Im deutschsprachigen Raum wird in der Bevölkerung gewöhnlich der Begriff „Erkältung“ verwendet. Im Rahmen einer derartigen infektiösen Erkrankung der oberen Atemwege sind hierzulande schätzungsweise 18,1 % der Bevölkerung jährlich von einer akuten Atemwegsinfektion wie Rhinitis, Pharyngitis, Sinusitis oder Bronchitis betroffen. Wie kein anderer Krankheitskomplex werden Atemwegserkrankungen, die häufig als "grippale Infekte" bezeichnet werden, mit Phytotherapeutika behandelt.
Klinisch ist das Erscheinungsbild einer viralen Erkrankung der oberen Atemwege meist als Rhinitis oder Sinusitis, manchmal mit begleitendem Husten, charakterisiert [1]. Im engeren Sinne versteht man unter einer Rhinitis die entzündliche Veränderung der Nasenschleimhaut und unter einer Sinusitis gleichartige Veränderungen der Mucosa der Nasennebenhöhlen. Nahezu ausnahmslos sind Nasen- und Nebenhöhlenschleimhäute gemeinsam betroffen, weshalb im Folgenden durchgängig von Rhinosinusitis gesprochen wird [1–5]. Der Begriff Rhinosinusitis wird zudem auch synonym mit anderen Begriffen für dieses Krankheitsbild verwendet, wie z. B. „Erkältung“, „banaler“ Schnupfen, Virusschnupfen, common cold, grippaler Infekt, akute Rhinosinusitis [1, 6].
Eine Rhinosinusitis kann in unterschiedlichen Formen auftreten, eine verbindliche Klassifikation existiert nicht [3]. Die aktuelle europäische Leitlinie unterscheidet lediglich akute und chronische Rhinosinusitis (Tabelle 1). Dabei ist die akute Rhinosinusitis als Entzündung der Nasennebenhöhlen von maximal zwölf Wochen Dauer mit vollständigem Rückgang der Symptome definiert [1].
Akute Rhinosinusitis
Die akute Rhinosinusitis wird in der Regel nach ihrem klinischen Erscheinungsbild definiert und beurteilt [3]. Typische lokale Symptome sind nasale Obstruktion, Engegefühl oder Druckgefühl in Nase und Nasennebenhöhlen, gesteigerte anteronasale oder retronasale Sekretion (postnasal drip), Gesichtsschmerz oder -druck, Kopfschmerzen und Verminderung oder Verlust des Riechsinnes [1, 7]. Zudem können sich systemische Symptome wie Husten, Abgeschlagenheit, allgemeines Krankheitsgefühl und eventuell Fieber zeigen [4]. Individuelle Variationen der Symptommuster sind nicht selten [3].
Die häufigste Ursache einer akuten Rhinosinusitis stellt die virale Infektion dar. Nur in etwa 2 – 5 % der Fälle und meist mit einer zeitlichen Verzögerung kommt es zur Entwicklung einer akuten bakteriellen Rhinosinusitis [1, 3, 4]. Die klinische Differenzialdiagnose ist oft spekulativ, sie basiert in der Praxis auf der Krankheitsdauer sowie der Krankheitsintensität [3] (Tabelle 2).
In den ersten drei bis vier Tagen kann klinisch nur selten zwischen einer akuten viralen Rhinosinusitis und der Frühphase einer akuten bakteriellen Rhinosinusitis unterschieden werden. Nur bei Patienten mit ungewöhnlich schwerer Erkrankung oder bei Komplikationen außerhalb der Nasennebenhöhlen (orbitale, endokranielle Komplikationen, Beteiligung der umgebenden Weichteilgewebe und Knochen) könnte unmittelbar von einer bakteriellen Erkrankung ausgegangen werden. Kommt es nach initialer Erholung erneut zu einer Verschlechterung, dann spricht dieser biphasische Verlauf ebenfalls für eine akute bakterielle Rhinosinusitis [3].
