb. 1).
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
HCC zeigen in 90 % der Fälle ein starkes früharterielles Anfluten des Kontrastmittels in der CEUS mit einem Auswaschen ("washout") in der portalen und parenchymatösen Phase (Abb. 1) [7]. Gut differenzierte HCC weisen hingegen zum Teil ein weniger deutliches KM-Verhalten auf und sind daher gelegentlich mit Regeneratknoten bzw. Adenomen zu verwechseln (s. o.).
Labordiagnostik gezielt einsetzen
Bei benignen Leberherden sollte man insbesondere bei großen Läsionen mit raumforderndem Charakter Leberwerte und Lebersyntheseparameter bestimmen. Spezielle Biomarker sind hier nicht bekannt. Bei V. a. einen malignen Leberrundherd sind die klinisch-chemischen Untersuchungen hingegen von größerer Bedeutung. Beim HCC steht als Tumormarker das Alpha-Fetoprotein (AFP) an erster Stelle. Zeigen sich deutlich erhöhte bzw. im Verlauf deutlich ansteigende Werte, so können diese die Diagnose bestätigen. Bei vielen HCC-Patienten finden sich allerdings auch bei sehr großen Tumoren normale AFP-Werte [6]. Eigene Untersuchungen haben gezeigt, dass sich die Sensitivität durch zusätzliche Bestimmung von DCP (Des-Gamma-Carboxyprothrombin) deutlich erhöhen lässt [6]. Leider ist dieser Marker aber noch nicht breit verfügbar und wird zzt. in Deutschland nicht voll erstattet.
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; (11) Seite 34-36