„Heute Nacht bin ich aufgewacht, weil ich nicht mehr richtig schlucken konnte. Das ist schon das vierte Mal in den letzten vier Monaten, dass mir der Mund so zuschwillt“, klagt ein 57-jähriger Mann seinem Hausarzt. Die früheren Episoden seien in ein bis zwei Tagen von selbst abgeklungen. Der Hausarzt vermutet ein Angioödem. Was verursacht die Schwellung und wie lässt sich einem weiteren möglicherweise lebensbedrohlichen Rezidiv vorbeugen?

Penny Fitzharris und Anthony Jordan [1] nennen folgende Kernpunkte bei Anamnese und körperlicher Untersuchung:

  • betroffene Regionen inspizieren, v.a. Oropharynx und Atemwege
  • Vitalzeichen überwachen: Puls, Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz
  • gleichzeitiges Vorliegen von Urtikaria/Juckreiz abklären
  • Zeitpunkt des Beginns der Schwellung und die Häufigkeit erfragen
  • nach möglichen Auslösern fahnden, z.B. konsumierte Nahrungsmittel, Insektenstich, Medikamente, gleichzeitig bestehende Infektion, Hitze oder Kälte, emotionale Belastung, lokales Trauma oder lokaler Druck, Alkohol
  • komplette Medikamentenanamnese erheben: inkl. nicht-steroidaler Antiphlogistika (NSAR), ACE-Hemmer und Bupropion
  • Familienanamnese erheben: Möglicherweise ergeben sich Hinweise auf einen C1-Inhibitormangel (hereditäres Angioödem).

Befunde im vorliegenden Fall

Bei dem 57-Jährigen betraf die nicht-erythematöse Schwellung, die einige Stunden nach dem Abendessen begonnen hatte, hauptsächlich Zunge und Lippen. Die Atemwege waren nicht eingeengt. Urtikaria oder sonstige Hautausschläge traten nicht auf und waren auch in der Vorgeschichte nicht bekannt. Der Blutdruck des Patienten lag bei 150/90 mmHg, die Atemfrequenz bei 20 Atemzügen/min, die Pulsfrequenz bei 90 Schlägen/min und die Sauerstoffsättigung betrug 97 % bei Raumluft.

Vor zwei Jahren hatte der Hausarzt bei diesem Patienten Bluthochdruck dia­g­nostiziert und ihm zunächst 10 mg Enalapril täglich verordnet. Vor fünf Monaten hatte er die Dosis auf 20 mg pro Tag erhöht. Zusätzlich ist der Mann seither auf täglich 100 mg Sitagliptin eingestellt. Frei verkäufliche Medikamente wie nicht-steroidale Antiphlogistika, die ein Angioödem auslösen können, hatte er nach eigenen Angaben nicht eingenommen. Die Familienanamnese erbrachte keinen Hinweis auf ein Angioödem.

ACE-Hemmer als Verursacher?

Treten wie im vorliegenden Fall rezidivierende Angioödeme der Zunge und des Oropharynx ohne Urtikaria auf und nimmt der Patient ACE-Hemmer wie Enalapril ein, gehen die Beschwerden vermutlich darauf zurück, folgern Fitzharris und Jordan. Denn bei 0,1 - 0,7 % der Patienten treten unter ACE-Inhibitoren rezidivierende Angioödeme, typischerweise an Zunge und Oropharynx, auf. Wiederkehrende abdominelle Schmerzen und Darmbeschwerden können Zeichen einer intestinalen Beteiligung sein.

Oft setzen die Symptome innerhalb von Wochen nach Therapiebeginn ein. Bei manchen Patienten treten sie allerdings erst nach Monaten oder sogar Jahren auf. Dem Einsetzen der Beschwerden kann eine Dosisänderung, wie im vorliegenden Fall, oder die Hinzunahme eines anderen Medikaments vorausgehen.

Absetzen bringt Linderung

Der Hausarzt des 57-Jährigen setzte den ACE-Hemmer sofort ab. Da alle Präparate dieser Substanzklasse als Nebenwirkung Angioödeme verursachen können, sind sie im Verlauf kontraindiziert. Der Patient wurde deshalb auf einen Angiotensin-Rezeptorblocker umgestellt, nachdem er über das deutlich geringere Risiko für Angioödeme unter den Sartanen aufgeklärt worden war.

