Therapie muss sofort starten!

Fieber, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit und Meningismus sind die typischen Symptome einer Meningoenzephalitis. Ob es sich um eine bakterielle oder virale Infektion handelt, lässt sich anhand der Symptome nicht eindeutig unterscheiden. Beim diagnostischen Vorgehen gilt die Lumbalpunktion als wichtigstes Verfahren. Therapeutisch sollte früh empirisch behandelt werden, bei Verdacht auf bakterielle Meningoenzephalitis mit Ceftriaxon und Ampicillin.

Obwohl die Kardinalsymptome der Meningitis häufig vorkommen, können einzelne Symptome auch fehlen. In einer prospektiven Untersuchung mit 1.412 Erwachsenen, die eine bakterielle Meningitis aufwiesen und in die Notaufnahme gebracht wurden, zeigte sich lediglich bei 41 % der Patient:innen die klassische Trias aus Fieber, Meningismus und Vigilanzminderung [1]. 83 % der Personen hatten Kopfschmerzen, 74 % Fieber (> 38 °C), 74 % einen Meningismus und 71 % eine Vigilanzminderung. Im Vergleich dazu wurden bei allen 121 Patient:innen mit viraler Meningitis Kopfschmerzen, bei 52 % Fieber (> 38 °C), bei 53 % Meningismus und bei 49 % eine Vigilanzminderung dokumentiert [2]. Eine Studie, die Patient:innen mit Herpesenzephalitis untersuchte, beschrieb bei 97 % Fieber, bei 57 % epileptische Anfälle und bei 80 % eine teils schwere Bewusstseinsminderung (Glasgow Coma Scale; GCS < 12) [3]. Eine sichere Unterscheidung zwischen bakterieller und viraler Meningitis allein aufgrund klinischer Untersuchungsbefunde ist also nicht wirklich möglich [4].
Die wichtigsten Erreger ambulant erworbener bakterieller Meningitiden in Mitteleuropa sind Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis und Listeria monocytogenes. Wichtige Erreger viraler Meningitiden sind Enteroviren, das Herpes-Simplex-Virus (HSV), das Varizella-Zoster-Virus (VZV) und saisonal bedingt das Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)-Virus [5].

Verdacht auf akute Meningoenzephalitis: Praktisches Vorgehen

Die Diagnosesicherung einer Meningitis (auch der sichere Ausschluss) kann nur mittels Liquoruntersuchung erfolgen (vgl. Kasuistik) [5]. Besteht der Verdacht auf eine bakterielle Meningitis, sollten umgehend zwei Paar Blutkulturen entnommen und das Vorliegen von Kontraindikationen für eine Liquorpunktion (wie Hinweise auf einen erhöhten in-
trakraniellen Druck, eine Gerinnungsstörung oder die Einnahme von Antikoagulanzien) geprüft werden. Eine zerebrale Bildgebung dient hier dem Ausschluss möglicher zerebraler Kontraindikationen einer Lumbalpunktion (wie signifikant raumfordernde Prozesse, Hirnödem oder Hydrocephalus internus mit Gefahr einer zerebralen Herniation bei Lumbalpunktion), der Beurteilung intrakranieller Komplikationen einer Meningoenzephalitis (Hydrocephalus, Hirnödem, Abszess, Ischämie, Blutung) und der Fokussuche (wie Nasennebenhöhlen-Infektionen, Mastoiditis). Bei Patient:innen mit deutlicher Bewusstseinseinschränkung, fokal-neurologischen Defiziten oder epileptischen Anfällen, die neu aufgetreten sind, empfehlen die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) sowie die europäischen Leitlinien eine zerebrale Bildgebung vor Durchführung der Lumbalpunktion [4 – 6]. Liegen keine der genannten klinischen Zeichen vor, ist eine rasche Liquorpunktion ohne vorherige Bildgebung anzustreben (Abb. 1).
Solange Meningokokken als Erreger in Betracht kommen, erfolgt die Isolierung der Patient:in [5]. Sollte sich die diagnostische Liquorpunktion signifikant verzögern, soll mit einer antibiotischen Therapie unbedingt noch vor Abschluss der Liquordiagnostik begonnen werden (vgl. unten).

