Für die Behandlung der Herzinsuffizienz ist heute eine ganze Reihe von Therapien verfügbar. Bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) werden primär Medikamente wie ACE-Hemmer/AT1-Antagonisten, Betablocker und Mineralokortikoid-Antagonisten eingesetzt. Gute Evidenz gibt es inzwischen auch für die Therapieeskalation mittels Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor. Bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) sind vor allem die Symptomlinderung und die Behandlung der Komorbiditäten vorgesehen. Für die Therapie der terminalen Herzinsuffizienz rücken – wegen des Spendermangels – zunehmend mechanische Unterstützungssysteme in den Fokus.
Die steigende Inzidenz der Herzinsuffizienz [2] mit ihren Komorbiditäten ist eine große Herausforderung. Sie verläuft chronisch-progredient und jede Dekompensation bedeutet eine weitere Verschlechterung der Erkrankung [3]. Die derzeitige Einteilung der Herzinsuffizienz nach den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) erfolgt in drei Gruppen (vgl. Tabelle) [4].
Biomarker bei Herzinsuffizienz
Natriuretische Peptide sind die wichtigsten Biomarker bei Herzinsuffizienz. Das physiologisch aktive Brain Natriuretic Peptide (BNP) bzw. das inaktive Spaltprodukt N-terminal pro-B-Type Natriuretic Peptide (NT-proBNP) dienen der Diagnose und als Verlaufsparameter für den Therapieerfolg. Studien zeigen, dass allein die Kenntnis des NT-proBNP die ambulanten Kosten [5] und sogar die mit der Herzinsuffizienz assoziierte Mortalität reduzieren konnte [6, 7].
Medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz
Die Stufentherapie der symptomatischen, systolischen Herzinsuffizienz (HFrEF) sieht zunächst eine Therapie mit ACE-Hemmer/AT1-Antagonist und Betablocker vor [4]. Die Medikation sollte unter regelmäßiger Kon-trolle von Blutdruck, Herzfrequenz, Elektrolyten und renalen Retentionswerten ausdosiert werden [8]. Bei persistierender Symptomatik im Verlauf von drei Monaten und linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) ≤ 35 % empfiehlt sich die Hinzunahme eines Mineralokortikoid-Antagonisten (Cave: Kaliumkon-
trolle vor allem bei eingeschränkter Nierenfunktion). Ohne klinische und echokardiographische Besserung und bei weiterhin erhöhten natriuretischen Peptiden (BNP ≥ 150 pg/ml oder NT-pro-BNP ≥ 600 pg/ml) kann man an eine Umstellung vom ACE-Hemmer/AT1-Antagonisten auf den Aldosteron-Neprilysin-Rezeptor-Antagonisten Sacubitril/Valsartan (Entresto®) denken [4]. In der PARADIGM-Studie konnte Entresto® im Vergleich zu Enalapril das Überleben und die Rehospitalisation von HFrEF-Patienten signifikant verbessern [1]. Bei Sinusrhythmus und QRS-Dauer von > 130 ms sollte die Aufrüstung auf ein CRT-ICD-System evaluiert werden. Der symptomatische Einsatz von Diuretika ist in jeder Behandlungsstufe empfohlen [4].
Die medikamentöse Therapie der systolischen Herzinsuffizienz (HFrEF) ist gut etabliert und eine Verbesserung der Prognose unter der Medikation in vielen Studien belegt. Ein Effekt gängiger Medikamente auf Symptomatik oder Prognose der diastolischen Herzinsuffizienz (HFpEF) ließ sich bislang aber nicht zeigen. Die Leitlinien empfehlen aktuell primär die Behandlung der Grunderkrankung und die symptomatische Therapie mit Diuretika [4]. Eine Ausnahme ist Spironolacton, das in der TOPCAT-Studie bei HFpEF-Patienten zumindest eine reduzierte Hospitalisation aufgrund von Herzinsuffizienz gezeigt hat. Doch auch Spironolacton beeinflusst bei HFpEF die Mortalität nicht [9].
Komorbiditäten der Herzinsuffizienz
Mit der Herzinsuffizienz gehen häufig Erkrankungen wie arterielle Hypertonie, Typ-2-Diabetes, Über- oder Untergewicht, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Eisenmangel, Niereninsuffizienz oder Depression einher (vgl. Abbildung) [10]. Da gerade die arterielle Hypertonie und das Metabolische Syndrom in direktem Zusammenhang mit der HFpEF stehen, müssen diese Erkrankungen konsequent therapiert werden. Der optimale Zielblutdruck ist Gegenstand kontroverser Diskussionen, wobei eine Senkung des systolischen Blutdrucks auf < 120 mmHg bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko (ohne Diabetes) weniger kardiovaskuläre Ereignisse und eine geringere Gesamtsterblichkeit zeigte als bei Patienten mit systolischen Werten < 140 mmHg [11]. Ist eine medikamentöse Therapie des Typ-2-Diabetes nötig, sollte man primär Metformin einsetzen. Glitazone darf man wegen ihrer nachgewiesenen Verschlechterung der Herzinsuffizienz und gehäufter Krankenhausaufenthalte nicht verschreiben [4]. Ein sehr vielversprechendes Medikament, wenn auch noch nicht in der Herzinsuffizienz-Leitlinie verankert, ist Empagliflozin. In der EMPA-REG Outcome-Studie zeigte es bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und erhöhtem kardiovaskulären Risiko eine deutliche Reduktion der kardiovaskulären und der Gesamtmortalität [12]. Auch wenn noch große Outcome-Studien fehlen, wird die intravenöse Eisengabe bei symptomatischen HFrEF-Patienten mit Eisenmangel (Ferritin < 100 µg/l oder Ferritin 100 – 299 µg/l und Transferrinsättigung < 20 %) empfohlen (IIa-Empfehlung) [4].
Terminale Herzinsuffizienz
Wegen der rückläufigen Spenderzahlen in Deutschland (2016: 587 Herztransplantierte Patienten versus 1.097 Patienten auf der Warteliste) und der zunehmenden Inzidenz der Herzinsuffizienz sind alternative und definitive Therapien nötig. Durch den großen Fortschritt bei den mittlerweile komplett implantierbaren Herzunterstützungssystemen (VAD) sind diese nicht nur zur Überbrückung bis zur Herztransplantation, sondern vor allem zur definitiven Therapie (sogenannte Destination Therapy) gedacht. Hier muss die lebenslang notwendige therapeutische Antikoagulation mit Marcumar® bedacht werden (INR zwingend 2,5 – 3,5; NOAKs sind nicht zugelassen!).
Auch muss der Arzt dem Patienten mögliche Komplikationen [13] wie Blutungen oder Thromboembolien (vor allem zerebrale Embolien), Rechtsherzversagen, mechanisch induzierte Arrhythmien und Infektionen präoperativ klar kommunizieren. Eine zunehmende Miniaturisierung der VAD-Devices und besonders eine kabellose Verbindung zur akkubetriebenen Stromversorgung sind aktuell noch Gegenstand präklinischer Forschung. Grundsätzlich sollten alle Patienten mit relevanter oder progredienter Herzinsuffizienz frühzeitig einem spezialisierten Zentrum vorgestellt werden, um Therapieoptionen wie Herztransplantation oder die Implantation eines VAD zu diskutieren.
Interessenkonflikte: Die Autorin hat keine deklariert
Erschienen in: Der Allgemeinarzt, 2018; 40 (19) Seite 44-46