Adrenalin möglicherweise wirkungslos

Zusätzlich verabreichte der Hausarzt dem 57-Jährigen aus Sorge um dessen Atemwege 0,5 mg Adrenalin i.m. Allerdings sprechen Patienten mit ACE-Hemmer-induziertem Angioödem relativ schlecht auf Antihistaminika, Steroide und Adrenalin an. Die ausbleibende Wirkung dieser Substanzen hatte bereits Todesfälle zur Folge, betonen Fitzharris und Jordan. Lebensrettend wirkt stattdessen im Notfall eine rasche Intubation.

Im geschilderten Fall klang das Angioödem in den folgenden 48 Stunden langsam ab. Die Autoren weisen allerdings darauf hin, dass die Schwellung auch nach Absetzen der Medikation noch über Monate oder sogar Jahre persistieren kann.

Erbkrankheit routinemäßig ausschließen

Bei allen Patienten mit rezidivierenden Angioödemen ohne assoziierte Urtikaria sollte im Rahmen der initialen Dia­gnostik ein C1-Inhibitormangel (s. Kasten) ausgeschlossen werden - auch bei Patienten, die einen ACE-Hemmer einnehmen, fordern Fitzharris und Jordan. Ein nach ihrer Einschätzung ausgezeichneter Screeningtest - in Studien mit einem negativen Vorhersagewert von 100 % - ist die Bestimmung der Komplementkomponente C4. Eine normale C4-Konzentration kommt bei C1-Inhibitormangel nur selten vor. Die Autoren empfehlen, alle Patienten mit Angioödem und erniedrigter C4-Konzentration an einen Spezialisten zu überweisen. Im Fall des 57-Jährigen war dies nicht erforderlich: Die Konzentrationen von C4- und C1-Inhibitor lagen im Normalbereich. Er hatte während der Nachbeobachtungsphase von sechs Monaten keine weiteren Angioödem-Episoden.

Wann an eine Allergie denken?

Eine allergische Ursache kommt in Betracht, wenn das Angioödem mit einer akuten Urtikaria oder gar einer Anaphylaxie einhergeht. Die Symptome treten fast immer binnen zwei Stunden, oft sogar innerhalb von Minuten nach Exposition gegenüber einem Trigger (Nahrungsmittel, Medikament oder Insektenstich) auf. Antihistaminika und Adrenalin sind hier typischerweise gut wirksam. Fitzharris und Jordan empfehlen, den Patienten nach der Akutversorgung zur weiteren Beurteilung und Identifizierung des Allergens an einen Spezialisten zu überweisen.

Weitere mögliche Ursachen: NSAR, Infektionen und Schilddrüsenautoantikörper

Auch Acetylsalicylsäure (ASS) und alle Inhibitoren der Cyclooxygenase-1 (z.B. Ibuprofen, Indometacin oder Diclofenac) können eine akute Urtikaria und/oder ein akutes Angioödem induzieren. In diesem Fall führen Hauttests oder die Bestimmung spezifischer IgE nicht weiter, da diese Reaktion nicht IgE-vermittelt ist.

Das Gleiche gilt in der Regel bei chronischer „idiopathischer“ oder „spontaner“ Urtikaria und/oder Angioödem, die länger als sechs Wochen anhalten. Hier empfehlen die Autoren

  • die Bestimmung des Thyreoid-stimulierenden Hormons (TSH), da Schilddrüsenautoantikörper häufig sind
  • Untersuchungen auf eine zugrundeliegende chronische Infektion
  • bei Hinweisen auf eine entzündliche oder parasitische Erkrankung ein großes Blutbild und die Bestimmung des C-reaktiven Proteins oder der Blutsenkungsgeschwindigkeit.

Lässt sich keine wahrscheinliche Ursache finden und persistiert das Angioödem bzw. die Urtikaria nicht länger als sechs Wochen, werden in Leitlinien keine weiteren Untersuchungen empfohlen.

Stefanie Lindl-Fischer


Literatur
1) Fitzharris P, Jordan A. Praxis 2012; 101 (5): 325 - 329