Die akute virale Rhinosinusitis wird durch unterschiedliche Virusarten ausgelöst, ist in der Regel eine selbstlimitierende Erkrankung und bessert sich meist innerhalb von sieben bis zehn Tagen [3, 5]. Neuere Studien belegen, dass die Antibiotika-Therapie bei einer nicht mikrobiologisch abgeklärten akuten Rhinosinusitis eine deutlich eingeschränkte Wirksamkeit zeigt [8].
Unspezifische Therapiemaßnahmen
Da für die akute, viral bedingte Rhinosinusitis ohne sekundäre bakterielle Infektion keine kausale Behandlung zur Verfügung steht [9], empfiehlt die europäische Leitlinie (EP3OS) während der ersten fünf Tage eine rein symptomatische Therapie [1] mit dem Ziel der Dekongestion und der Schmerzlinderung, gegebenenfalls auch der Hustenlinderung und Fiebersenkung [1].
Die Behandlung einer viralen Erkrankung der oberen Atemwege wird daher in der Regel ohne vorherigen Virusnachweis als symptomorientierte Therapie erfolgen. Nachfolgend dargestellte Therapieprinzipien stehen hierfür zur Verfügung.
Sekretolytika
Das Sekret, das den Respirationstrakt auskleidet, wird von den oberflächlichen Epithelzellen (überwiegend von den Becherzellen) und den submukösen Drüsen sezerniert. Das der Schleimhaut aufliegende Sekret bildet zwei Phasen, die untere Solphase und die obere Gelphase. In der flüssigeren Solphase bewegen sich die Zilien und fördern die obere viskösere Gelschicht, an der Schmutz-
partikel und mögliche Krankheitserreger anhaften können, in Richtung Nasenrachen, um es letztlich zu verschlucken und damit unschädlich zu machen. Ein funktionsfähiges mukoziliäres Transportsystem ist notwendig zum Erhalt der physiologischen Funktionen der oberen Atemwege und stellt einen bedeutsamen unspezifischen Abwehrmechanismus dar [3].
Phytotherapie hat hohen Stellenwert
Die Phytotherapie ist ein integrierter Bestandteil der klassischen Pharmakotherapie. Der Wirknachweis von Phytopharmaka kann auf dieselbe Art und Weise erfolgen wie für synthetische Verbindungen. Viele Präparate, die heute insbesondere als Atemwegstherapeutika verwendet werden, basieren auf pflanzlichen Wirkstoffen und wurden zunächst als Phytopharmaka angewendet, bevor die synthetische Herstellung gelang. In der Therapie der Sinusitis haben Phytopharmaka einen festen Stellenwert.
An Therapieprinzipien stehen unterschiedliche Aspekte im Vordergrund. Abhängig vom Krankheitsbild sollten diese Substanzen wirken:
- antibiotisch/bakteriostatisch – schleimhautabschwellend,
- antiphlogistisch/antiinflammatorisch – analgetisch,
- sekretolytisch/sekretomotorisch – ggf. immunmodulierend – ggf. antitussiv – ggf. expektorierend.
In der Behandlung von Atemwegsinfektionen sind folgende Phytopharmaka seit langer Zeit etabliert:
Ätherische Öle (Cineol, Thymol, Menthol, Pinen u. a.) wirken sekretolytisch, z. T. auch bakteriostatisch, und werden als Inhalativa bei Atemwegsinfekten häufig eingesetzt.
Saponine (Hederae folium, Primulae radix, Saponariae rubra radix, Polygalae radix u. a.) stehen als Expektoranzien zur Verfügung. Bromelain wirkt antiphlogistisch, antiinflammatorisch und schleimhautabschwellend.
Mucilaginosa (z. B. Althaeae radix, Lichen islandicus, Plantago lanc. herba u. a.) wirken als Schleimbildner antitussiv bei unproduktivem Husten.
Immunstimulanzien (Echinacea purpura herba, E. pallida radix, Kombinationspräparate) werden insbesondere bei chronisch rezidivierenden Infektionen empfohlen.