Diagnostik

Die entscheidenden, bei Verdacht auf Meningoenzephalitis zu bestimmenden Parameter im Liquor sind Zellzahl mit Zelldifferenzierung, Eiweiß und Glukose (immer im Verhältnis zur aktuellen Serumglukose) oder alternativ Laktat. Eine hohe Zellzahl (> 1.000/µl) mit vorwiegend granulozytärem Zellbild, Eiweißerhöhung und Erniedrigung des Liquor-Serum-Glukose-Quotienten weisen auf eine bakterielle Genese hin [5]. Alternativ zum Liquor-Serum-Glukose-Quotienten kann auch das Liquorlaktat zur Differenzierung zwischen bakterieller und viraler Meningitis hilfreich sein. Dieses ist bei bakterieller Meningitis typischerweise erhöht [7, 8]. Auch Procalcitonin im Serum kann als zusätzlicher Parameter zur Unterscheidung zwischen bakterieller und viraler Genese einer Meningitis herangezogen werden, da es – außer im sehr frühen Krankheitsverlauf – bei bakteriellen Infektionen fast immer erhöht ist [9]. Bei viraler Meningitis finden sich meist mehrere hundert Zellen pro μl bei leicht erhöhtem Eiweiß und unauffälligem Liquor-Serum-Glukose-Quotienten. Allerdings zeigt sich auch bei 34 % der Patient:innen mit bakterieller Meningitis eine Zellzahl < 1.000/μl
und bei 11 % sogar < 100/μl [1]. Das Zellbild bei viraler Meningitis ist meist lymphozytär (eine Ausnahme ist etwa das Frühstadium einer Enteroviren-Meningitis, wo sich in den meisten Fällen auch eine initiale granulozytäre Pleozytose findet) [10].
Auch bei einer HSV-Enzephalitis zeigen sich im Liquor meist wenige hundert Zellen. Einschränkend konnten in den letzten Jahren aber mehrere Studien zeigen, dass in der Frühphase bei einigen Patient:innen mit HSV-Enzephalitis auch eine ganz unauffällige Zellzahl im Liquor vorliegen kann [3, 11, 12].
Die meisten dieser Patient:innen sind allerdings immunsupprimiert. Daher sollte bei unauffälliger Zellzahl, aber klinisch persistierendem Verdacht auf eine HSV-Enzephalitis im Abstand von etwa drei Tagen eine Wiederholung der Liquorpunktion erfolgen [3, 13].

Um die Diagnose einer Meningitis definitiv zu sichern, muss ein Erregernachweis erfolgen. In den Leitlinien wird bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis eine primäre Erregerdiagnostik mit Gramfärbung und Liquorkulturen empfohlen [5].
Ergänzend können Polymerasekettenreaktion (PCR) und gegebenenfalls Latex-Agglutinationstest hilfreich sein (vor allem bei negativer Gramfärbung, bei negativer Kultur und bei Liquorentnahme nach Therapiebeginn). Beim Nachweis einer bakteriellen Meningitis muss darüber hinaus über die Notwendigkeit einer ergänzenden Diagnostik zur Beurteilung und gegebenenfalls Sanierung eines möglichen Infektfokus (Otitis media, Sinusitis, Mastoiditis, Endokarditis, Pneumonie, entzündliche spinale oder dentale Prozesse) entschieden werden. Zur viralen Diagnostik wird für die meisten Erreger (Ausnahme z. B. FSME) eine PCR empfohlen. Bei Verdacht auf eine virale Meningitis sollte diese in einem ersten Schritt HSV, VZV und Enteroviren beinhalten. Seit mehreren Jahren gibt es zudem kommerziell erhältliche Multiplex-PCR-Assays, mit denen innerhalb von wenigen Stunden die häufigsten bakteriellen und viralen Meningitiserreger gleichzeitig im Liquor untersucht werden. Vor allem bei negativer Gramfärbung oder Verdacht auf eine Enzephalitis erscheint die ergänzende Durchführung sinnvoll [14].
Die Spezifität der Multiplex-PCR scheint insgesamt hoch zu sein [15]. Wichtig ist jedoch, dass – wie bei jeder anderen Erregerdiagnostik – ein negatives Testergebnis auch mittels Multiplex-PCR eine Infektion mit den getesteten Erregern nicht ausschließt. Bei fehlendem Verdacht auf eine infektiöse Meningitis oder Enzephalitis sollte man keine Multiplex-PCR einsetzen.