In der Indikation akute Rhinosinusitis ist der Trockenextrakt einer Kombination aus fünf Pflanzen (Enzianwurzel, Schlüsselblumenblüten, Ampferkraut, Holunderblüten und Eisenkraut) mit klinischen Studien gut dokumentiert [3, 10]. Ein höher dosierter Extrakt (BNO 1016) dieses Präparates, hergestellt aus der vierfachen Menge an Ausgangsdroge mit 3,3-fach höherer Konzentration an Bioflavonoiden, wurde in mehreren kontrollierten Studien mit der Indikation akute Rhinosinusitis eingesetzt. Zunächst konnten in in-vitro-Studien sekretolytische [11, 12], antiinflammatorische [13] und auch antivirale Effekte im Sinne einer Replikationshemmung typischer Atemwegsviren (u. a. humane Rhinoviren, Respiratory-Syncytial-Viren, Adenoviren, Influenza-Viren) nachgewiesen werden [14]. Eine multizentrische, doppelblinde und plazebokontrollierte (DBPC) Studie an 380 Patienten mit der Indikation akute virale Rhinosinusitis zeigte über einen Therapiezeitraum von 14 Tagen eine Wirksamkeit auf den Symptomscore bereits am dritten Behandlungstag [15]. Im Mittel trat eine signifikante Symptomverbesserung 3,8 Tage früher auf als in der Plazebogruppe [15].
In einer anderen doppelblinden, plazebokontrollierten und randomisierten Multicenterstudie konnte die Wirkung von Myrtol standardisiert (4 x1 Kapsel à 300 mg/Tag über 6 ± 2 Tage) in der Therapie der akuten Sinusitis nachgewiesen werden. Die Patienten (n = 331) erhielten eine effektive Abschwellung der Nasenschleimhaut mit 4 x 2 Sprühstößen Xylometazolin in beiden Untersuchungsgruppen.
Myrtol standardisiert zeigte hierüber hinausgehend eine signifikante Überlegenheit gegenüber Plazebo [16, 17]. Zudem konnte experimentell eine Steigerung der mukoziliären Clearance in dieser Indikation nachgewiesen werden [18].
Für Cineol (aus Eucalyptus globulus) wurde ebenfalls in einer DBPC-Studie bei akuter, nicht purulenter Sinusitis eine signifikante Symptomverbesserung nachgewiesen [19].
Ähnliche Resultate ergaben sich auch in einer DBPC-Studie für das Ananas-Enzym Bromelain [20, 21]. Die Natural Standard Research Collaboration (http://www.naturalstandard.com/) kommt in einem aktuellen evidenzbasierten Review über Bromelain zur Schlussfolgerung, dass eine additive Anwendung (z. B. zu Antibiotika) aufgrund der abschwellenden Eigenschaften eine symp-
tomatische Verbesserung erzielen kann, die Datenlage jedoch heterogen erscheint. Daher besteht in der aktuellen deutschen Leitlinie eine vorsichtige Empfehlung zur Anwendung des oben genannten Enzympräparats [3].
Bezüglich des Einsatzes von Echinacea wurde in einer Cochrane-Metaanalyse mit insgesamt 16 plazebokontrollierten Studien zur Therapie des banalen Schnupfens festgestellt, dass einige Präparate besser als Plazebo wirkten, aber der Effekt für eine Empfehlung nicht ausreiche [22].
Medikamentöse Therapie des Hustens
Die Wirkung einer Medikation beim Husten kann [23]
- protussiv (husten- bzw. expektorationsfördernd) oder
- antitussiv (hustendämpfend) sein.
Die Elimination von Sekret entlastet die Hustenrezeptoren und lindert hierdurch den Hustenreiz.
Welches der Prinzipien zur Anwendung kommen sollte, hängt von der Grunderkrankung ab:
- Die überwiegende Mehrzahl der Patienten, die wegen Husten den Arzt konsultieren, leidet an einem unproduktiven "Reizhusten" (bei Asthma oder Lungenparenchymerkrankungen) bzw. an Husten mit geringen Sekretmengen (bei akuten Atemwegsinfektionen) [23]. Es besteht kein Grund, auf die Vorteile einer effektiven hustenstillenden Therapie bei diesen Patienten zu verzichten.
- In Hinblick auf die bislang umstrittene Kombination von antitussiver und sekretolytischer Therapie fand ein Paradigmenwechsel statt: Die Wirkung kann eventuell durch die Kombination beider Prinzipien (tagsüber Sekretolyse, nachts Hustendämpfung) verstärkt werden [23].
Pflanzliche Expektoranzien erleichtern die bronchiale Reinigung
Durch Erhöhung des Sekretvolumens (Sekretolytika) und Herabsetzung der Viskosität (Mukolytika) sollen die bronchiale Reinigung erleichtert, visköser Schleim und mit dem Schleim auch inhalierte Fremdpartikel entfernt werden. Die Reizung der Hustenrezeptoren wird hierdurch gemindert, der Husten wird durch „Abhusten“ erleichtert [23]. Dieses Prinzip kann dann wirken, wenn der Hustenreiz durch eine Sekretretention durch Schleim mit pathologischen Fließeigenschaften ausgelöst wird. Zu beachten ist, dass durch Sekretolytika die für den Transport erforderliche optimale Viskosität des Schleimes auch unterschritten werden kann (siehe Übersicht).
Viele Patienten geben eine günstige subjektive Wirksamkeit bei Selbstmedikation auch bei der akuten Bronchitis an. Es gibt aber derzeit wenig methodisch einwandfreie Studien zur Bewertung der Wirksamkeit verschiedener, meist frei verkäuflicher Sekretolytika speziell in Hinblick auf die Linderung des akuten Hustens. Allerdings wurde die Wirksamkeit einer kombinierten Phytotherapie (Thymian und Efeu bzw. Thymian und Primel) eines bestimmetn Präparates auf den akuten Husten in zwei randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen [23] und die Therapie mit dieser Extraktkombination als einzige Medikation beim akuten Husten in den aktuellen S3-Leitlinien der DGP empfohlen. Ergebnisse aufwendiger Studien mit Phytopharmaka gelten nicht für die untersuchte(n) Pflanze(n), sondern nur grundsätzlich für das getestete Präparat, da die Methoden der Extraktion, Standardisierung und Herstellung einen entscheidenden Einfluss auf die Wirksamkeit haben [23].
Medikamente zur Reduktion der Reizung der Hustenrezeptoren
Demulzenzien wirken durch „Einhüllung“ der im Rachen befindlichen Hustenrezeptoren [23].
Antitussive Sirups, Hustensäfte, Gurgellösungen, Lutschtabletten, Honig, Hustenbonbons enthalten als gemeinsamen Bestandteil Zuckersirup. Die Wirkungsdauer beschränkt sich auf die Verweildauer des Zuckers am Rezeptor, meist auf 20 – 30 Minuten [23].
Häufige weitere wirksame Bestandteile sind Lokalanästhetika und zentral wirkende (pflanzliche) Antitussiva sowie Expektoranzien. Spitzwegerich, Isländisch Moos, Eibischblätter u. a. werden diesbezüglich verwendet [23].
Phytopharmaka sind erste Wahl
Die akute Rhinosinusitis und Bronchitis zählen mit weitem Abstand zu den zahlenmäßig häufigsten Manifestationen viraler Infektionen. Der subjektive Krankheitswert und die ökonomische Bedeutung dieser Infektionen sind erheblich.
Gerade im Anfangsstadium gehören Phytopharmaka zur Therapie der ersten Wahl dieser entzündlichen Atemwegserkrankungen.
Interessenkonflikte: Berater- und Gutachtertätigkeit: ALK-Abello, Allergopharma, Boehringer Ingelheim, Lofarma, MEDA Pharma, Novartis.Vortrags- und Schulungstätigkeiten sowie Drittmittel: Artu-Biologicals, Bencard, Bionorica, Biomay, Cytos, HAL, Hartington, GSK, Leti, Roxall.
Prof. Dr. med. Ludger Klimek
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (14) Seite 52-57