Therapie

Da einerseits die Prognose der bakteriellen Meningitis maßgeblich von einem frühen Behandlungsbeginn abhängt, andererseits aber die Wahrscheinlichkeit sinkt, den Erreger bei Liquorpunktion nach Beginn einer empirischen Therapie zu identifizieren, soll bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis möglichst innerhalb der ersten Stunde nach Eintreffen der Patient:in in der Notaufnahme eine Lumbalpunktion erfolgen und eine empirische Therapie begonnen werden [4, 9]. Die initiale Therapie bei bakterieller Meningitis ist immer empirisch und soll das wahrscheinliche Erregerspektrum unter Berücksichtigung des Resistenzspektrums abdecken.

Bei Verdacht auf eine ambulant erworbene bakterielle Meningitis ist die empfohlene Initialtherapie Ceftriaxon plus Ampicillin (Tabelle 1). Sollte eine Reiseanamnese in Länder mit einer hohen Resistenzrate von Pneumokokken gegen ein Cephalosporin der Gruppe 3a bestehen, ist zusätzlich Vancomycin zu geben. Kommen als Erreger Pneumokokken infrage, soll man die Patient:in ergänzend mit Dexamethason behandeln [5]. Falls differenzialdiagnostisch eine virale Genese (insbesondere HSV) in Betracht kommt, soll zudem Aciclovir gegeben werden. Bei positivem Erregernachweis ist die antiinfektiöse Therapie entsprechend anzupassen. Wurden keine Pneumokokken gefunden, soll Dexamethason abgesetzt werden. Die weitere Behandlung einer bakteriellen Meningitis oder Enzephalitis soll immer auf einer Intensivstation mit Expertise in der Behandlung schwerer neurologischer Erkrankungen erfolgen [16, 17].

Besonderheiten bei Meningokokken-Infektion

Patient:innen mit einer Infektion durch Meningokokken sind ansteckend und müssen für die ersten 24 Stunden der Behandlung isoliert werden. Da der Erreger in der initialen Phase nicht bekannt ist, empfiehlt es sich aus praktischen Überlegungen, Patient:innen mit Verdacht auf eine bakterielle Meningitis im Rettungsdienst und in der Notaufnahme zumindest bis zum ersten Arztkontakt zu isolieren. Nach eingehender Anamnese und Untersuchung muss entschieden werden, ob eine Indikation für eine Isolierung vorliegt. Dies ist immer dann der Fall, wenn ein Verdacht auf eine Meningokokkenerkrankung besteht (wie bei petechialen Einblutungen oder fehlendem klarem Infektionsfokus im HNO-Bereich). Eine Isolierung (Tragen von Schutzkittel, Mund-Nasen-Schutz und Handschuhen, Händedesinfektion, alle weiteren Maßnahmen der Standardhygiene) muss man bis 24 Stunden nach Beginn der antibiotischen Therapie durchführen, im Anschluss ist von keinem Risiko einer Ansteckung mehr auszugehen. Patient:innen mit viraler Meningitis oder einer nicht durch Meningokokken hervorgerufenen bakteriellen Meningitis (z. B. Pneumokokken-Meningitis oder Haemophilus-influenzaeTyp-B-Meningitis) müssen nicht isoliert werden.

Enge Kontaktpersonen von Patient:innen mit Meningokokken-Meningitis und/oder -sepsis wie Haushaltsmitglieder oder Personen, die in Kontakt mit haushaltsähnlichem Charakter stehen, sollen schnellstmöglich eine Chemoprophylaxe mit Rifampicin, Ciprofloxacin oder Ceftriaxon erhalten [18].
Falls die Indexpatient:in an einer impfpräventablen Serogruppe erkrankt sein sollte, empfiehlt das Robert Koch-Institut (RKI) für enge Kontaktpersonen zusätzlich eine postexpositionelle Meningokokken-Impfung mit einem Impfstoff, der die entsprechende Serogruppe enthält [19]. So lassen sich späte Infektionen (Monate) im engen Umfeld der Indexpatient:in vermeiden. Bei Krankheitsverdacht, Erkrankung sowie Tod durch Neisseria meningitidis besteht in Deutschland nach Infektionsschutzgesetz eine Meldepflicht innerhalb von 24 Stunden an das Gesundheitsamt.

Welche Impfung ist möglich?

Für Haemophilus influenzae, Pneumokokken und Meningokokken sind wirksame Impfungen gemäß den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut (STIKO) verfügbar. Besonders für den allgemeinärztlichen Bereich ergibt sich daraus eine wichtige Chance zur Prävention bakterieller Meningitiden.

Interessenkonflikte: Die Autor:innen haben keine deklariert.

Erschienen in: doctors|today, 2020; 1 (1) Seite 56-59